13低钠血症的诊治(许荣)

低钠血症的诊治赣南医学院第一附属医院许荣病

历1.患者男性56岁，因口干多饮多尿消瘦1月，查血糖32.1mmol/l，血Na128mmol/l。血浆渗透压294mOsm/l。患者一般情况可，食欲正常，无腹泻。2.患者男性69岁，因乏力嗜睡头昏2天。查血压134/85mmHg，血钠121mmol/l，血钾3.6mmol/l，尿量正常，尿钠34mmol/l，血浆渗透压275mOsm/l，皮质醇8AM正常。胸部CT示：右上肺癌可能性大。低钠原因分别是什么？指血清钠低于135mmol/L时出现的一系列临床症状。它是临床最常见的电解质紊乱之一。低钠血症流行病学：在住院患者中15%~22%可出现低钠血症，1%~7%患者血钠曾低于130mmol/L。在急诊患者中，也有3%患者存在低钠血症低钠血症缺钠性低钠血症稀释性低钠血症转移性低钠血症分类特发性低钠血症Descriptionofthecontents转移性低钠血症少见。机体缺钠时，钠从细胞外移入细胞内。总体钠正常，细胞内液钠增多，血清钠减少低钠血症特发性低钠血症多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体衰及其他慢性疾病晚期，亦称消耗性低钠血症。可能是细胞内蛋白质分解消耗，细胞内渗透压降低，水由细胞内移向细胞外所致缺钠性低钠血症低渗性失水。体内的总钠量和细胞内钠减少，血清钠浓度降低稀释性低钠血症即水过多，血钠被稀释。总钠量可正常或增加，细胞内液和血清钠浓度降低假性低钠：高脂血症、高蛋白血症、甘露醇及高血糖假性低钠血症严重程度取决于血[Na]和血钠下降的速率血[Na]在130mmol/L以上时，极少引起症状血[Na]在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。

此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。严重时出现抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。低钠血症临床表现低钠血症的诊断步骤低钠血症血渗透压正常或增高降低假性低钠血症，血糖过高细胞外液容量低不低尿Na有效循环血容量<10mmol/L>20mmol/L非肾性或应用过利尿剂尿K高低醛固酮过少近端肾小管或髓襻Na吸收障碍、利尿剂、呕吐低不低SIADH渗透压重调心衰肾病综合征、甲减、addison病SIADH和CSWS的鉴别低钠血症的治疗目标需消除低钠引起临床症状并应注意血钠升高速度治疗原则观察到若同时存在神经系统、运动系统和消化系统症状的患者平均血钠浓度为116.6±7.0mmol/L有任一种临床表现的患者其平均血钠浓度在119.0±9.1mmol/L，无临床表现的低钠血症患者，其平均血钠浓度为129.0±3.3mmol/L。具体目标将血钠纠正至130mmol/L左右即可血钠升高速度：可按照2007年指南要求，24h血钠升高不要超过10~12mmol/L

血钠纠正过快与渗透性脱髓鞘病变渗透性脱髓鞘病变常在过快纠正血钠1d至数日出现，表现为：功能障碍、癫痫、意识障碍甚至死亡临床表现这是因为血钠纠正过快后，细胞内渗透浓度不能迅速纠正所致成因在营养不良、酒精中毒、肝病时更易发生，最为人所知的是发生在脑桥中央，同时也可影响其他白质区，可导致基底节区、胼胝体、大脑白质脱髓鞘，其预后不一，约2/3的患者可遗留神经后遗症、1/3患者可完全康复特点

糖皮质激素治疗与血钠纠正原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症患者可行GC治疗。若在紧急状态下，不能区分肾上腺皮质功能减退症或S