下肢骨折课件

下肢骨折

治疗师：万佳佳

1311330245讲解：刘艳

1311330206患者：徐雪平

1311330208ppt:朱广印

1311330211CONTENTS目

录

01病

02康

03康

04康

复

治

疗

05出

例

分

析

复

评

定

复

目

的

院

指

导

病例

?患者李某，女，21岁，未婚，2012-02-10因车祸致全身多处外伤，急诊入当地医院，查X线片示：骨盆骨折，右胫骨平台骨折，急诊行腹部手术（具体不详），三周后予骨盆骨折切开复位内固定术+胫骨平台切开复位内固定术，后于2012-05-23于南京某医院行关节镜下右侧后交叉韧带重建术，手术顺利，术后予抗感染，对症支持治疗。

?查体：患者骨盆及右膝关节周围手术疤痕，愈合好无外渗；右下肢感觉无异常，右髋关节周围压痛明显，主动屈伸旋转不能，被动屈曲60°，被动后伸10°；右膝关节主动屈曲30°，被动屈曲45°，伸展0°；

髌骨上10cm处周径左33cm，右35cm；小腿最粗处周径左26cm，右28.5cm；

ICF模式图

康复评定

肢体长度及周径测量

关节活动度(ROM)评定

下肢功能评定

平衡功能评定

骨折愈合情况

肌力的评定

步态分析

疼痛评定

日常生活活动能力评定

肢体长度及周径测量

肢体长度评定

下肢长度:髂前上棘通过髌骨中点至内踝最高点的距离

大腿长度：髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离

小腿长度：膝关节内侧间隙到内踝距离

肢体周径的测量

进行肢体测量时必须选择两侧肢体想对应部位进行测量

大腿周径：取髌骨上方10cm处（现左33cm,右35cm）

小腿周径：取髌骨下方10cm处(现左26cm,右28.5cm)

肌力的评定

手法肌力测试（MMT）

肌力分级标准

0级：无可测知的肌收缩

1级：无关节活动但可扪及肌肉收缩

2级：可在消除重力姿位做小幅度运动

3级：可作抗重力运动

4级：可做抗中等阻力运动

5级:能抗正常阻力运动

应用仪器评定肌力（适用于肌力达到3级以上）

8髋关节主要肌肉肌力评定

髋关节主要肌肉肌力评定

膝关节主要肌肉肌力评定

ROM的评定

???????1.髋关节活动度

（1）髋关节屈曲（0°～120°）现被动屈曲60°

体位：仰卧位（髋关节、膝关节伸展）。

量角器摆放：轴心位于股骨大转子侧面，固定臂指向骨盆侧面，移动臂与股骨长轴平行。在测量过程中膝关节屈曲。

（2）髋关节伸展（0°～15°-30°）现被动后伸10°

体位：俯卧位（髋膝中立位）/侧卧位/仰卧位。

量角器摆放：轴心位于股骨大转子侧面，固定臂指向骨盆侧面，移动臂与股骨长轴平行。在测量过程中膝关节屈曲。

???（3）髋关节外展（0°～45°）

体位：仰卧位。

量角器摆放：轴心位于髂前上棘，固定臂位于两髂前上棘的连线上，移动臂与股骨长轴平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90°，故测量后需再减去90°以获得正确的ROM。

（4）髋关节内收（0°～35°）

???体位：仰卧位（髋、膝关节伸展于0°中立位）。

量角器摆放：与髋外展的放置方法相同。注意：待测下肢应外展、屈膝置于检查台边；测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90°，故测量后需再减去90°以获得正确的ROM。

?5）髋关节内旋（0°～35°）

??体位：坐位或仰卧位（髋、膝屈曲于90°）。

量角器摆放：轴心置于胫骨平台的中点，固定臂和移动臂与胫骨长轴平行。当髋关节内旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面垂直，移动臂则跟随胫骨移动。

（6）髋关节外旋（0°～45°）

体位：坐位或仰卧位（髋、膝屈曲于90°）。

量角器摆放：与髋内旋的放置方法相同。注意：待测量下肢应屈膝使下肢靠在台下或屈髋屈膝使脚置于台上休息，同时，躯干保持于直立位。另外，测量角度应减去90°。

??????2.膝关节活动度

膝关节伸展-屈曲（0°～135°）现主动屈曲30°，被动屈曲45°，

伸展0°

???体位：俯卧（髋、膝关节伸展）。

量角器摆放：轴心位于膝关节的腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行。

3.踝关节活动度

???（1）踝关节背屈(0°～20°)体位：仰卧位或坐位（坐位时膝关节屈曲90°），踝关节处于中立位。

量角器摆放：轴心位于踝中点下约2.5cm，固定臂与腓骨长轴平行，移动臂与第5跖骨平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90°，故测量后需再减去90°以获得正确的ROM。

（2）踝关节跖屈（0°～45°-50°）

体位：仰卧位或坐位（坐位时膝关节屈曲90°），踝关节处于中立位。

量角器摆放：与踝背屈的放置方法相同。

（3）踝关节内翻

（0°～35°）

体位：坐位或仰卧位（膝关节屈曲，踝关节于中立位）。

量角器摆放：轴心位于临近跟骨的外侧面，固定臂与胫骨长轴平行，移动臂与足跟的跖面平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90°，故测量后需再减去90°以获得正确ROM。

（4）踝关节外翻(0°～35°）

体位：坐位或仰卧位（膝关节屈曲，踝关节于中立位）。

量角器摆放：轴心位于跖趾关节内侧面的中点，固定臂与胫骨长轴平行，移动臂与足底的跖面平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90°，故测量后需再减去90°以获得正确ROM

步态分析

四期分析法：在步态分析中最常用，即两个双支撑相，一个单支撑相，一个摆动相。健全人平底行走时的理想状态是左右对称的，两个双支撑相大致相等约各占步行周期12%时间，单支撑相约占步行周期60%-62%（包括双支撑相）时间，摆动相约占步行周期38%-40%时间各时相的长短与步行速度直接相关。行走快时，双支撑相减少，跑时双支撑相消失，为“0”.当一侧下肢有疾患时，患侧支撑相所占时间相对减少，健侧支撑相所占的时间会相对增加

步态临床观察要点

步态内容

观察要点

步行周期

时相是否合理

左右是否对称

行进是否稳定和流畅

步行节律

节奏是否匀称

速率是否合理

疼痛

是否干扰步行

部位、性质与程度与步行

发作时间与步行障碍的

障碍的关系

关系

肩、臂

塌陷或抬高

前后退缩

肩活动度降低

躯干

前屈或侧屈

扭转

摆动过度或不足

骨盆

前、后倾斜

左、右抬高

旋转或扭转

膝关节

摆动相是否可屈曲

支撑相是否可伸直

关节是否稳定

踝关节

是否可背屈和蹠屈

是否下垂/内翻/外翻

关节是否稳定

足

是否为足着地跟

是否为足趾离地

是否稳定

足接触面

足是否全部着地

两足间距是否合理

是否稳定

下肢功能评定

?hoffer步行能力分级：通过分析了解患者是否可以步行以及确定是哪一种行走的形式

?1、不能行走者

?2、肺功能性步行者：训练时用KAFO、拐等，能在治疗室内行走，能耗大、速度慢、距离短、无功能价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松的意义

3、家庭性步行者：用AFO、手杖等可以在家中行走自如，但不能在室外长久进行

4、用AFO、手杖或者不用，可以在室外和所在社区行走，但时间不能太长，否则扔需要轮椅

??下肢功能评定

??Nelson步行功能评定：判断患者步行能力

1、静态负重能力：为安全起见，一般在平行杠内进行：?双足站

：先看在平行杆内能否正常站立，再看能否维持30秒，如需扶栏杆保持稳定，要在记录中注明

?健足站：记录单足站立的时间

?患足站:记录单足站立时间

2、动态重量转移：检查患者能否迅速的将体重从一侧肢体转移到另一侧肢体。检查者先在平行杠内示范迅速的走八步，让患者尽可能照着做用秒表测第一次提足到第八次提足的时间

?3、基本的步行效率：先让患者在平行杆内尽快地行走6m，记

录时间和步数，来回各一次，取平均值；然后让患者在杆外用或不用手杖走6cm，来回各一次，取平均值

疼痛评定

视觉模拟评分(VAS）-临床上最常用的评分方法

它采用一条10cm长的直尺，称为VAS尺，面向医生的一面标明0-10完整的数字刻度，面向患者的一面只在两端标明有0和10的字样，0端代表无痛，10端代表最剧烈的疼痛直尺上有可移动的游标。患者移动游标至自己认定的疼痛位置时，医生立即在尺的背面看到表示疼痛强度的具体数字。临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为

“可”，＞“8”分为“差”。

平衡功能评定

观察法

(1)在静止状态下受试者能否保持平衡。如睁闭眼坐、站立，双足靠拢站

（2）在运动状态下受试者能否保持平衡。如坐、站立位时移动身体

（3）侧方走，倒退走，环行走

一级平衡：即静态平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程

二级平衡：即自我动态平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态

三级平衡：即他动态平衡，指人体在外力作用下，当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程

ADL评定

改良Barthel指数量表

项目

大便

评分标准

得分

0=失禁或昏迷

5=偶尔失禁（每周>1次）

10=能控制

0=失禁或昏迷或需由他人导尿

5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次

10=能控制

0=需帮助

5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

0=依赖别人

5=需部分帮助

10=自理

0=依赖别人

5=需部分帮助（夹饭、盛放、切面包10=全面自理

小便

修饰

如厕

吃饭

转移（床到椅，椅到床）

0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐

10=需少量帮助(1人）或指导15=自理

活动(步行）

0=不能动

5=在轮椅上独立行动

10=需1人帮助步行

改良Barthel指数量表

项目

穿衣

评分标准

0=依赖

5=需一半帮助

10=自理

0=不能

6=需帮助（体力或语言指导）

10=自理

0=依赖

5=自理

得分

上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立

洗澡

总分

评定者

评分标准：最高分100分。>60分：良，生活基本自理，41-60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21-40分：重度残疾，日常生活明显依赖；<=20分：完全残疾，日常生活完全依赖

骨折愈合情况评定

包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合的或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查

康复目标

1、缓解疼痛

2、防止肌肉萎缩，增加肌肉力量

3、增加关节的稳定性，增大关节活动度

4恢复关节功能，改善日常生活活动能力，争取早日回归家庭和社会

康复治疗方案

消肿止痛

物理因子法：光疗

超短波疗法

传导热疗法

关节松动术

?????????髋关节松动手法

1.长轴牵引

2分离牵引

3前向后滑动

4后向前滑动

5屈曲摆动

6旋转摆动

7内收内旋摆动

8外展外旋摆动

?膝部关节松动

一.股胫关节操作要领

1.长轴牵引

2后向前滑动

3前向后滑动

4侧方滑动

5伸膝摆动

6旋转摆动

二.髌股关节操作要领

1分离牵引

2侧方滑动

3上下滑动

三.上胫腓关节操作要领

前向后滑动或后向前滑动

髋关节关节活动度训练

1、被动活动技术（适于肌力0-1级）

（1）髋关节屈曲：患者仰卧位，治疗师立于患侧，一手托住患侧小腿近膝关节处，另一只手用手托住患侧足跟处，双手将患侧大腿沿矢状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患者腹部。

（2）髋关节后伸:患者取俯卧位，治疗师立于患侧，一手抓握患侧踝关节上方，另一只手从下方抓住患侧膝关节前部，并用前臂托住患侧小腿和膝关节部位，用力向上方抬，被动伸展髋部

（3)髋关节内旋外旋：患者仰卧位，下肢伸展位，治疗师一手固定患者膝关节上方，另一手固定踝关节上方，完成下肢轴位的旋转，足尖向外侧为髋关节外旋，足尖向内侧为髋关节内旋。也可以令患者髋关节呈屈曲位，治疗师一手扶持患者小腿近端，另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外侧摆动小腿，完成髋关节的外旋、内旋

2

、主动助力活动技术（适于肌力三级以下）

髋关节屈曲训练：患者取仰卧位，先把滑轮套带套在踝关节上方，再将绳通过滑轮，绳索两端固定把手，滑轮位于正前上方，患者双手握住绳两端的把手向下拉，完成髋关节的屈曲运动。

3、主动活动技术（适于肌力三级以上）

练习时动作要平稳，并且每个关节必须进行全方位范围的关节活动

髋关节

肌力训练

一.增强屈髋肌群肌力

（1）肌力1~3级

徒手训练：患者健侧卧位，伸髋，屈膝90度。治疗师立于患侧，一手托住足跟及踝关节，一手托住大腿远端膝关节。方法：患者注意力集中，努力做全范围的屈髋。一级肌力时，治疗师给予助力帮助屈曲髋关节；2~3级肌力时，只帮助托起训练侧下肢，不予屈曲髋关节助力。

器械训练：患者卧位，利用悬吊、滑板、水中运动等进行助力训练

(2)肌力4~5级

徒手训练：患者仰卧位，下肢屈髋屈膝。治疗师立于患侧，双手将下肢扶起，屈髋90°，膝关节自然屈曲，一手托住足跟及踝关节，一手放在大腿远端，向足的方向施加阻力抗阻力方法：患者抗阻力全范围屈髋

器械训练：患者卧位、立位或坐位‘利用沙袋、哑铃、弹力带等进行抗阻训练

髋关节肌力训练

二.增强髋后伸肌群肌力

（1）肌力1~3级

徒手训练：患者健侧卧位，屈髋屈膝90°。治疗师站在患者身后，一托住足跟及踝关节，一手托住大腿远端及膝关节。方法：患者努力做全范围的伸髋。一级肌力时，治疗师给予助力帮助后伸髋关节；2~3级肌力时，只帮助托起训练侧下肢，不予伸髋关节助力。

器械训练：与髋关节屈曲肌群助力训练使用器械类似，改变体位即可

(2)肌力4~5级

徒手训练：患者俯卧位，下肢伸直。治疗师面向患者站立，一手及前臂放在臀部，固定骨盆，一手放在股骨远端并向下施加阻力。抗阻力方法：患者抗阻力全范围后伸髋关节。

器械训练：与髋关节屈曲肌群助力训练使用器械类似，改变体位即可

髋关节肌力训练

三、增强髋内、外旋肌群肌力

（1）肌力1-3级

徒手训练：患者仰卧位，膝关节伸直位，髋关节外旋/内旋位。治疗师立于患侧前方，外旋时，一手放在膝关节内侧，一手握住脚踝；内旋时，一手放在膝关节外侧，一手握住脚踝。方法：患者注意力集中，努力做全范围的内旋或外旋髋关节。1级肌力时，治疗师给予助力帮助内旋或外旋髋关节；2-3级肌力时只帮助托起训练侧下肢，不予内旋或外旋髋关节助力。

（2）肌力4-5级

徒手训练：患者仰卧位，训练侧屈髋，屈膝90°。治疗师立于患侧，增强髋内旋肌群肌力时，一手放在大腿远端内侧，一手握住外踝并向内侧施加阻力；当增强髋外旋肌群肌力时，一手放在大腿远端外侧，一手握住内踝处并向外侧施加阻力。抗阻力方法：患者抗阻力全范围内旋髋关节或外旋髋关节。

腹肌和腰背肌训练

?包括仰卧位抬头、仰卧起坐、仰卧位抬头和抬高上体等方法，加强腹肌和腰背肌以稳定骨盆。

膝关节关节活动训练

1.被动活动技术（适于0、一级肌力）：患者仰卧位，治疗师一手托住膝关节后方(腘窝），另一手托足跟进行膝关节的屈曲。然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节伸展。

2.主动助力活动技术（适于肌力3级以下)：患者取仰卧位，髋关节屈曲90°，先将滑轮套带套在踝关节上方，再将绳通过滑轮，绳索两端固定把手，滑轮位于正前上方，患者双手握住绳两端的把手向下拉，完成膝关节伸展运动

3.主动活动技术（适于肌力3级以上)：患者取坐位或卧位，主动进行膝关节伸展训练

膝关节肌力训练

一、增强屈膝肌群肌力

（1）肌力1-3级

徒手训练：患者健测卧位，双下肢伸直。治疗师立于患者前方，一手固定训练训练侧大腿远端，另一手托住训练侧小腿远端。方法：患者注意力集中，努力做全范围的屈膝动作。一级肌力时治疗师给予助力帮助屈膝；2-3级肌力时，只帮助托起训练侧小腿，不予屈膝关节助力。

器械训练：患者卧位，利用悬吊、弹簧、水中运动、滑轮和重锤等进行助力训练

（2）肌力4-5级

徒手训练：患者俯卧位，下肢伸直。治疗师位置：立于患者前方，一手放在臀部固定骨盆，一手放在小腿远端后方并向下施加阻力。抗阻力方法：患者抗阻力全范围屈膝。

器械训练：患者卧位或坐位，利用弹力带、弹簧、滑轮和重锤进行抗阻训练

膝关节肌力训练

二、增强伸肌肌群肌力

(1)肌力1-3级

徒手训练：患者健侧卧位，训练侧下肢伸髋屈膝90°。治疗师立于患者前方，一手托住固定大腿远端，另一手托住小腿远端。方法：患者注意力集中，努力做全范围的伸膝动作。一级肌力时，治疗师给予助力帮助伸膝；2-3级肌力时只帮助托起训练侧小腿，不予伸膝关节助力。

器械训练：与膝关节屈曲肌群助力训练使用器械类似，运动方向相反。

(2)肌力4-5级

徒手训练：患者坐位，双下肢垂于床沿，大腿下方放一毛巾卷。治疗师位置：立于患者前方，上方手放在膝关节上方，固定股骨