儿科呼吸支持现状和趋势

儿科呼吸支持现状和趋势第1页/共38页*小儿呼吸循环病理生理特点呼吸循环互相作用强(heart-lunginteraction)

干→休克≈呼衰；肾衰湿→肺水肿≈脑水肿；组织水肿呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺氧性肺血管收缩，血流动力学特点：易心衰，休克，PPHN，微循环障碍第2页/共38页正常机体调节呼吸作功的能力正常人体有自主(无意识)选择最佳呼吸类型(呼吸/Vt结合值)能力呼衰时被部分或完全丧失并可能发生恶性循环

第3页/共38页儿科重症主要临床问题*心肺功能同时障碍：呼吸效率降低且易发生恶性循环临床难点：易出现人机不匹配；撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤第4页/共38页我国儿科呼吸支持现状人机不匹配、缺氧、呼吸困难认识不足；熟视无睹；习以为常；无能为力举例通气过度者用延长管去增加死腔以管路是否有水珠来判断湿化的好坏撤机过程中呼吸困难不予处理第5页/共38页当前机械通气新思路传统解决同步问题思路定时限压持续气流流速触发是最佳的同步机制压力支持，容量保障压力支持(VAPSV)等时间/流速/容量切换目前认识和思考患儿需要什么样支持?以病人为主的自主呼吸模式(PAV/ASV/SC)触发敏感性和可靠性的平衡智能化心肺支持相同：每次呼吸同步舒适第6页/共38页病人需要什么？呼吸系统疾病病人对呼吸机的要求不感觉被呼吸机支配（完全同步！）以其自身固有模式呼吸呼吸肌“感觉”是作用于正常的肺（低阻力、高顺应性）第7页/共38页人机的同步性

“一个可量化的概念”传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺损伤实时计算机智能化连续监测和分析：气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气道阻力、弹性回缩和呼吸功

第8页/共38页发生不同步的几种情况1、流速不匹配：如果自主呼吸流速需60L/min,机器送气40升

则不够

发生airhungry呼吸功增加；机器送气80升，过多，发生airtrapping2、时相不匹配：（1）

起始点，即吸气触发不够灵敏，触发滞后；触发过度灵敏，自动触发（2）

吸呼相转换：①转换滞后(Delaydtermination)发生抵触②转换过早(Earlytermination)发生潮气量减少、下次呼吸触发紊乱第9页/共38页非同步性呼吸支持的后果呼吸功增加潮气量下降氧合降低血压变化脑室内出血主动呼气紧张焦虑撤机延迟第10页/共38页容易混淆的“通气模式”术语.①传统呼吸机的控制通气模式在2次呼吸之间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应(基础气流)②辅助通气/辅助呼吸/支持通气(呼吸)。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。VAPSV/PSV为辅助通气中最佳模式③自主呼吸，指自主呼吸模式(区别于正常生理状态下自主呼吸)。指病人自主呼吸为主，机器对多项参数实时持续监测反馈以实现辅助。需智能化系统，通气效率明显提高(CPAP的特殊性；PAV+CPAP)第11页/共38页通气模式和自主呼吸通气模式是指各种自主呼吸类型和吸气相参数之间的关系.Therelationshipsbetweenthevariouspossiblebreathtypesandinspiratoryphasevariablesarereferedtoasthemodesofventilation

TobinMJ.Principlesandpracticeofmechanicalventiltionp73第12页/共38页机械通气理念的演变

－从机器为主到病人为主

智能化人机支持系统

*从控制通气/辅助通气到自主呼吸模式“通气”与“呼吸”概念的“重叠融合趋势”：简约化与复杂化相结合：一体化序惯治疗适宜/高新技术结合第13页/共38页呼吸支持策略有力通气策略最少呼吸功消耗高氧饱和度最舒适状态呼吸CMV/HFO/iNO/SF温和通气策略无创呼吸支持保持合适的氧合允许高碳酸减少呼吸功CPAP/SIMV/PAV第14页/共38页儿科呼吸支持技术发展趋势简约化与复杂化并存分化与一体化并存目标：从控制到人性化支持从辅助通气到自主呼吸为主从被动到主动支持

第15页/共38页儿科呼吸机的现状和发展趋势新生儿/婴儿型呼吸机儿科/成人型呼吸机院外急救、院内转移用呼吸机家用无创呼吸机儿科用一体化多功能呼吸机系列产品监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈调节

CMV+HFO、iNO

模块化设计智能化设计：第16页/共38页儿科呼吸支持目标和策略撤机困难，循环影响明显，易慢性肺疾患无创、自主呼吸模式(nCPAP)通气效率明显降低，呼吸功耗氧高提高自主呼吸效率模式的效率(PAV)对流气体交换效率低，易发生肺损伤保护策略更重要(HFO)第17页/共38页儿科呼吸机功能革新

从定时限压持续气流→机/电/气一体的生命支持系统具体功能：整个呼吸周期气流波形的人机和谐；目标容量压力限制的双通气模式

CMV+HFO一体化和”模块化”功能扩展

第18页/共38页Sepsis的治疗策略

－循証医学早期目标性治疗(液体复苏,抗感染,nCPAP)；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；重组活化蛋白C；强化胰岛素治疗；激素补充疗法；早期抗生素感策略；持续肾替代疗法(CCRT)第19页/共38页nCPAP系统的分类*简易装置：

主要由流量控制器—水封瓶组成，也有的有空氧混合装置呼吸机上CPAP功能：呼气阀控制，经长呼气管道呼出专用NCPAP机器

专利技术，压力稳定、CO2潴留少、患儿作功少，配套鼻塞、鼻罩、固定帽子等第20页/共38页CPAP应用场所已应用场所所有ICU急诊室新生儿病房呼吸科心血管外科产科婴儿室五官科手术室关键：人员培训和建立管路制度第21页/共38页CPAP+PAV

-自主呼吸通气模式正真的自主呼吸通气模式PAV+CPAP大容量高顺应性CPAP系统智能化气流量/压力可调节第22页/共38页HFO历史与现状动物到人类儿科到成人新生儿/小婴儿频繁应用常频＋高频；成为某些国家治疗RDS首选国内起步阶段存在问题：观念/理念需更新：2个误区应用时机的掌握

HFO与CMV理论和实践的比较第23页/共38页危重症应用HFOV的目的⒈减轻潜在容量/气压伤危险性。⒉降低吸入氧浓度，避免氧中毒。⒊纠正心肺功能匹配失调⒋使已存在的肺损伤尽快愈合。⒌减少支气管肺发育不良（BPD）和慢性肺疾患（chroniclungdisease，CLD）等后遗症的发生率。⒍缩短严重ARDS疗程。

第24页/共38页

高频通气机和应用技术的发展趋势

高频呼吸机的多形化高频振荡发生的原理机器的体积/功率常频/高频一体化;模块化程序化呼吸支持

第25页/共38页CMV+HFV优势有利获取最佳肺容量和最佳PEEP有利分泌物松动、引流避免单纯HFO风险和气道管理难度潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）关键点：找到与CMV相匹配的HFO参数注意点：早产儿颅内出血第26页/共38页

气体交换机制对比

CMV气体对流关键因素：潮气量/频率

HFO

弥散、团块气流、迪斯科关键因素：最佳肺容量和振荡幅度第27页/共38页HFO气体交换特点系统控制理论-混沌，非线性现象，存在着概率、偶然性初始状态的偏移，可以引起结果的明显区别，甚至相反结果（最佳肺容量/肺血容量和肺泡结构完整性—肺复张策略）呈指数级的非线性变化规律（振荡波衰减、Vmin=fVt2）精细、整合和个体化调节（5cmH2O/P、1Hz/f、2cmH2O/MAP、0.1/FiO2）第28页/共38页CMV+HFO有待深入的问题技术管理方面：RM/气道管路CMV与HFO参数的匹配与iNO、SF、指证的拓宽第29页/共38页

HFO临床治疗作用的定位

危重病人呼吸支持的另一种选择第30页/共38页

单纯HFO应用时机ARDS病人两次血气（间隔30～2h）,OI>15(OI=MAP×FiO2×100/PaO2)机械通气病人（8h）FiO2>0.6;MAP>20cmH2O或PEEP>15H2O;SpO2<88%CMV+HFO应用时机安全可预防性/常规性应用于机械通气患儿第31页/共38页不同肺部病变时HFV选择HFO:弥漫性病/RDSHFO+CMV:不均运病变/MASCMV+HFO:气压伤/气道分泌物阻塞CMV+HFJV:PIE第32页/共38页CMV+HFO的设置选择CMV:CPAP/SIMV/PC/VC+PEEP（选择了CMV+HFO的三种模式）设定温湿化参数：湿化罐/出口气体温度设定HFO参数：MAP、f、powerΔP酌情进行肺复张1～3次肺复张的三种方法判定肺复张效果：肺容量(X胸片/胸围)

胸廓振荡幅度第33页/共38页*智能化自主呼吸模式成比例辅助通气(PAV＋)适应性支持通气(ASV)智能监护SC必须监测一个以上闭合环和呼吸力学参数变化趋势第34页/共38页成比例辅助通气(PAV)根据气体流速/压力传感器，监测呼吸力学闭合环和C/R参数，自动计算呼吸功，按病人自主呼吸用力程度提供自主呼吸模式可提供PAV的呼吸机

StephanieV2/V3儿科

Puritan/Bennett840成人

Rispironicsvision无创第35页/共38页PAV的优越性*体现呼吸机新理念－－病人为主最适合新生儿、小婴儿同步性使每次呼吸作功降至最低提高自主呼吸舒适度;加快撤机与PSV比较，以更低平均气