药店验收申请表样本优质资料

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示范文本二药店验收申请表样本优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）验收申请材料济南甲乙大药房2007年4月济南甲乙大药房验收申请材料目录序号材料名称页码1授权委托书12验收申请报告；23《济南市药品零售企业验收申请表》（附件11）；1-44《同意开办药品经营企业批件》;55拟办企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员经市局考核合格证明；66拟设营业场所、仓库的房屋产权及使用权证明;77拟设营业场所、仓库的房屋平面布置图；88拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的，需提交原单位或上级主管部门辞职证明。）99拟办企业质量管理目录1010拟办企业设施设备目录1111开办药品零售连锁企业加盟店的，提交加盟协议书；1212申请材料真实性保证声明。（13注：企业申办需提供材料二份

关于对济南甲乙大药房验收的申请济南市食品药品监督管理局：经贵局批准（批件号：），济南甲乙大药房已按《山东省药品零售企业许可验收实施标准》筹建完毕，自查符合要求，现提出现场验收申请。申请人签字：张三（或印章）2008附件11《药品经营许可证》验收申请表企业名称济南甲乙大药房提交日期2021年4月15日材料接受日期2021年4月15日接收单位市中分局济南市食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称济南甲乙大药房批件号××批件取得日期××年×月×日地域县以上；县以下□；批件内容是否变动是□否经济性质法定代表人张三企业负责人张三联系质量负责人王甲审方药师刘一审方药师××批件的经营范围1.处方药、非处方药：中药饮片□、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品□、生物制品（预防性除外）、限制类药品□2.甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□（预防性除外）其他从业人员姓名职称学历身份证号码原工作单位王一无大学3700000×××单位××部门××岗位王二无大专3700000×××单位××部门××岗位王三无大专3700000×××单位××部门××岗位营业面积（㎡）仓库面积（㎡）营业、仓储设施设备总面积常温室阴凉库冷库计算机、打印机、柜台货架、冰箱、空调、温湿度计、中药斗橱、碾槽、舂筒戥、电猫（或老鼠夹）灭火器、电铃1000000转报局意见经初步审查，企业质量负责人签订的劳动合同真实；药学技术人员签订的劳动合同或聘书真实；企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员已经市局考核合格；筹建内容与批件一致，其他资料也符合规定，同意其验收申请。经办人：局领导年月日现场验收情况表验收项目机构与人员设施与设备制度与管理不合格条款首次验收情况合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□整改情况整改到位□整改不合格□验收结论年月日验收人员签字组长：年月日相对人意见签字：年月日审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自:年月日至:年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式隶属单位经营范围核定级别许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日《同意开办药品经营企业批件》营业场所、仓库平面示意图营业场所平面布置图应体现出药品非药品、处方药与非处方药、内服药与外用药、易串味药品的区域。平面图应与房屋建筑实际尺寸比例一致。填写面积应与平面图、房屋产权证明文件、使用权证明文件等一致。房屋产权证、使用权证明（如不能提供相关证明，须提供街道或村委会加盖印章认可的房屋权属证明）拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的，需提交原单位或上级主管部门辞职证明。）（复印件）质量管理文件目录配备主要设施、设备情况附表一工程竣工验收申请表工程名称工程地址建设单位结构类型/层数勘察单位建设面积设计单位开工日期监理单位完工日期施工单位合同日期竣工条件具备情况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料施工安全评价书工程款支付情况工程质量保修书监督站责令整改问题的执行情况已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目经理：企业技术负责人：（施工单位盖章）法定代表人：年月日监理单位意见：总监理工程师签名：年月日广东省建设厅制附表二分部工程质量评定表工程名称：施工单位：序号分项工程名称项数其中优良项数备注1234567…………合计优良率%自评等级项目负责人：技术负责人：年月日评定等级总监理工程师：年月日广东省建设厅制附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）工程名称土建施工单位建筑设备施工单位项目序号资料文件名称份数检查情况施工自查监理审查建筑工程1图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4施工试验（含监督抽检）报告5隐蔽工程检查验收记录6预制构件、预拌混凝土质量证明书7地基验槽记录8桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件9幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构胶试验、相容性试验）10地基、基础、主体结构检测文件11分项、分部工程验收记录12单位工程质量验收记录13工程质量事故及事故调查处理文件14新材料、新工艺施工记录15竣工图采暧卫生燃气工程16图纸会审、变更设计及洽商记录1718管道、设备强度试验、严密性试验记录19隐蔽工程检查验收记录20系统清洗、灌水、通水试验记录21分项、分部工程验收记录22竣工图续附表三项目序号资料文件名称份数检查情况施工自查监理审查电气安装工程23图纸会审、变更设计洽商记录2425设备调试记录26绝缘及防雷接地电阻测试记录27隐蔽工程检查验收记录28分项、分部工程验收记录29竣工图通风与空调工程30图纸会审、变更设计洽商记录3132管道试验及设备调试检测记录33隐蔽工程检查验收记录34分项、分部工程验收记录35竣工图电梯工程36图纸会审、变更设计洽商记录37单台用册38分部用册3940电梯准用证41竣工图检查结果：施工单位（盖章）负责人：年月日审查结果：监理单位（盖章）总监理工程师：年月日广东省建设厅制附表四单位工程观感质量评定表工程名称：监理单位：序号项目名称标准分评定等级备注一级100%二级90%三级80%四级70%五级01建筑工程室外墙面102室外大角23外墙面横竖线34散水、台阶、明沟25滴水槽（线）16变形缝、水落管27层面坡向28层面防水层39层面细部310层面保护层111室内顶棚4(5)12室内墙面1013地面与楼面1014楼梯、踏步215厕浴、阳台泛水216抽气、垃圾道217细木、护栏2(4)18门安装419窗安装420玻璃221油漆4(6)22室内给排水管道坡度、接口、支架、管件323卫生器具、支架、阀门、配件324检查口、扫除口、地漏2续附表四序号项目名称标准分评定等级备注一级100%二级90%三级80%四级70%五级025室内采暧管道坡度、接口、支架、弯管326散热器及支架227伸缩器、膨胀水箱228室内煤气管道坡度、接口、支架229煤气管与其他管距离130煤气表、阀门131室内电气安装线路敷设232配电箱（盘、板）233照明器具234开关、插座235防雷、动力236通风风管、支架237风口、风阀、罩238风机139空调风管、支架240风口、风阀241空气处理室、机组142电梯运行、平层、开关门343层门、信号系统144机房1合计应得分，实得分，得分率%检查人员（签名）总监理工程师（签名）：年月日广东省建设厅制附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日广东省建设厅制项次项目自评情况评定情况1分部工程质量评定总汇共分部，其中优良分部，优良率%，主体分部质量等级装饰分部质量等级安装主要分部质量等级2质量保证资料评定其检查项，其中符合要求项，经鉴定符合项3观感质量评定应得分实得分得分率%4企业自评等级：企业经理：企业技术负责人：（公章）年月日监理公司评定等级：总监理工程师：年月日附表六工程竣工验收条件审核表（建筑工程）工程名称工程地址建设单位层/栋建筑面积勘察单位土建工程施工单位设计单位设备安装施工单位监理单位计划验收日期年月日竣工条件审核情况序号内容审核结果1完成工程设计和合同约定的各项内容2施工单位工程竣工报告3监理单位工程质量评估报告4勘察、设计文件质量检查报告5完整的技术档案和施工管理资料6工程使用的主要建材、构配件和设备的进场试验报告7建设单位是否已按合同约定支付工程款8施工单位签署的《工程质量保修书》9规划验收认可文件10公安消防验收准许使用文件11环保验收认可文件12电梯准用证及分部验收文件13燃气工程验收证明文件14安全监督站出具的《建设工程施工安全评价书》15建设行政主管部门及工程监督机构责令整改的问题是否已全部整改完毕土建监督员签字：年月日设备监督员签字：年月日监督工程师签字：年月日工程质量安全监督费的交纳情况部门负责人签字：年月日广东省建设厅制附表七房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修内容，双方约定如下：。二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；装修工程为年；电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；其他项目保修期限约定如下：。质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。4、质量保修完成后，由发包人组织验收。四、保修费用保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。五、其他双方约定的其他工程质量保修事项：。本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。发包人：（公章）：承包人（公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：年月日 年月日附表八工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：验收日期：建设单位（盖章）：广东省建设厅制填写说明1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。3、工程竣工验收报告一式三份，建设单位、监督站、备案机关各持一份。一、工程概况工程名称工程地点建设面积工程造价结构类型层数地上：层地下：层施工许可证号监理许可证号开工日期验收日期监督单位监督编号建设单位资质证号勘察单位设计单位总包单位承建单位（土建）承建单位（设备安装）承建单位（装修）监理单位施工图审查单位二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设苦干专业组。1、组长副组长组员2、专业组专业组组长组员建筑工程建筑设备安装工程通讯、电视、燃气等专业工程工程质保资料（二）验收程序建设单位主持验收会议。建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。验收组实地查验工程质量。专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。（三）工程质量评定分部工程名称评定等级质量保证资料评定观感质量评定地基与基础工程共核查项其中符合要求项经鉴定符合要求项应得：分实得：分得分率：%主体工程地面与楼面工程门窗工程装饰工程屋面工程采暧卫生及燃气工程建筑电气安装工程通风与空调工程电梯安装工程（四）验收人员签名：姓名工作单位职称职务（五）工程竣工验收结论：竣工验收结论：建设单位：（签章）法人代表：年月日监理单位：（签章）年月日施工单位：（签章）法人代表：年月日勘察单位：（签章）项目负责人：年月日设计单位：（签章）项目负责人：年月日附表九住宅质量保证书填发日期：公司名称电话地址邮编商品房项目名称工程质量自评等级竣工验收时间交付使用时间联系答复时限保修项目保修期限保修责任地基和主体结构屋面防水墙面、厨房和卫生间地面、地下室、管道渗漏墙面、顶棚抹灰层脱落地面空鼓开裂、大面积起砂门窗翘裂、五金件损坏卫生洁具灯具、电器开关供冷系统和设备管道堵塞广东省建设厅制附表十住宅使用说明书填发日期：开发单位（公章）名称地址设计单位名称地址施工单位名称地址监理单位名称地址住宅部位使用说明和注意事项结构和装修装饰上水、下水供电设施、配电负荷通讯燃气消防门、门窗承重墙防水层阳台其他广东省建设厅制附表十一编号：工程质量监督报告目录：1．工程基本情况表2．工程质量评价表3．监督结论及文字说明4．其他材料工程名称：______________________________监督注册号：______________________________监督单位：______________________________年月日广东省建设厅制工程基本情况工程名称结构类型及层数工程地址工程类别工程规模m2(万元)其中人防工程：m2工程开工时间竣工验收时间工程规划许可证号工程施工许可证号监督登记号单位名称法人代表项目负责人联系联系建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位姓名专业证件号码监督工程师监督员实施质量监督起止时间：工程质量评价表工程竣工技术资料核查意见各责任主体质量行为及责任制检查情况历次监督抽查质量情况结构及功能监督重点部位抽测情况施工工程中出现的质量问题的整改情况工程竣工验收的情况对工程质量缺陷的处理意见监督结论及文字说明明确说明根据工程监督，具备备案条件或不具务备案条件。不具备备案条件的，要说明原因。项目监督工特别是签字：签字：年月日建设工程质量监督机构审核意见：单位公章年月日备注：附表十二房屋建筑工程和市政设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积（M2）结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称竣工验收意见勘察单位