基层医疗质量管理18项核心制度

oo度二度目录一、首院首科首诊负责制度………二三医师查房度…………三分护理制度………………四疑病例讨论度…………五死病例讨论度…………六术前讨制度………………七会制度……八、危患者抢救报和登记制度………………九查制度……十、病书写基本范与管理制度…十一、师值班、交班制度……十二、新技、新项目准管理制度………………十三、临床血审核制度…………十四、手术级管理制度…………十五、手术核查安制度………十、危急值报告制度…………十、抗菌药物分级管理制……十八、信息安全管制度……1急实行首问首科首负制。病人来我院诊，首诊书写门急诊病历及进行诊疗工作。2首诊人讲原因指就路如遇重症病人或行动不便的病人可请诊医师到诊室或床边进行会，需要多科会诊的可送到急观察室，由急诊科负责组织会诊3医师认为病人情危重需转急诊或病区疗时应负责联系关科室请轮椅或担架护送。诊医师认为人病情需转院诊治原则上要先请本科主总值班，与对方入医院联系，定转院方式时间后再转院同时向病人讲清转院原,注意途中安全，必时安排相关医务人员护5临床首病历或让病人退号，都视作推病人违反规处理。发生不后果的需按规定行、处情重的任、三级医1）,医师、住院医师三级医师负责制。2)科任全的医疗教学、研等工.每周必须查房次出科门1-2，解决科房及诊疑和重病人的诊疗问题.对新入院的病人必须72时内作出诊断及治疗意见。主医师在科主任的领导下协助科主任做好本科的医疗教学、研作,领导治疗组完成医任务。每日查房—2，及时查,于新入院的病人，必须48小内做出诊断治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门1-2次。4)人至少查房次。及查看新入院及危重病人做好病情记录新入院病人必须在24小时内完住院病历各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报.查房制度：(1）主、主医师、副任医或主治医查房应有住院医师、护士长和关人员参加。科主、主任医师查房周次主治医师查房每1-2,查一般在上午、下午下前。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2）必要时可请主治医师、科任、主任医师检查病）查房前医护人员要好准备工作，病、光片,各有关检查报告及所需要的检查器等。查房时要自上而下逐级格要求，认真负责经治的住院医师要报告简要病历当前病情并提出需要解做出肯定性指示。护士量,研究解决疑难问题，结合实际教学。查房内容（1)科主任、主医师查房，要疑难病例；审对新入院、重病员的诊断、治疗计划；决定大手及特检查治疗；抽查医嘱、病历护质量听医师、护士对诊疗护理意;进必要教学工作。主治医师房,求对所管人分级进行统查房尤其新院、诊断未明、治疗效果不好病员行重检查与讨论；听取反;倾听病记病员病情并求对的意见;查医嘱行情及治疗效果;决定出、院问.（3院医查，要重点重、疑、诊、新入的,;报告,分析检果提出进一检或治意见；检查当医嘱行情；必要的时医嘱并次特殊查的医嘱检查员情况主求病员对医疗、护理、等的意见。、(1级护是根病情轻重急，定临护理,在护理作中起到明确重点、分清主次合理排使人力，使护理工作有不地行医师根据院病人病情决定等级以医嘱形式下级别，出1级护理特别护理，并作出标记（一级护理为色，二级护理为黄色，三级理为蓝色或可不设标记）﹝﹞别理1病情依据病情危重随时需要抢救的病人，如监护的病各种复杂的手术,新开展的大手术，如器移植。各种大外伤、严烧伤2护理要求设专，严察病情，备急救药品器材随时准备抢救.（2）制.设特别理记根据情随量,注意水解平(3)真细地做好各项基础护理严防并发确保病人安全﹝﹞级理1病情依据（1能自理者.2各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭.）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。2护理要求绝对卧床休息，解决生的各种需要。注意思想情绪的变化好思想工作及周密细致的理严密察病情常巡视病人每小巡视病人一次，必要时—30分钟一次时测量体温、脉搏、吸、血压,根病情制定护理计划，观察用药的应及效果，做好各项护理记。）加强基护理定期做好口腔、皮护理止发生合并症。（5)加强营,鼓励人进食、持室内清洁整，空气新,防交感。﹝﹞级理1病情依据病病及、卧床者需床休息，生活能自理.）体或性活者.）一或子痫病人。2护理要求）卧床休息，根据病情。2)病情及，用果，每小巡一。3,身，加强肤的,生。4)给予生活上必需的照顾如洗脸送饭送便器等。﹝﹞级理1病情依据1轻症。一般慢性病，手术前检查准备阶段,正常孕妇等）各种疾病术后或即将院的病人.3可以下床活，生活可发自者。2护理要求1量体呼吸,,思想情。2)促遵守院规，保证休，注意病人饮食,日巡视两次。3)产妇可以进行妇幼卫生保健询指导。）进行科普宣.、疑难病一、凡遇疑难例、入院三天未明确诊断治疗效果不佳病情严重等均应组织会诊讨论.,召集人员加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案主管医师须事先做好准,将有关材料整理完写出病历摘要做好言准备主管医师应好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录.记录内容包括讨论日期主持人参加人员的专技术职务、病情报告及讨论目的加人员发言论意见及持人小结意见,确定性或结论性意见记于病程记录中。、死亡病、死亡,一般情况下应在1周组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病）应在24小时内进讨论；尸病例，待病报告发出后周内行讨论。死亡例讨论,科主任主持，本科医护员和相关人员参加，必要时请医教科派人参加.因初步分析及死亡初步诊断。死亡讨论内容包括诊断、疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中括讨论日期、主持人及参加人员姓名业技术职务论意见主持人小结意见,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。、手(1）凡施行手术的病人，术查，尽可能明确断。2)凡属《江苏省医院手术分级管理规范（2010版的四级手术和特殊手术必进行手术前病例讨论于难及新开展的共究,制定手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。论由科主任主持住院医师报告病历提出诊断与鉴别断、手术指征、术前准备工作等情况主治医师可进行补充。(4论中，手医师能出现的并发症及相关的预防、处理措施及术后处理要点于外宾科级以上干部需手术以新开展的手术必须报医教科、主副院长审批。6住院医师将论情况及时记病历.、）凡遇疑难病，应及时申请诊。2科间会诊由主治医师提出,上医师同意，写会诊应医一应在天内完成填写会诊记录如需专科会诊的转病员，可到专检查。）急诊会:邀请人员须随请随到。4科内会诊由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加，一般由请科主任主持。5):主任经医同意定会时间,通知有关人参加。6院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例科主任提出，.应院应科时,携病历，陪同病员到院外会诊。可将病历资料复印件，寄发关单位，进书会。7科内院内院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史,.中,要详细检查，发扬技术主,明确出诊见.主持人要进行结，认真组织实施、危(1临床、影像科照有定配齐抢救药和抢救器材临床科室必须备有抢救车所有抢救设和器材应处于应状态。所有抢救药和器材有专人负。2)人抢作应治医或二）组重大抢救应由科主任或院领导组织参所有参加抢人员要听指挥分工协作，严认真。）遇有治疗、术操作等方的困难,，并完整，并准备记录执行时间。4)医护要密切合作头嘱护须复一遍误后方可执行。5)种急救药物排、袋、空瓶后要集中放在一起，以便查对。抢救品使要及时归还处，理补充,并持整齐。对新入院病情突变的危重病应及时向主任汇报必要时向医教科报告，并填写病危。8(或危病应病,病和、和抢救、可的院等，以病人的解并有记录.9)病危重告,记录病人、、院、、病危时间、病危医师和时医师病一,病人，在病中应报及时病区了解情况，必要时织讨论、抢救。）病每天有主师以员查科主据,讨论当的诊抢救方案，管床（或值班）师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各记录并注明抢救时间科室要做对危病人登记作本科危重病人要登《危病人登记本上重点录人姓年龄性别、住院号、抢日期、抢救方案及转院。）病危重病人抢救段落抢救果及时报告教科(13)，其家属或单位无人在场时，应得教总值班或院领导同意及时手术并尽快通知家属或.意后进行。、(一)床科室1开嘱处或进行治疗时应查对病员姓名性别床号、号(门诊号）.2医嘱查七后查药注处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间用法。清点药和使用药品前要检查质量、签、失期和批,如不符合要，不得使用。给药前注意询问无过敏史使用毒、、限药要经过反核对，静脉给药要注意有无变，瓶有无动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌5、输血前，经人查对，无后方可输入，血须注意观察保证安全(二)术室1、接病员前，要查对科别、床号、姓名、性、诊、手称、前用药2、手术前，须对姓名、诊、术部位、麻方及麻醉用药3进行体或深组织术,料和械数(）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌药时查药名、规格、剂量、用法与处方内是否相符(过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。（)血库血型定交配试，两工时“查双”人工作时要重一次。发血，与血共查对别病、号、名血型、交叉配试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五检验采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的.收标本时查科、名性别、联号、标本数量量.检验时，查对试剂、项目、验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时,对科别、病房。(）病理科1收集标本时查科别、姓、别、号、本固定液.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质.诊断时，查编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时,查对.（七放射检查时对科别姓名、性别、龄、片号、部、目的.治疗时查对科别性别、条件、时间角、剂药发报告对科别、病房（八）理疗科及针灸室各种疗时查对别病房、姓名、部位种类剂量时间、皮肤。低频治疗时,时查对极性、电流量、次数高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常针刺疗前，检查针的数量和质量针.（九供应室准备器械包时查对品名、数量、质、清洁度发器械包时，查对名称、消毒日期收器械包时，查对数量质量、清洁处理情况(十)殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时对科别、床、姓名、检查的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科工作的查对.一章

、基本要求第一病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字号、图表、影像、切片等资的总和，包括门)诊病历和住院病历第二条历书是指医务员通问诊、查、辅检查、诊断、治、护理等医疗活动获得有关料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活记录的行为。第三第

病书应客、真实准、时完、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水素,需复写的病历计算历保的要求第五条

病历书写应当使用中文用的外文缩写和无正式文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第六

病历书写应规范使用医学术语,字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七程中现错字时，应当用双线划错字用、、等或原的字迹上医务人员有查修改医务人员书写的病历的。条。

历应当的写，并医务人签医用医过医疗注的医务人员、修改并签名修医务人员医疗机工书病历条律使用阿拉伯数字书写日期和时,用小时记录。第十条面的医由患者本人签知情同意书患者不具备完全民行为能力时应当由其法定代理人签字者因病无法字,当由其授权的人员签字；为抢患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下由医疗机构负人或者授权的负责人签字.情录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的患者的法定代理人或者关系签署同意书。第二章及要求第十一条内容急)诊手封面记录验（检验报告医影像检查资料等。第十二条页内容应当包患者姓名出生年月日民、姻况、职业工单、住址、物等.性年、位或住址、药物过等。第十条为诊病历录和诊病历记录。诊病历记录书写内容应当包括诊时间别,性及疗意见医签等.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果断疗处理意见和医签名等。急诊病历书写就诊时间当具体到分钟。第十四条成.第十五条

（急诊病历录应当由接诊师在患者就诊及时完诊留记录是急病情需要留院观察期间记并注.,(急录书写内容及要求照住院病历抢救记书写内容及要求第三章第十六

住院病历书写内容及要住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录、手术同意书、醉同意书、输治疗知情同书、特殊检查特殊治疗同意书、病（重知书、医嘱单、辅助检查报告单体温单医学影像检查资料、病理资料等第十七条

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体并对这些资料归纳分析分为入院记、再次或多次入院记录、24小内入出院记录、24时内入院死亡记.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24时内完成24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时完成24小时内入院死亡记录应当于患者死后24小时完成

).).12:程度解,.之相互.来到外接受检查治效对提供手术需引号“示5需在(四往史是指患者过去的健康和疾病情况.容包括既往般健康状况、疾病、传染史、预接种史手术外史、输史、物或药物过史等。（五）个人史，婚育史、月经史,族.1史:等嗜,触史，有无游史。2、育、月经史：姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有子女等。女性者记录初潮年、行经期天、间隔天数、次月经时间或闭年龄经量、痛经及生育等情况3家族史：父母、兄弟、妹健康状况有无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病.（六检查应当按照系统循序进行书写.容包括体温搏、呼吸、血,一般情，皮肤、粘膜全身表淋巴结部及，部，(部、、血),部、等,外生四，经系统（）情况当记情.(检查指的与次疾病的检查结.类检查间录检查结检查，应当及查。(是患者,作的。初时应当次。查病应出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。条,是或录.主是记录患者本次入院的主要症（或征）持续时间；现病史,然后再书写本次入院的现病史。第二十条足时出院的,可以书写小时内入出院录。容包患姓名、性别、年龄职业入院间、院时间主入院情况入院诊断诊疗过出院况出院诊断、出院医嘱,师签名等。第二十一条足小时死亡的以书写时内.内容包死时间、主诉、院况入院诊、疗经(抢经过亡原、亡断,医师签名。第二十二条指继入院记录之后患者病情和诊疗过程所选的连续性记录内容包括者的病情变化情况重要的辅检结果及临床意义、上级医师查意见会诊见、医师分析讨论意、所采取的诊疗措施及效果、嘱更及理、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内:记录是指患经医师或值医书写的第一次程记录，应当在患者入院时内完成次病程记录疗计等.1病特:应当、体格查和辅检查进全面分归纳和整理后写出本历特征包括阳性发现和具有鉴别诊断义的阴性症状和体征等2、诊讨论（诊断依据及鉴别诊断据病例点，提初诊和断据对诊断不明的写出鉴别诊断并进分析并对下一步诊治措施行分析.3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（续性记录。经治医师书，也可以由实习务人员或试用期医务人员书写应有经治医师签名书写日常病程录时首先标明录时,记内容.对程记录，每天至少,录时间应当具到分钟。对病患者，至少2天记录一次程记录。对病情稳定的患者，至少天记录次病程记.（三级医师查房记录是上级医师查房时患者病情断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成容包括房医师的姓名、专业技术职务的病史和征、断依鉴别诊断的分析及诊疗计划.房记录,诊疗见等（四难病例讨是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持集有关医务人对确诊困难或疗效确切.内容包业技术职务、具体讨论意及主持人小结意见等（五（班记录是指患经治医师发生变更之际班医师和接班医师分别对患者病情诊疗情况进行简要总结的记班记录应当在交班前由交班医师书写完成班记录应当由接班医师接后小时内完成。接班记的容括院日、班接班日期、患姓、别年龄、主、院况、入院断诊过、目情况、目前诊断、交班注意项或接班诊疗计划、医师签名等.（师会诊并同意收后由转出室和入科室师分别写的记包括转出记录和转入记录出记录由转出室医师在患者转出室前转记录由转入小时内完成科记录内容包括入院日期出或转入日转出、转入科室，患姓名、别、年、主诉入院情、入院断、诊疗经过目前情前诊断科目的及注事项或转入诊疗计划、医师签名等.长,病情诊疗情况总结。阶段小结的内包括院日，小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计、医师签名等。交（)记录、转科记录可替阶段小结.。,有关医务人结6小时内据实补记，加以注明.内容包括病情变化情况、抢救时间措施参加抢救的医务人员名及专业技术职等记录抢救时间应当具体到分钟。（种诊断、治疗性作（如胸腔穿、腹腔穿刺）的记录。应在操作完后即刻书写。内容包括作名称，操作间操作步骤、结果及,无不及是向者明,操作医师签名。(十诊记录（）是指患者在住科者医疗疗时别由医师诊医书写的.录应书写.内容包诊记录.诊记录应当明患者病情及诊疗情况诊的,诊诊医师在48小时,诊医师应当在诊后钟内到场，并在诊结束后即刻完成诊记录。会诊记录内容包括会意见会诊医师所在的科别或者医疗机构名称会诊时间及会诊医师签名等请会诊医师应在病记录中记录会诊见行情况。（十一术前小结是指在患者手术前由经治医师对患者病情作的总结。内包括简要病情术前诊断、术指征、拟施术名称和式、拟施麻醉方式、注意事项并记手术术前查看患者相关情等。手在对拟实施手术方式和术中可应对措施所作讨。论内容括前准备情况、术征、手术方案可能现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人结意见、讨论日期、记录者签名等。(三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前麻醉医师对患者页,也中记录内容包括姓名性别年龄科别病案号患者一般情况、简要病史与醉相关的辅助检查结果拟手术式行手术方式、拟麻方醉应证及麻醉中需要注意的问题前麻医嘱、麻醉医师签字并填写日期.(十写的.麻醉页写，内术前情况麻前术诊断术中断手术方式及日期、醉诱及各项操作开始及结束时间醉间用药名称、方及剂量、麻醉期间特殊或突发况及理、术起止时间、麻醉医师名等（十五手术记录是指手术者书的反映手术一般情况手术经过术中发现及处理等情况的特殊记录应当在术后24小内完特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名手术记录应当另书写，内容包括一般项目（者姓名、性别、科别、病房床位号、住院病历号或病案号术日期前断、中诊、名手术者及助手姓名醉方法手术经过中出现的情况处理.在麻醉实施前术始前和病人室前同对病人身份、手部位、手术方式、麻醉及手术险、术使物品清点等内容进行对的记录，输血的病人还应对型、血量行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字.七清所血,当另页书写,内容包括患者姓名院病历或病号日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡护士术器械护士名等。完成的程记录。内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式术要过后理术应当特别的项等。（十)醉术后访视录是指麻醉实后麻醉医师对术后患页,也在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案,患一般情况、麻醉恢复况、清醒时间术后医嘱、否拔除气管插等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期.（二十出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结，应当在患者出院后小时完成。内容主要包括入日期、出院日期入院情况、入院诊断、诊疗过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。)救经过的记录，应在患者死亡后小时内完成。内包括入院期死亡时间入院情入院诊诊疗经（重点记录病情演变、抢救经过亡因、亡断等。录死亡间应当体到分钟（二十二死亡病例讨记录是指在患者死亡周内由科主,病进论析记录内容括讨论期主持人参人员姓名专业技术职务、具体讨论意见主持小结见、记录者的签名等。病(患理记当根据应专科的护理特点书容包括患者姓间、出入液量体温、搏、呼、血压病情观、护理施和果护签等.记录时间当具体到分钟.二十条

内容括术前诊断、手术名称、术或术后可能出现的并发症、术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.二十条

容包括者姓名、性别、年龄、病案、科别、术前诊断、拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊况麻醉中拟行的有创操作和监测麻醉险、能发生的并发症及意外情况，患者署意见并签名、麻医师签名并填写第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前治医师向患者告知输血的相关情况并由患者签署是否同意输血的医学文书治疗知同意书内容包括患者姓名、别、年龄、科别、病案号、诊断、输指征、拟输血分、输血前关检查结果、血风险及可能产生的不良后果、患者签署见并签名、医师签名并填写.第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、并由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。内容包括殊检查、特殊治项目名称、目的、可能出现并发症及风险、患者签名、医师签名等。

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..,.消用红色墨水标“消"字样般口.救急口,复遍抢记九记结条以护士填写为主容包括患者姓名、科、床号、入院期、住院病(或病号期、手术后天数体温脉搏呼、血压、大便次数出入量、重、周数等.第四章打印病历及要求第三十一条历（如Word文、WPS文等）打印病历应当照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条体、字版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求.条辑程中当按权限求改已完成录入印并签名的病历不得修改.第五章他第三十四条住院病案首页按卫生部关于修订下发住院病案首页的通知医发【】286号）的规定书写。三十条疗理条(1994卫生部第号关规行。条本规由中医理定.第三十条由卫生部行定。第三十条1行。部于的《病历书写本规（行【2002】号）时止.、医1、科在非办公时间假日，设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班2值班医师每日在上班前至室接受各级医师交办的医作。接班时巡视病室.了解危重病员情况做好床前交接。3科室医师在下班前应将重病员和病情和处事项记入交,措施记录，并扼要记入值班日志.值班医师负责各项临时性医工作和病员临时情况的处理对急诊入院病员时检查填写病历，予必要的医疗处值班医遇有疑问题时请经治医师上级医师处夜间室留,邀请时应立前往诊视。如有事离开时,必须向值班士说明去向。班医一不脱离日常工作,如因救病员未得休息时应根据情况给予适当补休.每日晨值班医将病员情况有纠纷隐患的病人重向主情况及尚待处理的工作、1、各床、医科室在开展新技术新项目前，要认真编写项目计划书,提前向医教科申,在经可前得擅自开展。医教科对各科申请开展的新技术新项目，要织相关科室进行充分的论证，并向院领导汇报。,承科室根据做好小结目完后,进行总体效果评（包括社会效益济效益等医教,由医教科根据情况组织相关科室进行评审。4、各临床医科，要分好技、项目施的各项安全准备，对开展中出现情况要及时向主管部门及医科汇报，使整个项目的开展始终处于有序状态5要建新技新项案,,上档.、临床用血审《中民共血法《医构临用血办合我院实际情况,特制定临床用血审核制度.液资必须保护理应,避,绝不要血。医师血医应严握输应症正确成熟的床输血术和液保护术、括成分血和体输血。检验科负临床用血的技术指导技术实施确保贮血血和其他科、合理用血措施的执行。输血申请应由经治医师逐项填《临床血申请,治师准字连同受血者血样于预定输血日期前送交检验（血库）备血.五如果因病情需要输血量一超过毫升时要履行手，经治医师必须填写《床输血申请单（超过2000毫升上)主后,报医批准申请单必须由检验科留案.六定血疗前,治医师应向患者或家属明输同种异体血的不良反应和经血传疾病的可能性征患者家属同意并疗意病。属签字的自主意患者的输血报医教科分同意备案病.患者情要用时时医教科,报，必须由医医签教科备配血合格后由医护人员检验血.血的必须共同查对患者姓名性别病案号门诊／病室床号血型、血有效期及配血试验结果，以及存血外观，准确无误时，双方共同签字后方可发出输血两名医员核叉配告单血袋各血两名护人员带病历共同到患者旁核对患者姓名、.血液内不得加入他药物如需稀释只用静脉注射生理.连不供血者的血液时，前一袋血输后，用静脉注射生理盐水冲输血器，再接下一袋血继续输注疑性性血应输血，用静脉注射生理盐水护静脉的时及时报告医下核对查核对用血单、血袋标签、交叉配血试验入;核对血者及供者型D血型用保存的血者与供血者血的血血袋血,ABO血型Rh及交(盐水相试验3、取血者血液加，血观血色，测定血浆游离血红蛋白含量;4、即抽取受血者血，检测清红素含量、血浆游离血红蛋含量血结合珠蛋白测定直接抗人球蛋试验并检测相关抗体效价,发现特殊抗,应进一步鉴定;5怀疑细菌污染性输血反,抽取血袋中血液做细菌学检验6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时血反应发生后—7小时测血清胆红素含量.十输血完毕护人员对有输血反应的应立即通知检科并.检验科每月统报医科备案、手术分级管为了确保手术的安全和质量强我院各级师的手术分级管，参照《江苏省手术分级管理规范（的要，制定本制度.一、术分级根据手术的险性复杂性和术难易度不同手分为级（包括介入腔镜等各种微创手术）：（一一级手风险较低过程简单技术难度低的通手术(二二级手术：有一定风险程复杂程度一般，一定技术难度的手术。(三三级手术：手术风险较高,程较复杂,术难度较大的手术.（四级手术术风险高过程复杂技术难度大的重大手术二、手术医师分级手术医应依法取得《医师资格证书和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下:（一）住院医师低年资住院医:担任院医师3年以内高年资住院医:担任院医师3年以上(二主治医师低年资主治医师：任主治医师3年内高年资主治医:担任治医师3年以上(三）副主任医1、低年副主任医师：担任副主任医年以2、年资副主任医师任副主任医师3年以上。（四任医师三、各级医师手术权限(一)年资住院医师上级医指导下步开展并熟掌一级手术。（二年资住院医：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术低年资治医师熟练掌二级手，并在级医师下,逐步开展三级手术高年资主治医师:掌握三级手术，条件者可在上级医师指导下,当开展一些四级手术.(五年资副主任医师掌握三级手术上级医师指下逐步开展四级手（六）高年资主任医师：在任医师指导下,展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的床试验、研究性手术(七主医师：熟练完成级手术开展新手术，经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术四、手术审批权审批是指术的权限控制手术的。（一规手术审批一级手术：由主治医师审批并签发《手术通知单》二手：科任审批高年资主医师以上人员签发术通单》三级手术:由主任批主任医师以上人员发《手术通知单》。四级手术科主任审批年资副主任医师以上人签术通单》(二)度风险手术级别的手术（含70岁上高龄患者的手术)。经科内讨，科后,手单.(三）诊手术作手术的级别在值班医生手术权限级别内时,通知并施行应紧报责任规定的上级医师审需要时再逐级上报原则上应由具备施该项手术资格的医师主持手术在紧急抢救生的情况下而上级有权合的救术不得延误抢救时机急诊手中如发需施行的手术超出自己的手术权限时,应即口头上报请示。)新技术、新项目、科研手术一般技术新项目手术及大手术致残手术须经科内讨论、并由医教科负责人审批或提交业务副院长或院长审批.(五)殊手术审批1、凡属列情形之一的可视作特殊手术:（被手术者系外宾、侨，港、澳、台胞，特殊保健对象等.殊保健对象括高级干部、著名专家、学者知名人士及党派责人等(2）各种原因导致毁容或致残的(3）涉及法律风险，可能引起司纠纷的；(4同一病人24时内需再次术（5)风险手术；(6)邀请外院医师参加手术者的(7）人体器官移植手（虽已广泛应用于临床，但本院属首次开展的手术；(9重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10部特技术的.2特殊手术须科内讨论填写《手术审批申请单》，主任署意见医教科审导审批后由高主任师以人签手术知单》.34,4(8,59.国家有复五要求1各要格执“范围"开范所际水平决连两决2要范围开展根际水平开范围.际水严疗要,其复3各室,疗明确各级医师手范围，是规医疗行，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。、手术安全核查制醉医方下简称三方），别在麻醉实施前手术开始前和患开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应配戴示有患者身识别信息的标识以便核查。4术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,方共同执行并逐项填写《手术全核查表》。5实施手术安核查的内容及程。5.1麻实施前：三方按《术安全核查表》依次核患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识麻醉安全检查、皮肤是否完、术野皮肤