慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病♦概述概念慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivelungdisease,COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。病因慢性阻塞性肺病的确切病因还不十分清楚。目前认为与吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等因素有关，其中吸烟是COPD最重要的发病因素。3.分级分期（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重程度分级分级分级标准I级（轻度）FEV1/FVC<70%，FEV,N80%预计值II级（中度）FEV1/FVC<70%，50%WFEV,<80%预计值m级（重度）FEV/FVC<70%，30%WFEV<50%W级（极重度）FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值并伴慢性呼吸衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。1）急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。2）稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。4.并发症（1）慢性呼吸衰竭COPD急性加重时常并发慢性呼吸衰竭，此时症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。（2）自发性气胸COPD并发自发性气胸时患者呼吸困难突然加重，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音。听诊呼吸音减弱或消失。通过X线检查可以确诊。（3）慢性肺源性心脏病COPD的肺部病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。♦诊断要点COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难。吸烟是COPD最重要的危险因素。COPD患者早期体征无异常，随疾病进展逐渐出现肺气肿体征，如桶状胸、肺叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气相延长。并发感染时可闻及湿啰音。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。吸人支气管舒张药后出现FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。♦鉴别诊断支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，常有家庭或个人过敏史，气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。支气管扩张反复发作咳嗽、咳痰，反复咯血，合并感染时有多量脓性痰。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可见支气管扩张改变。♦进一步检查肺功能检查是COPD诊断的金标准，对疾病严重程度评价、疾病进展，预后及治疗反应等有重要意义。胸部影像学检查主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。痰培养COPD合并细菌感染时，痰培养可能检查出病原菌，指导抗生素的应用。♦治疗原则稳定期治疗加强疾病教育，戒烟。支气管舒张药抗胆碱药、吼肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。疫苗接种、吸人糖皮质激素等。非药物治疗家庭氧疗、康复治疗等。急性加重期的治疗控制性氧疗避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。抗生素由感染诱发的急性加重经验性选用抗生素治疗。支气管舒张药同稳定期。糖皮质激素短期应用。并发症治疗如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。♦题例病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。l周前，受凉后出现发热，体温38°C，痰量增多，为黄色脓痰，日唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38C，P100次/分，R25次/分，BPll0/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10X109/L，N85%，PLT180X10〃L，Hb150g/L；尿常规(-)。分析步骤：诊断及诊断依据本例初步印象；COPD(重度)，急性加重，肺部感染。诊断依据：老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。肺功能检查：FEV1/FVC50%；FEV1占预计值40%。近1周症状加重，，伴发热、脓痰，，肺部可闻啰音。鉴别诊断支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。进一步检查胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。血气分析确定呼吸衰竭的类型。痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。治疗原则控制性氧疗维持氧合水平