临床常见恶性心律的识别及紧急处理

恶性心律失常的定义在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常

-----2007年国际长城心血管会议当前1页，总共56页。心脏骤停

概念（conception）危及生命的心律失常恶性心律失常致命性心律失常心脏性猝死当前2页，总共56页。恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉

自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF当前3页，总共56页。

心室电风暴(ventricularelectricalstorm，VES)2004年已有人提出这个概念，2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确的定义：24h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动间隔窦性心律通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群当前4页，总共56页。电风暴的基础疾病n=50当前5页，总共56页。基础疾病n=50当前6页，总共56页。诱发因素n=50当前7页，总共56页。预警信号n=50当前8页，总共56页。电风暴发作形式n=50当前9页，总共56页。临床转归n=50当前10页，总共56页。器质性心脏疾病

心肌细胞刺激、损伤、破坏

心肌重构心肌细胞不应期的差别↑

心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死电不稳定↑易形成异位激动点和折返环

器质性心脏疾病与电风暴当前11页，总共56页。恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激治疗目标终止发作预防发作当前12页，总共56页。恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：循环是否稳定？

——病人血流动力学是否稳定，如果不稳定，立即处理；如果稳定，且没有临床症状，可不处理

——有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致——有器质性心脏病吗？若病人血流动力学情况不稳定

——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分

——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复病因治疗：治疗病因，而不是心律！当前13页，总共56页。因快速心律失常出现以下症状气短胸痛肺水肿低血压意识障碍充血性心衰急性心梗或休克

无论室性、室上性，立即电转复！当前14页，总共56页。

恶性心律失常的紧急处理

难免存在矛盾！平时心动过缓，发作时心率快？发作时血压低，但需要用抗心律失常药物？发作时需要用抗心律失常药物，但存在心衰者？处理原则：首先要顾及主要矛盾方面，即当时对患者危害较大的方面!当前15页，总共56页。

注意撇开治疗矛盾以及合并疾病的考虑，在紧急处理时，要求首先终止心律失常紧急处理时应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱当前16页，总共56页。频率在230次/分以上的单形性室速

心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭

多形性室速，发作时伴晕厥预激综合征合并房颤快速型恶性心律失常当前17页，总共56页。

室速三个或以上的室早连续出现QRS宽大畸形，时间≥0.12秒，有继发性ST-T改变心室率通常为100--250次/分，且整齐房室分离心室夺获和室性融合波当前18页，总共56页。

宽QRS波心动过速遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律，待临床情况稳定，再进一步判断心律失常的性质在所有宽QRS波心动过速中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占15-20%、室上速旁道前传占1-5%、预激伴房颤/房扑占1-5%有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大鉴别困难时，宁可按室速处理当前19页，总共56页。血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮；有心功能损害时除电转复外，只可使用

胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮当前20页，总共56页。单形性室速当前21页，总共56页。单形性室速当前22页，总共56页。

血流动力学稳定的单形室速监测生命体征，吸氧，心电图检查，必要时开通静脉通道询问既往有无类似发作史以及以往的诊断可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮循环不稳定的室速按室颤处理，行同步电复律室上速伴差传可用维拉帕米或腺苷当前23页，总共56页。

多形性室速QT间期正常QT间期延长当前24页，总共56页。多形性室速若血流动力学不稳定，可恶变为室颤，应按室颤处理若血流动力学稳定，应鉴别有无QT间期延长伴QT间期延长，则为扭转性室速不伴QT延长，则为多形性室速

当前25页，总共56页。扭转性室速少部分患者为先天性QT延长，大多为获得性QT间期延长诱发QT延长的因素：心脏病（心肌缺血、心梗、心肌炎、心衰）、心室周期延长（完全心脏阻滞、严重心动过缓、突发长间歇）、代谢性疾病（低钾、低镁、低钙）、颅高压、可卡因或有机磷中毒、酗酒、甲功低下、肿瘤、使用某些药物（抗心律失常药、抗惊厥药、抗组胺药、抗感染药、抗肿瘤药、消化系统用药）等，特别需要几种因素联合导致的QT延长当前26页，总共56页。扭转性室速扭转性室速的处理措施：

——停止使用可致QT延长的药物

——补充镁剂（静注硫酸镁2g，也可将1-2g硫酸镁加入100-250ml液体中持续静滴）——纠正电解质紊乱（补钾，除非合并高钾，否则均应该补钾，使血钾达到）——提高心率（针对窦缓、高度AVB或合并长间歇的患者合并Tdp时，最好行临时起搏，等待起搏时可予以阿托品或异丙肾上腺素）——持续室速用利多卡因——除非发生了室颤，否则不主张电复律当前27页，总共56页。多形性室速不伴QT间期延长者，则为多形性室速

——病因治疗：纠正心肌缺血、缺氧、心衰

——缺血者可使用β-受体阻滞剂、利多卡因

——其他情况可用胺碘酮、利多卡因等——治疗过程中严密观察病情变化，当血流动力学不稳定时，立刻考虑电复律当前28页，总共56页。已确定为室速单形性室速多形性室速胺碘酮利多卡因普鲁卡因胺（心功能正常）索他洛尔（心功能正常）同步电复律QT间期正常（多形性室速）QT间期延长（扭转性室速）注意：也可首选电复律，再用药ß受体阻滞剂利多卡因植入ICD去除诱因硫酸镁、补钾异丙肾上腺素临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因ß受体阻滞剂先天性获得性稳定的单形或多形室速处理程序当前29页，总共56页。预激合并房颤易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！当前30页，总共56页。

室速（VT）时胺碘酮用法VT时用法与CPR略有不同CPR时强调首次300mg快速iv而VT时首次150mg稀释后，缓慢iv(15~20min)，无效时等量重复一次静点：1mg/min6h，然后0.5mg/min18h，24h总量<2g，此后以0.5mg/min速度维持3~4d，可同时与口服胺碘酮重叠当前31页，总共56页。

胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏（VF或无脉VT）血流动力学稳定的VT推注剂量300mg/次150mg/次（最高可达300mg）速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持长需维持当前32页，总共56页。

总结宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可行的确定VT后要观察单形还是多形，单形首选胺碘酮多形VT者再判断QT间期正常还是延长QRS间期明显不等者多是预激伴房颤/房扑，此时首选电复律；药物可选普罗帕酮、胺碘酮，禁用利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛当前33页，总共56页。严重的病态窦房结综合症高度或Ⅲ度房室传导阻滞阿斯综合症

缓慢型恶性心律失常当前34页，总共56页。研究发现，SSS和高度AVB的患者，QT间期延长者随着心率减慢，QT间期增加的量明显大于QT间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常心动过缓疾病：危险性认识不足！

当前35页，总共56页。

完全性房室阻滞当前36页，总共56页。

完全性房室阻滞当前37页，总共56页。Ⅲ度房室传导阻滞的处理植入心脏起搏器在此期间以阿托品、多巴胺、肾上腺素维持心率和有效循环当前38页，总共56页。

病态窦房结综合征心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由药物引起窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征（慢-快综合症），是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢电生理检查窦房结恢复时间测定传导时间测定当前39页，总共56页。

病态窦房结综合征的心电图图形当前40页，总共56页。

病态窦房结综合征当前41页，总共56页。病态窦房结综合征治疗

无症状：不必治疗有症状：安装心脏起搏器慢－快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药物当前42页，总共56页。严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律在安置起搏器之前的药物处理顺序：阿托品1mgi.v.，每3-5min重复至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）血压低者应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用（5-10g/kg/min）无效时，肾上腺素（0.5-2g/min）血压正常或偏高者，异丙肾上腺素（0.5-2g/min）致命性心动过缓的药物处理当前43页，总共56页。

缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入当前44页，总共56页。

室颤

无同步的心室除极化、无心排血量心肌在许多兴奋冲动下蠕动，而不是收缩节律不规整分为粗颤和细颤粗颤意味着刚刚发生，易于被电转复细颤意味着发作已经较长，复苏较困难当前45页，总共56页。室扑：呈正弦波图形，频率150～300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波当前46页，总共56页。

室颤/无脉搏室速处理程序当前47页，总共56页。

电除颤电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨