山东中医药大学温病学考试重点

山东中医药大学温病学考试重点(笔记)第一章绪论形成与发展1.金元四大家之一的刘完素提出“六气皆从火化”的观点，为温病寒凉清热为主治疗方法的形成奠定了理论基础2.首先提出温病应从伤寒体系中分化出来的医家为元代末年的王履(王安道)，将温病与伤寒加以明确区分，其《医经溯洄集》中强调“温病不得混称伤寒”。故清代温病学家吴鞠通评价王履“始能脱却伤寒，辩证温病”白——《湿热病篇》英——《湿热经纬》。第一部优秀的温病文献汇集之作素——温邪温病”之称；东南沿海地区夏季炎热潮湿，易形成湿热病邪，所以湿热类温病易于发生)3.病程发展有一定规律性(①由表入里②由浅入深③由轻转重④由实转虚⑤由功能失常转为4.临床表现具有特殊性(①起病急，传遍快②发热为主症，热象偏重③易化燥伤阴④易内陷(皮肤斑疹密布，腔道出血，神智昏迷，手足抽搐等。其中斑疹、出血是热陷血分，迫血妄行所致，神智昏迷是热邪内闭心包的结果，手足抽搐是热陷肝经而热盛动风的表现)1.以发病季节为依据：发生于春季的春温；发生于冬季的冬温2.以时令主气为命名依据：发生于春季的风温(春季主气是风)；发生于夏季的暑温(夏季主气为暑)；发生于长夏季节的湿温(长夏季节主气是湿)3.根据发病季节结合季节主气命名：秋燥4.以临床表现特点为依据：大头瘟(以头面肿胀为特点)；烂喉痧(以咽喉腐烂、皮肤丹痧密布为特点)；疟疾(以寒热定时发作为特点)；霍乱(以突然上吐下泻为特点).根据疾病流行情况命名：温疫，或称天行病、时行病等类2.根据发病初起的性质分类(可将温病分为新感温病和伏邪温病两类。新感温病是指感受时令病邪后即时而发，病发于表的温病。夏季发生的暑温，其发病后的证候特点与时令病邪的的辨析一切外感热病的总称也就是说温病中具有强烈传染性并引起大流行的成为温疫急性温热疾病的症状表现外，还具有局部红肿热痛甚则溃烂，或肌肤密布斑疹等特征温病是温热性质外感热病的总称，温毒是温病中具有肿毒或发斑表现的一类特殊病种第三章温病的病因与发病别因流行的一类温邪。疫疠病邪又称疠气、厉气、第四章温病的辨证理论营血辩证卫分证实温邪初袭人体肌表，导致卫气功能失调而产生的一类证候类型边尖红，脉浮数红绛，脉细数身热夜甚，心烦谵语，或斑点隐隐，舌红绛斑疹密布，舌深绛气分证的病变范围较大，此以热盛阳明为代表热灼营阴扰神窜络动血耗血瘀热内阻卫气营血证口微渴，舌尖边红赤，舌苔薄辨证要点备注白欠润，脉浮数邪热壅肺上肺气闭阻焦湿热阻肺肺失清肃邪热内陷恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，舌苔白腻，脉濡缓身热，神昏，肢厥，舌蹇，舌神昏，肢厥，舌绛邪犯心包机窍阻闭湿热酿痰蒙蔽心包热炽津伤肠道热结传导失司邪热久羁肾阴内动绛身热，神识似清似昧或时清时昧，或有谵语，舌苔腻壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大而数日哺潮热，神昏谵语，大便秘大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数身热不扬，或高热持续不为汗衰，或烦躁，胸脘痞满，泛恶欲吐，舌苔白腻，或黄腻低热，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚弱神识昏蒙，舌苔腻壮热，汗多，渴饮，舌苔黄燥，脉洪大舌苔黄腻或黄浊身热，脘痞，呕恶，舌苔腻干咽燥，舌绛枯萎，脉虚手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚有湿热轻重区别第五章温病的常用诊法舌诊意义：①区别病邪的类型②分析病机③判断病情变化1)白苔：薄者多主表，病属卫分，一般见于温病初起，病变尚清浅；厚者主里，病属气分，①舌苔薄白欠润，舌边尖略红：温病初起邪袭卫分的征象(多见于风温初起)②舌苔薄白而干，舌边尖红：温病表邪未解，肺津已伤的征象③舌苔白厚而黏腻：湿热相搏于气分之象(多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏④舌苔白厚而干燥：脾湿未化而胃津已伤的征象⑤舌苔白腻而舌质红绛：湿遏热伏之征象⑥舌白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：湿热秽浊郁闭膜原之象(多见于湿热性质温疫)⑦白霉苔：秽浊之气上泛而胃气衰败之征象，预后多属不良②黄白相间苔：邪热已入气分，表邪尚未尽解③苔黄干燥：气分邪热炽盛，津液受伤的征象④老黄苔：热结肠腑之征象⑤黄腻苔或黄浊苔：气分湿热内蕴之征象(见于湿热病重、热重于湿及湿热蕴毒之证)3)灰苔①灰燥苔：热结肠腑而阴液大伤之征象②灰腻苔：温病后期阳虚有寒之征象耗竭之征象焦而肾阴耗竭的征象，大量便血导致气随血脱时1)红舌①舌尖红赤起刺：红绛舌的早期，心火上炎之征象征象③绛舌光亮如镜(镜面舌)：胃阴衰亡之征象征象1.光燥如石：胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重之征象.燥如枯骨：肾阴枯竭，不能上承于齿的征象疹的诊察及临床意义斑疹色泽红活荣润者为顺，标志着邪热壅滞不甚，血行较畅，正气尚盛，邪热有外透之机如胭脂，提示血热炽盛斑疹色紫赤如鸡冠花，为营血热毒深重的表现⑤色黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，但气血尚活，用大剂清凉透发，也有转为红色而可审视形态郁卫分，汗出不彻2.机理：湿热郁蒸(于气分)，湿热并重阶段1)辨病证性质，即是诊断湿热之邪在气分的重要依据2)辨津气盛衰爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外达之佳象(顺)黏汗自出，脉微弱或细数等症，属于津气衰竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象①壮热：邪入气分，邪正剧争③身热不扬：多见于湿温病初期，因湿温病邪蕴阻卫气⑤夜热早凉：温病后期余邪留于阴分之征象2.战汗：热势持续壮盛日久的病人突然先出现全身战栗，继之全身大汗淋漓，汗出后热势骤降。本症为邪气久在气分流连，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象2.神志昏蒙，表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，呈朦胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时多为气分湿热蕴酿痰浊而蒙蔽心包，扰及心神所致表现(简)：病程短，起病急，有间歇，抽动有力，幅度大，触之即动，甚则角弓反张，多热盛引动肝风表现(简)：起病缓，持续时间长，抽动无力，幅度小，甚至颤动，握之即止，神志多清醒，吴鞠通在三焦辨证的基础上提出“治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如权(非重不沉)”的治疗原则用芳香宣透之品以疏化肌表湿邪1.轻清宣气(气在上)主治邪在气分，热郁胸膈，热势不甚而气失宣畅之证(本证可见于温病热邪初传气分，或里热渐退而余热未清阶段。代表方剂：栀子豉汤加瓜蒌、杏仁、芦根等2.辛寒清气(气在中)主治邪热炽盛于阳明气分，热势浮盛之证(阳明经证)。代表方剂：白虎汤)主治邪热内蕴，郁而化火之证(症见身热，口苦而渴，心烦不安，小便黄赤，舌红苔黄，脉数等)代表方剂：黄芩汤、黄连解毒汤表半里)主治邪热夹痰湿郁于少阳，枢机不利，胃失和降之证(症见寒热往来，口苦胁痛，烦渴溲赤，脘痞呕恶，舌红苔黄腻，脉弦数等)表方剂：蒿芩清胆汤2.分消走泄(三焦半表半里)(症见寒热时起时伏，胸痞腹胀，溲短，苔腻等)用药3.开达膜原(半表半里)主治湿热秽浊之邪郁伏膜原之证(症见寒热如虐，寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔白腻如积粉而舌质红绛甚或紫绛)代表方剂：雷氏宣透膜原法主治热入阳明，内结肠腑之阳明腑实证(症见潮热，谵语，腹胀满，甚则硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，苔老黄或焦黑起刺，脉代表方剂：调胃承气汤、大承气汤本法用通导肠腑湿热积滞之品导泻胃肠湿热积滞，疏通肠道气机主治湿热积滞交结肠腑之证(症见身热，脘腹痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄赤如酱，舌苔黄浊等)3.增液通下(热结阴亏)大便秘结，口干唇裂，舌苔干燥等).通瘀破结此法叶天士称之为“透热转气”3.气营(血)两清主治温病气营两燔或气血两燔证治疗气营两燔证的代表方剂：加减玉女煎主治温病邪热内炽，引动肝风，风火相煽之热盛动风证(症见身灼热，手足抽搐，甚或角弓反张，口噤神迷，舌红苔黄，脉弦数等)虚风)主治温病后期真阴亏损，肝肾阴虚，筋脉失于滋养，虚风内动之证(症见低热或五心烦热，手指蠕动，甚或瘛疭，肢厥神倦，舌干绛而萎，脉虚细等)在病变过程中有顺传、逆传两种传变趋势，后期多表现为肺胃津伤之象。本病一年四季均可两季，发于冬季的又称冬温。)感温病本病的病因是春季或冬季的风热病邪风热病邪则易乘虚而入导致发病于气分证数【方药】银翘散、桑菊饮【病机】风热之邪入里，邪热壅阻肺经气分所致【治法】清热宣肺【方药】麻杏石甘汤、千金苇茎汤如咳痰黄稠者，可加黄芩、瓜蒌、浙贝母、竹沥清热化痰痰多而喘急显著者可加葶苈子、苏子等以降气平喘【证候】潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大【治法】宣肺化痰，泄热攻下【方药】宣白承气汤(《温病条辨》)【治法】苦寒清热止利方药】葛根黄芩黄连汤.肺热发疹【病机】肺经气分热邪外窜肌肤，波及营络所致加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方热结胸【治法】清热化痰开结【方药】小陷胸汤加枳实汤【证候】壮热，恶热，汗大出，面目红赤，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数【治法】清热保津【证候】日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂，脉沉实有力攻下泄热【治法】清泄胃热，生津益气】竹叶石膏汤【病机】痰热阻闭包络，堵塞窍机，扰乱神明，则见神昏谵语或昏聩不语；舌为心之苗，痰机，阳气不达于四肢，故身体灼热而四肢厥冷。其热闭浅者，则肢厥较轻，热闭愈重则肢厥愈甚，即所谓“热深厥亦深”【治法】清心开窍至宝丹则长于芳香避秽，多用于窍闭谵语之症心包兼阳明腑实【治法】清心开窍，攻下腑实即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服沙参三钱，玉竹二钱，生甘草一钱，冬桑叶一钱五分，麦冬三分，生扁豆一钱五分，花粉一春温是温热病邪内伏而致，初起以发热，心烦，口渴，舌红苔黄或斑点隐隐等里热证侯为主。(本病起病急骤，初起即有明显的里热证侯，病情较重，变化较多，严重者可以出现神昏，痉厥，斑疹，出血等危重证候，后期往往伤及肝肾阴液。传统认为本病是一种由于冬季感受病)提出了“春温”的病名总体治则：清泄里热，养阴透邪【治法】解表清里【方药】增损双解散了叶天士“入营犹可透热转气”的治疗法则.卫营同病【方药】银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦咽燥，口渴，口舌生疮，齿【方药】凉膈散若阳明腑实，阴液亏虚者，治宜攻下腑实，滋阴增液——增液承气汤若阳明腑实，气液两虚者，治宜攻下腑实，补益气阴——新加黄龙汤若热结肠腑，小肠热盛者，治宜攻下肠腑热结，清泄小肠邪热——导赤承气汤营血【方药】玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方，或化斑汤、清瘟败毒饮化斑汤即白虎汤加犀角、玄参而成清瘟败毒饮由白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤四方组合而成皮三钱，犀角三钱体现了叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则【证候】有明显的神态表现，轻则如狂，重则发狂【治法】泄热通结，活血逐瘀桃仁承气汤本方由桃核承气汤去桂枝、甘草，加丹皮、芍药、当归而成或神倦，耳聋，舌质干绛，甚或紫黯痿软，脉虚软或结代【方药】加减复脉汤3.阴虚火炽(有实热而阴虚火旺)【治法】清心火，滋肾水【方药】黄连阿胶汤起的急性外感热病(本病起病急骤，传变迅速，初起即见壮热，烦渴，汗多，脉洪大等阳明气分热盛证候，病本病多发于炎夏盛暑之季，有明显的季节特点不夹湿之别，夹湿者称暑湿》中首次提出了暑温的病名清暑泄热《伤暑全书》张凤逵所说“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”即概括了暑温气分阶1)暑入阳明【证候】壮热汗多，口渴心烦，头痛且晕，面赤气粗，或背微恶寒，舌苔黄燥，脉洪数或洪【治法】清泄暑热。津气耗伤者兼以益气生津汤，白虎加人参汤2)暑伤津气【证候】身热心烦，溺黄，口渴自汗，气短而促，肢倦神疲，苔黄干燥，脉虚【治法】清热涤暑，益气生津清暑益气汤3)津气欲脱【证候】身热骤退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大【方药】生脉散(风温中也有提及)4)热结肠腑【治法】通腑泄热，热毒盛者伍以清热解毒1)暑入心营暑厥：夏季感受暑热病邪而猝中心营，内闭心包，起病即猝然昏厥者，名暑厥2)暑热动风3)暑入血分【方药】神犀丹合安宫牛黄丸4)暑伤肺络暑瘵：夏季感受暑热病邪而损伤肺络，起病即出现骤然咯血、咳嗽为特征，其表现颇似痨瘵1)暑伤心肾【证候】心热烦躁，消渴不已，肢体麻痹，舌红绛，苔薄黄或薄黑而干，脉细数【治法】清心泻火，滋养肾水两方都用于心火亢旺，肾水不足之心肾不交，方中都有黄连阿胶但连梅汤适用证型为虚中夹实，以虚为主黄连阿胶汤侧重于实1.暑湿困阻中焦(气分暑湿)汤】清热利湿，宣通三焦三石指的是滑石，生石膏，寒水石湿温是感受湿热病邪引起的以脾胃为病变中心的急性外感热病。(初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔腻脉缓为主要特征。)病变多以脾胃为中心，与一般温热类疾病相比，起病较缓，病势缠绵，病程较长。好发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节(之交)湿温病名最早见于《难经》(五十八难)三焦辨证湿温“三禁”：湿温初起忌用辛温发汗、苦寒攻下和滋养阴液三法正如吴鞠通所说“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”脉濡缓三仁汤清热作用较强，适用于湿渐化热者4.湿阻肠道，传导失司【治法】宣通气机，清化湿浊【方药】宣清导浊汤湿酿痰，蒙蔽心包时昧，时或谵语，舌苔黄腻，清热化湿，豁痰开窍【方药】菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹伏暑是感