体制改革研究生循证

体制改革研究生循证第1页/共111页循证医学的概念

循证医学是遵循现有最好证据和价值取向实施医学实践、提供医疗卫生服务的学科，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。

牛牛文库文档分享第2页/共111页EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

牛牛文库文档分享第3页/共111页EvidenceBasedMedicine：循证医学用于针对个体病人的临床实践EvidenceBasedHealthcare：用于对成组病人或群体作出医疗卫生决策

牛牛文库文档分享第4页/共111页临床循证医学：强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。

牛牛文库文档分享第5页/共111页卫生政策循证医学：遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。

牛牛文库文档分享第6页/共111页国际卫生改革的发展情况对国际上四种典型医疗卫生体系模式的改革历程进行述评，在此基础上总结出了其共同的发展态势英国——垄断整合型美国——市场主导型德国——公共合同型新加坡——公私互补均衡型

牛牛文库文档分享第7页/共111页一、英国为代表的垄断整合型

（一）引言在1990年代以前，英国的医疗卫生体系都是政府主导的，政府既是卫生服务的提供者，又是卫生服务的购买者。医院是公有的，受当地卫生局的直接管辖，没有自主权。当地卫生局将分配到的、由税收形成的公共资金拿来直接提供卫生服务，全民在交纳税收后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。优点——公平性好缺点——竞争的缺乏导致了医疗供给效率低下、服务质量降低、机构利益高于病人利益等弊端，引起了广大民众的强烈不满同时由于价格失灵造成资源配置的调节滞后，不能及时响应顾客需求，导致等待时间的加长，尤其是住院手术需排长队等候。

牛牛文库文档分享第8页/共111页（二）改革思路1、医疗机构改革逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩，变成自我管理、自我经营的医院托拉斯。医院托拉斯是国家卫生服务体系的一部分，其资产依然归国家所有，每年收入的6%必须归入其固定资产。医院必须和中央政府的卫生管理部门和地区卫生部门以及全科医生基金持有者签订合同，通过提供相应数量和质量的卫生服务获得医院生存和发展所需的资金。获取资金的数量不再以医院规模和人口覆盖面积为基础，而是以医院实际提供的卫生服务数量和质量为衡量标准。意义在于使医院意识到国家卫生服务制度资金的使用并非免费，从而增强其费用意识，也激励医院出售其不需要的土地和仪器，以节省利息的支付和筹措更多的发展经费。

牛牛文库文档分享第9页/共111页2、政府卫生部门进行职能转换卫生部门从身兼提供者和购买者的双重身份变成购买者和行业监管者，卫生部门不仅不再直接组织医院提供卫生服务，而且也不再直接向医院提供服务资金。在对比价格和服务质量的基础上，通过合同方式，从公立或私立医疗机构购买服务。3、创建全科医生基金持有者（GeneralPractitionerFundHolder，GPFH）形成两大购买者集团共存的局面。GPFH拥有预算，为他们的注册患者从医院购买某些特定服务。

牛牛文库文档分享第10页/共111页4、引入私人资本私人筹资计划（PrivateFinancingInitiative，PFI）它是指由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。一般的期限为20—30年，具体投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。通过私人投资介入，可将投资方和医院的利益捆绑，并在公立医院中引入竞争机制和先进的管理运作模式，进而提高公立医院的经营效率、推动医院转变机制，增强经营意识和经营文化，实现政府、医院和投资方的“三赢”。

牛牛文库文档分享第11页/共111页5、成立国家临床质量管理硏究所（NationalInstituteforClinicalExcellence，NICE）和健康促进委员会（CommissionforHealthImprovement，CHI）独立机构加强对NHS系统的管理、评价和改善服务质量。医院星级评审制度，定期对医院进行考核。

牛牛文库文档分享第12页/共111页二、美国为代表的市场主导型

（一）现况美国的医疗机构分为三种类型：（1）非营利性医院（宗教团体和慈善机构开办，56%，）；（2）营利性医院（亦可称私立医院，私人企业或组织开办，25%）；（3）公立医院（联邦、州和地方政府开办，19%）。优点：政府不作为主要的医疗服务提供者，因而不存在公共提供的弊端。缺点：但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不能尽如人意，主要表现是医疗费用占GDP的高比例和服务的低可及性，2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，仅联邦在医疗保健方面的支出占GDP的比重就达到6.2%.可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。

牛牛文库文档分享第13页/共111页（二）改革1、发展整体医疗服务来控制医疗费用的上涨向“管理保健”（Managedcare）模式演变。具体的表现是HMOs等创新型组织应运而生并且在新模式中充当了重要的角色按病种付费制度（DiagnosticRelatedGroupings，DRGs）的实施，改变了医院以住院天数和实际消耗付费来计价的传统做法，激发了医院的自身改革动力，降低了医疗服务体系的整体成本。

牛牛文库文档分享第14页/共111页2、医院兼并向集团化、规模化发展一方面，很多规模小的或经营不善的医院被优势医院赎买、兼并，优势医院的规模越来越大。另一方面各种不同层次的医院形成了以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医院集团。医院集团化有两个重要的优越性，一是能够取得较好的社会效益和经济效益，社会的医疗资源得到充分利用，高精尖医疗仪器实现共用，信息共享，减少了不必要的支出经费，降低了医疗成本；二是在一个医院集团内可以承担多种医疗保险，有利于吸引保险公司投保，增加了集团的盈利。

牛牛文库文档分享第15页/共111页3、医院管理日趋社会化一方面医院的功能从以“诊疗为中心”扩展到提供预防保健、社区基础医疗、康复、家庭护理等多种服务，不断向社会延伸。另一方面，医院的人事、后勤等管理全部实行社会化，医院领导及其他管理人员由医院集团总部聘任，医技人员聘用要根据医院的经费预算而定，医师以年薪支付，护士、勤杂人员均按小时支付。医师的管理培训、权益等均由医师集团（协会）管理，护士由护士工会协调，药材由医药公司承担，甚至一些特殊的诊疗检查设备也开始独立于医院。

牛牛文库文档分享第16页/共111页三、德国为代表的公共合同型（一）现况德国医院也可分为公立医院（37%）、私立非营利性医院（40%）、私立营利性医院（23%）。病床使用率约为80%。私立非营利性医院和营利性医院发挥的作用日益增大。提供的医疗服务范围也十分广泛，既有二级服务（指普通疾病的专科诊断和治疗），也有三级服务（指疑难重症的专科诊断和治疗。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。德国的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”（Dualfinancing）的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用比较高。

牛牛文库文档分享第17页/共111页（二）改革1、门急诊服务和住院服务的逐步合作德国的门急诊服务和住院服务传统上是严格分开的，但这造成了医疗费用的浪费和医疗资源配置的低效率。德国政府逐步将门急诊服务和住院服务进行合作，如允许部分开业医师利用医院手术室和允许部分医院工作人员在业余时间看门急诊。

2、增加病人和医院或医生的责任等措施来控制医疗费用政府在1990年代后期出台了一系列改革措施，比如引进DRGs付款方式、推进门诊治疗来削减住院天数等来增加病人和医院或医生的责任，更好地控制医疗费用的开支。

牛牛文库文档分享第18页/共111页3、强调非政府机构社团在医疗卫生体系中的作用成立了包括疾病基金会协会、医生协会、医院协会等各种社团，来分别代表各自的利益及加强对本行业的监控。而政府只要通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统。4、适当鼓励营利性医院的发展，对其采取灵活的管理政策营利性医院的发展不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，而且也减轻了政府的负担。5、医院管理的社会化主要表现为医院后勤保障的高度社会化、医疗质量监控体系的社会化和信息服务的社会化。

牛牛文库文档分享第19页/共111页四、新加坡为代表的公私功能互补型（一）现况新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师（私立诊所）组成。新加坡医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。1984年前新加坡政府医院管理采取英国模式，政府直接管理医院，当时医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差，病人、医院、政府都不满意。

牛牛文库文档分享第20页/共111页（二）改革1、医院重组从1985年开始，政府开始重组其所属的全部8所急诊医院和6所专科医院，将它们变成政府100%拥有产权，而同时以私人公司形式进行运作的重组医院。重组后，医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方面代表组成公司董事会，由董事会制定医院的发展规划、方针和政策，审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，任命医院行政总监（院长）全面管理医院，行政总监向董事会负责，定期汇报工作，医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退、财务收支、医院业务、行政管理等自主权。改革中，引入了商业会计系统，从而能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。重组医院仍旧每年接受政府提供的医疗服务补助，他们更类似于非营利组织。

牛牛文库文档分享第21页/共111页2、系统重组：1999年，公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团（NationalHealthcareGroup，NHG）和新加坡卫生服务集团（SingaporeHealthServices，SHS）。NHG包括4所医院，两个专科中心、9个联合诊所和3所专科医院。SHS则包括3家急诊医院、1家社区医院和4个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8个联合诊所。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。同时医院集团的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，保证了医疗服务容量的最优发展。现在有5个集团。

牛牛文库文档分享第22页/共111页我国医疗卫生改革经历

牛牛文库文档分享第23页/共111页一、医疗卫生体制改革的历程医疗卫生体制改革的前驱期(1976年-1982年)医疗卫生体制改革的发展期(1983年-1988年)医疗卫生体制改革的深化期(1989年-1997年)医疗卫生体制改革的攻坚期(1998年-2003年)医疗卫生体制改革的破冰期(2004年—)

牛牛文库文档分享第24页/共111页医疗卫生体制改革的前驱期

（1976年—1982年）国家背景：拨乱反正；改革开放；调整、整顿、改革卫生问题：文革后医院管理混乱，损失浪费严重；三次降低医疗收费价格，医院资金严重短缺探索措施：医院科室核算；药品管理实行金额控制、数量统计、实耗实销改革目的：在国家不能增加投入，价格调整难以实施情况下，加强内部管理，增收节支

牛牛文库文档分享第25页/共111页医疗卫生体制改革的发展期（1983年—1988年）国家背景：思想更解放一点、改革更大胆一点、工作更扎实一点卫生问题：独家办、大锅饭、一刀切、不核算；卫生服务供不应求改革措施：进入市场改革目的：调动各方面办医积极性；调整医疗收费，解决政府投入不足

牛牛文库文档分享第26页/共111页医疗卫生体制改革的深化期（1989年—1997年）国家背景：贯彻党的十三大会议精神，深化改革卫生问题：供需矛盾突出；卫生改革不配套；医疗价格很不合理改革措施：进一步进入市场改革目的：增强卫生事业单位的生机和活力为中心环节；继续改革不合理的医疗服务价格

牛牛文库文档分享第27页/共111页医疗卫生体制改革的攻坚期（1998年—2003年）国家背景：中共中央、国务院召开全国卫生工作会议卫生问题：卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求不相适应；地区间卫生发展不平衡；农村卫生、预防保健工作薄弱；医疗保障制度不健全；卫生投入不足；资源配置不够合理；存在医药费用过快上涨的现象；卫生服务质量和服务态度同人民群众的要求还有差距。改革措施：改革城镇职工医疗保障制度；改革卫生管理体制；改革城市卫生服务体系；改革卫生机构运行机制改革目的：增强卫生事业的活力

牛牛文库文档分享第28页/共111页医疗卫生体制改革的破冰期

（2004年—）国家背景：我国政府以人为本的执政理念及和谐社会建设卫生问题：依然同前，尤其是非典带来的问题。改革措施：改革城镇职工医疗保障制度；改革卫生管理体制；改革城市卫生服务体系；改革卫生机构运行机制改革目的：增强公民在卫生服务上的公平性

牛牛文库文档分享第29页/共111页医疗卫生体制改革的模式医疗卫生体制改革模式的争论政府主导思路市场竞争思路两种思路的分歧和共识

牛牛文库文档分享第30页/共111页政府主导思路由政府举办多数医疗卫生机构，为全民提供廉价的医疗卫生服务。使用一定的市场手段来提高医疗卫生机构的效率。

牛牛文库文档分享第31页/共111页市场竞争思路政府建立完善的医疗保险体系并建立有效机制约束医疗机构行为。政府应保证弱势群体的基本医疗服务。强调市场竞争在提高医疗卫生市场效率方面的重要性。

牛牛文库文档分享第32页/共111页主要的分歧与共识主要分歧政府财政能否负担全民基本医疗服务的支出医疗卫生服务领域的市场失灵能否通过制度手段克服建立广泛覆盖的医疗保险制度是否可能主要共识政府应当增加对医疗卫生领域的投入医疗卫生体制改革的方向应当是优先保证所有人的基本医疗服务，在此基础上尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求在医疗卫生机构的管理上应当“抓小放大”

牛牛文库文档分享第33页/共111页八套医疗卫生体制改革方案介绍医改方案之学院派医改方案之国际派医改方案之政府派医改方案之“新进派”医改方案之各部委发力

牛牛文库文档分享第34页/共111页设计医疗卫生体制改革方案需要

注意的几个问题明确医疗卫生体制改革的目标选准改革的切入点量力而行分步实施

牛牛文库文档分享第35页/共111页我国医疗卫生事业现状

SWOT分析

牛牛文库文档分享第36页/共111页五大方面成绩人民健康水平不断提高基本建立遍及城乡的医疗卫生服务体系初步建立了城镇职工医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度的试点和扩大试点重大传染病防治取得重大进展妇女儿童卫生保健水平的进一步提高

牛牛文库文档分享第37页/共111页（一）人民健康水平不断提高全国人均期望寿命从建国初期的35岁提高到目前的73岁（1倍）婴儿死亡率从建国初期的200‰下降到目前的25.5‰（8倍）孕产妇死亡率从建国初期的1500‰下降到目前的50.2‰（30倍）5岁以下儿童死亡率：2000年２６．４‰——与发展中国家的较高水平基本相似

牛牛文库文档分享第38页/共111页（二）基本建立遍及城乡的医疗卫生服务体系

牛牛文库文档分享第39页/共111页医疗机构数量的发展卫生机构数NumberofHealthInstitutions机构名称

Institution1950198019902000200520082009总计891518055310126901034229882206891480916571Total医院Hospital280399021437716318187031971220291综合医院269278591042411872129821311913364GenaralHospital中医医院467820802591262026882728TCMHospital专科医院8569413621543268234373716SpecializedHospital其他Others22671511312419468483卫生院

-554134774949777416943986039627HealthCenter

#乡镇卫生院-554134774949229409073908038475TownshipHealthCenter社区卫生服务中心(站)---171282426027308

牛牛文库文档分享第40页/共111页卫生技术人员的发展卫生人员数NumberofHealthPersonnel指标Indictor1950198019902000200520082009总计611240735548361377116910383644724672518037843788TotalPersonnel卫生技术人员555040279824138979214490803456405051744785535124HealthProfessional执业(助理)医师380800115323417630862075843204213522019042329206RegisteredDoctor

&AssistantDoctor

#执业医师32740070947313029971603266155565817918811905436RegisteredDoctor注册护士378004657989745411266838134958916780911854818RegisteredNurse药剂师(士)8080308438405978414408349533330525341910Pharmacist检验师(士)-114290170371200900211495212618220695LaboratoryTechnician其他128360756481583945532814611298751340788495

牛牛文库文档分享第41页/共111页门诊诊疗与住院人次数的发展医疗机构诊疗人次及入院人数NumberofVisitsandInpatientsinMedicalInstitutions年份

Year诊疗人次(亿次)入院人数(万人)NumberofVisits

(100Million)NumberofInpatients

(10000)

医院

Hospital卫生院

Health

Center

医院

Hospital卫生院

Health

Center

198025.5310.53…22472247…198524.1113.1111.00433125601771199025.5914.9410.65514031821958200320.9612.137.10609241591626200422.0313.057.03667646731621200523.0513.876.99718451081641200624.4714.717.25790655621858200728.4216.387.87982764872699200831.0817.828.621148373923355200934.5319.229.191325684883870

牛牛文库文档分享第42页/共111页

牛牛文库文档分享43三、Medicaltreatmentinsurancesystem

初步建立了城镇职工医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度的试点

新型农村合作医疗情况ConditionsofNewCooperativeMedicalSystem指标Indicator200420052006200720082009开展新农合县(区、市)数3336781451245127292716NumberofCountiesImplementingofNCMS参合人口数(亿人)0.801.794.107.268.158.33NumberofEnrollees

(100Million)参合率(%)75.275.780.786.291.594.0城镇居民基本医疗保险情况ConditionsofBasicMedicalInsuranceofUrbanPopulation指标Indicator20042005200720082009城镇职工基本医疗保险BasicMedicalInsuranceofEmployees参保人数(万人)1240413783180201999621961第43页/共111页（四）重大传染病防治取得重大进展

（成本效益比大约1：10）年份发病率

(1/100000)死亡率

(1/100000)病死率(%)1985872.332.000.231990292.221.150.401995176.240.340.191996167.050.340.211997192.110.330.171998194.800.310.161999197.630.270.142000185.980.260.142001188.620.290.152002180.140.350.202003192.180.480.252005268.310.760.28

牛牛文库文档分享第44页/共111页（五）妇女儿童卫生保健水平的进一步提高

低体重出生婴儿%

1998-2003婴

儿

死亡率

(‰)

1999孕产妇

死亡率1/100000

1980～99中

国63355日

本848泰

国92644印

度3070410英

国867法

国7510俄

罗

斯61850波

兰698罗马尼亚92141美

国878巴

西1034160澳大利亚75-埃

及1241170尼日利亚14112700

牛牛文库文档分享第45页/共111页突出的问题也有五个方面——

社会蓝皮书《2007年：中国社会形势分析与预测》

1看病难和贵；2就业失业；3两极分化；4贪污腐败；5养老保险

牛牛文库文档分享第46页/共111页（一）医疗资源过分向大医院集中，为群众提供基本医疗服务的基层医疗机构发展缓慢

195019801990200020032004医院

Hospital2803990214377163181776418396卫生院

-5541347749497774520442471

街道卫生院---548925845

乡镇卫生院-5541347749492294427941626

牛牛文库文档分享第47页/共111页（二）非营利性医疗机构的公益性质淡化，出现追求经济利益的倾向原因（1）医院的收入：

50：45：5=药品：医疗技术：国家投入（2）医院成本的增加（3）医疗需求增加和疾病谱改变带来的问题结果

牛牛文库文档分享第48页/共111页（三）总费用仍然不高

卫生总费用

占GDP%

Total

Health

Expenditure

as%ofGDP

2004卫生总费用构成(%)

%ofHealthExpenditure2004政府卫生支出

占财政支出%

HealthExpenditure%ofGovernmentExpenditure2004人均卫生费用(美元)

PerCapitaHealthExpenditure

(US$)

2004政府卫

生支出

GovernmentHealth

Expenditure个人卫

生支出

Private

Health

Expenditure澳大利亚Australia9.667.532.518.53123巴西Brazil

8.854.145.914.2290加拿大Canada9.869.830.217.13038中国China

4.738.062.04.571埃及Egypt

6.138.261.87.966法国France

10.578.421.615.43464德国Germany10.676.923.117.33521印度India

5.017.382.72.931意大利Italy

8.775.124.913.72580日本Japan

7.881.318.717.22823墨西哥Mexico6.546.453.612.9424尼日利亚Nigeria4.630.469.63.523波兰Poland

6.268.631.410.0411俄罗斯Russian6.061.338.79.8245南非SouthAfrica8.640.459.610.8390泰国Thailand3.564.735.311.288土耳其Turkey7.772.327.714.3325英国

UK

8.186.313.715.92900美国

USA

15.444.755.318.96096

牛牛文库文档分享第49页/共111页（四）医药费用增加过快

1980199019952000200120022003

政府预算卫生支出51.9187.3387.3709.5800.6864.51137.8

政府卫生支出36.225.118.015.515.915.217.2

社会卫生支出61.0293.1767.81171.91211.41503.61808.4

社会卫生支出42.639.235.625.524.126.527.3

个人卫生支出30.3267.01000.02705.23013.93316.53677.0

个人卫生支出21.235.746.459.060.058.355.5

牛牛文库文档分享第50页/共111页为医院改革和发展创造条件

数据来源：2004中国卫生提要，卫生部统计中心

牛牛文库文档分享第51页/共111页（五）医疗服务监管薄弱，损害群众利益的问题时有发生药品招标药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。某企业生产的一种注射用针剂，实际制造成本每瓶32.07元，申报却达到266.50元,虚报7倍多。某规格的球囊报关价每个496.2元，一级代理商批发给二级代理商的价格达到3600元，二级代理商卖给医院时达到7000元，加价13倍多。医院管理公司

牛牛文库文档分享第52页/共111页国家医疗卫生改革设想

牛牛文库文档分享第53页/共111页（一）政策基础2005年12月《卫生事业“十一五”规划》

——农村和社区卫生服务是重点农村：卫生服务体系建设、人才培养、合作医疗制度城市：合理的社区卫生服务体系，打牢基础、改善条件、提高水平，不让大医院“大马拉小车”

牛牛文库文档分享第54页/共111页2006年国务院办公厅《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》国务院《发展社区卫生服务决定》—构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系。

牛牛文库文档分享第55页/共111页（二）2007年卫生部长设想个体：医疗保健——健康管理群体：公共卫生社会：对卫生事业的监督和监管研究：生命科学

牛牛文库文档分享第56页/共111页（三）十七大胡书记报告——新8条建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设深化公立医院改革建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。

牛牛文库文档分享第57页/共111页2008年10月发改委正式公布新医改方案

指导思想。从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

牛牛文库文档分享第58页/共111页完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度（四梁八柱）建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

牛牛文库文档分享第59页/共111页医疗保障体系公共卫生服务体系医疗服务体系药品供应保障体系医疗管理机制运营机制筹资投入

监管机制人力资源定价机制信息技术立法保障公立医院管理制度基本药物制度健康管理

牛牛文库文档分享第60页/共111页进一步完善医疗服务体系坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。

牛牛文库文档分享第61页/共111页大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

牛牛文库文档分享第62页/共111页完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

牛牛文库文档分享第63页/共111页建立城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。

牛牛文库文档分享第64页/共111页国务院总理温家宝2009年1月21日主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

牛牛文库文档分享第65页/共111页一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。医院门诊病人须凭医生处方到社会零售药店购药，凭医保卡结算药费。

牛牛文库文档分享第66页/共111页三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院（含中医院）、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。

牛牛文库文档分享第67页/共111页五是推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。

牛牛文库文档分享第68页/共111页新医改目标——123451个目的——健康管理2个方向——社区和农村3个联动——医疗、医保、医药4个任务——基本卫生服务项目、基本卫生服务网络、基本药物制度、基本监管机制5个保障——政府、医疗保险、社会（保险和救济）、医院、个体

牛牛文库文档分享第69页/共111页医疗卫生改革模式——54321模式5定:首诊医院(社区)、基本医疗项目质量和费用、公共卫生项目质量和费用、医疗保险费用（健康保险）、服务人群4付:政府、保险、医院(社区)、个人方付费3督：政府、居民、社会（第三方）2转:首诊医院(社区)和医院双向转诊1考：1年1次考核各地在不同的层面进行改革实践！

牛牛文库文档分享第70页/共111页医疗卫生改革具体策略

牛牛文库文档分享第71页/共111页（一）明确政府医院（公立）和社区卫生服务机构(社区)以及私立医院的服务对象和内容。政府（公立）医院(社区)就是要保障老百姓的基本医疗，在收费、价格等问题上必须实行统一管理；私立医院可以实施延伸性服务和特殊服务，在收费、价格等问题上可以市场化。资源共享问题共识——不管是政府（公立）还是私立医院，都应该有营销的理念和卓越的管理技能。

牛牛文库文档分享第72页/共111页（二）不同医疗卫生服务机构必须有联网态势，在联网的基础上——构建不同的模式综合性医院、专科性医院、社区医院（社区卫生服务机构）、远程医疗机构等既要有明确的分工，又要有密切的合作。——形成纵向一条线，横向一大片的服务网络。这样不仅可以造成多赢，更重要的是可以更好的为居民服务。如何联网:体制、机制、信息、评价

牛牛文库文档分享第73页/共111页1四级网络模式（网络式networkmodel）区医疗预防中心（集团）CHS中心CHS站（团队）家庭

机构改革：（整体转型）功能转换：（单一到多层面）团队作战、平面服务和立体服务的综合资源管理：利用合理效益明显:社会效益和经济效益（对卫生服务的贡献率）范例:上海市（十大特色）、天津市

牛牛文库文档分享第74页/共111页2三级网络模式（便捷式convenientmodel）二、三级医院CHS中心（站）家庭优势：启动资金双向转诊人力配置有效管理范例：长春、保定等注意：六位一体的功能协调问题

牛牛文库文档分享第75页/共111页3．基于健康管理的创新模式（1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。联合体、共同体等。

牛牛文库文档分享第76页/共111页（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。

牛牛文库文档分享第77页/共111页（3）综合性健康管理模式社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心、保险机构和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。

牛牛文库文档分享第78页/共111页（三）实施专科医生和全科医生的通力协作在卫生改革和社区卫生服务日益深化的今天，专科医生和全科医生在不同的岗位上正发挥着越来越大的作用，专科医生在培训全科医生技能的同时，也在接受全科医生社区诊断的信息，从而为维护健康构筑铜墙铁壁。如何培养问题？

牛牛文库文档分享第79页/共111页（四）实施真正的双向转诊服务全科医生的守门人（向上）综合性医院的支撑（培养和向下）真正的政策和制度的制约

牛牛文库文档分享第80页/共111页（五）共享医院(社区)的硬件和软件医疗资源是公共的，应该为公共享用。医院的规模和定位问题。比如大型仪器设备的检查资料应该为所有医院共享资源。信息系统应为社区开放：HIS、PACS、LIS、CHS社区资料也应该为综合性医院服务。

牛牛文库文档分享第81页/共111页探索最佳基础改革模式——

社区健康管理实践

牛牛文库文档分享82第82页/共111页

牛牛文库文档分享83形成一个理念为什么要健康管理

国际经验（美国）中国现实

健康中国2020

社会问题（老龄化、慢性病）

老百姓需求

第83页/共111页

牛牛文库文档分享84为什么要进行社区健康管理新医改方案：“健康守门人”，上海市“家庭医生制度”国家卫生十二五规划“不生病、少生病、晚生病”经验已经证明健康必需在社区实施第84