儿科静脉营养

儿科静脉营养第1页/共25页新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到10~20g/kg.d的体重增长速率原则：保证新生儿营养支持，尽早经口喂养第2页/共25页肠外营养（ParenteralNutrition,PN）支持当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。适应症：经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%,或不能经肠道喂养3d以上。先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等;

获得性消化道疾患:短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等;

早产儿(低出生体重儿、极低超低出生体重儿)；宫内发育迟缓。第3页/共25页禁忌症：

休克患儿，或存在严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调时,最重要的治疗目的是维持生命征,维持血容量,恢复酸碱代谢平衡。肠外营养可能进一步加重内环境紊乱,因此,此时禁用以营养支持为目的的补液；

严重的败血症

肝、肾功能不良的患儿,脂肪、氨基酸代谢相对不足,氨基酸过量可加重肾脏负担,应慎用肠外营养支持（尿素氮在12.9mmol/L以上）

严重缺氧，血胆红素在171~204μmol/L(10~12mg/dl)以上，血小板低（<50×109）者不用脂肪乳。第4页/共25页途径：周围静脉中心静脉：渗透压高、使用时间长短期（<2周）液体渗透压≤900mmol/L静脉炎血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等①营养需求量、②预期的持续时间、③新生儿的个体状况（血管条件、凝血功能等第5页/共25页输注方式

全合一（All-in-One）：脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注

多瓶输液：氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，采用输液瓶串联或并联的方式输注输注时间应>20h第6页/共25页早产儿生长发育的特殊性

由于早产儿各器官功能尚未发育完善，肝细胞对胰岛素不敏感，对输入葡萄糖的耐受性差,易发生高血糖对蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，且会增加肾脏负担，进而引起代谢性酸中毒

脂肪乳可增加核黄疽的危险，还可抑制免疫功能，同时使血小板下降与中性粒细胞活动及功能受抑制，从而增加感染机会。还可影响肺的气体弥散功能，影响肺泡的交换。若脂肪乳输入过快可出现高脂血症能量供给过高严重的并发症能量供给过低生长不足近期影响是直接导致并发症发生率和病死率上升远期则可能影响患儿将来的脑发育和健康状况第7页/共25页肠外营养液的组成

氨基酸脂肪乳剂葡萄糖维生素电解质微量元素水第8页/共25页计算新生儿所需液体量每日监测新生儿体重，依据新生儿体重计算当日液体需要量第9页/共25页热量：足月儿70-90kcal/kg.d，早产儿80-100kcal/kg.d第10页/共25页

开始剂量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度逐渐增加，最大量不超过11-14mg/kg.min。注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖<8.33mmol/L

用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过12.5%，应监测血糖。以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal热量葡萄糖（供能）：葡萄糖去路：★三羧酸循环功能

▼脂肪酸：脂肪组织肝脏沉积第11页/共25页氨基酸（生长发育）：

氨基酸：推荐选用小儿专用氨基酸。生后24h内即可应用（肾功能不全者例外），从1.5~2.0g/kg·d开始，足月儿可至3g/kg·d，早产儿可增至3.5~4.0g/kg·d

配成＜2%氨基酸溶液输入,如果>3%，难以耐受，可引起血栓性静脉炎。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光每g氨基酸提供4kcal热能。每g氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。第12页/共25页

在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g/kg.d开始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，总量不超过3.0g/kg.d。早产儿建议采用20%脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂

10%的脂肪乳剂不利于血脂代谢，中长链混合型脂肪乳剂(MCT/LCT脂肪乳)和长链脂肪乳剂(LCT脂肪乳)的研究结果显示:应用MCT/LCT脂肪乳患儿血浆脂肪廓清速度更快20%Intralipid:1g=10kcal

对VLBWI输注速度不应>0.12g/kg.h脂肪乳剂（供能）：第13页/共25页JournalofPerinatology2004;24:482–486第14页/共25页电解质第15页/共25页维生素第16页/共25页微量元素第17页/共25页我院在用的主要为脂溶性维生素、水溶性维生素主要成分：水溶性维生素—水乐维他，用量1/10瓶/kg.d(含B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素共9种)。脂溶性维生素—维他利匹特，亦可用氨基酸或生理盐水稀释，用量1/10瓶/kg.d(含A、D、E、K四种)。第18页/共25页操作步骤：电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；轻轻摇动混合液，排气后封闭；贴上PN输液标签;注意事项：全合一溶液中一阶阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二阶阳离子电解质浓度不高于5mmol/L；镁离子浓度<3.4mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L;混合液中葡萄糖最终浓度为10%~20%，有利于混合液稳定全合一（All-in-One）静脉营养的配置：第19页/共25页第20页/共25页第21页/共25页病案分析：住院号：13305144诊断：极低出生体重儿、早产儿、双胎儿病历概要：患儿，男，10/60时，因“胎龄30+2周，出生体重1430g，生后10分钟”入院，患儿系G4P2，胎龄30+2周，胎膜早破3小时余，生理产娩出，双胎之大，娩出一般情况好，Apgar评分10-10分，呼吸稍促，无明显呼吸呻吟，无青紫。静脉营养：10-0250%GS21mlivgtt6%AA48ml

注射用水23ml3.8ml/h20%FAT10mlivgtt0.3ml/h总液体量：102ml（80-100ml/kg.d，114-143ml）用量分析：Glu：10.5g4.5mg/kg.min（4-8mg/kg.min）

AA：2g/kg.d（1.5-2g/kg.d）

FAT：1.4g/kg.d

，0.04g/kg.h（1.0g/kg.d，0.12g/kg.h）浓度分析：Glu：10.3%

（12.5%）

AA：2.8%

（1.5%~2.0%）热量供给：Glu35.7kcal53%AA2.88g11.52kcal17%FAT2.0g20kcal29.8%渗透压：826mmol/L第22页/共25页10-8患儿体重1390g50%GS37mlivgtt6%AA83ml注射用水65ml10%KCl3.2ml10%NaCl2.6ml21.6%甘油磷酸钠注射液1.1ml10%葡萄糖酸钙1.0ml20%FAT24mlivgtt水溶性维生素1ml脂溶性维生素1ml第23页/共25页总液体量：219ml（120-160ml/kg.d，166-222ml）用量分析：Glu：18.5g9mg/Kg.min（不超过11-14mg/kg.min）

AA：3.6g/Kg.d（3.5-4.0g/kg.d）

FAT：3.45g/Kg.d

（总量不超过3g/kg.d）浓度分析：Glu：9.59%

（12.5%）

AA：2.58%

（1.5%~2.0%）热量供给：Glu62.9Kcal48%AA4.98g19.92Kcal15%FAT4.8g48Kcal37%

总计：130Kcal（111-139Kcal）电解质：K3mmol/kg.d（1-2mmol/kg.d）

Na4.78mmol/kg.d（2-3mmol/kg.d）