内科学蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血主要内容概念病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断辅助检查治疗预防及预后病例导入：32岁女性患者，入院当天上午在劳动中突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视物不清。头痛为炸裂样，以两侧为重，呕吐为喷射状，吐物为胃内食物，共呕吐2次。活动时头痛明显加重，在当地给于“甘露醇”、“速尿”等治疗，头痛无明显减轻急诊入院。发病后无抽搐及意识丧失。既往有间断性头痛病史10年，查体：T：36.5℃，P：60次/分，BP：130/90mmHg，嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射存在，右侧眼底可见玻璃体膜下片状出血。颈部抵抗3横指，四肢肌力、肌张力大致正常，左侧Babinskis征(+)，双侧Kernig征（+）。辅助检查：腰穿：脑脊液为均匀一致血性，留置后不凝固，脑脊液压力400mmH2O以上。头部CT：鞍上池、前纵裂池、环池及右侧外侧裂池可见高密度出血影。见图10－6。DSA：右侧大脑中动脉侧裂段（Ｍ3段）可见一大小约10.0×8.0mm2的囊状动脉瘤。概念指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中10％CT图示

SAH动脉瘤破裂致SAH病因及发病机制动脉瘤(50%-80%)最常见

先天发育+后天因素(BP等)

Willis环前部多,>10mm易破裂出血脑血管畸形,占第二位发育缺陷:Moyamoya病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；左VA瘤右ACA瘤临床表现

1.任何年龄，青壮年多2.突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷3.除脑膜刺激征外多无其他定位体征4.腰穿均匀血性CSF5.眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下出血（20%左右）6.60岁以上老年患者表现常不典型临床表现前驱(信号性)出血—前兆渗漏(warningleak)或动脉瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症状,及癫痫发作定位体征：颈内A海绵窦段—前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—可伴眼球运动障碍;MCA—运动及感觉障碍；ACA/前交通动脉—下肢瘫痪、精神症状；实验室检查

头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。

早期、首选，越早阳性率越高，7d后50％。(一)推测出血量和严重程度(二)推测出血源:一侧视交叉池出血→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤。(三)再出血SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血。临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行CT。(四)急性脑积水：各脑室普遍扩大,脑室周边低密度。(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛。实验室检查

腰穿脑脊液检查CT已显示者可不作。。腰穿可见均匀一致血性脑脊液。7～14dCSF黄变，镜下可见大量皱缩RBC，有助于判断出血时间。实验室检查

脑血管造影、TCD应行数字减影血管造影(DSA)寻找出血原因，指导治疗。DSA的结果的价值最大尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛诊断

起病形式、症状、体征、辅助检查突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊目前主要依据影像学来诊断

鉴别诊断脑出血；颅内感染等。治疗

一、手术和介入治疗早期进行病因治疗，如手术夹闭动脉瘤和畸形血管切除等，且术中将血块清除，可减少血管痉挛的发生及其严重程度。二、高容、高压、血液稀释疗法通常称为“3H”疗法，是目前常用治疗方法之一，此方法可增加心输出量，从而增加脑血流量，降低脑血管痉挛的发生率。治疗三、.药物治疗钙离子拮抗剂、抗