脑梗死护理查房2

护理查房蒋良波2012-2-26一般资料

1.一般项目：患者杜如惠，女，93岁，退休工人，汉，居住万州四方院，小学文化，有4个子女.2.入院原因：因：“间隙性言语不能1月，伴心悸.乏力半月”。于2012-2-13推人病房，诊断为“1.脑梗死（左侧丘脑）2.高血压病3级极高危组3.冠心病4.慢性胃炎5.慢性阻塞性肺气肿”，主管护士何志英，主管医生谭倩现病史.入院前1月，患者无明显诱因突然跌倒不能站立，言语不清，头昏伴右侧肢体无力，麻木。无意识丧失，剧烈头痛，喷射样呕吐。CT提示：“多发缺血梗死灶”患者神志清楚，双眼白内障，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm,对光反射灵敏，听力下降，桶状胸，四肢肌力5级，肌张力正常，消瘦，无大小便失禁，全身皮肤完整。T36.9P102次/分R19次/分BP130/70mmhg现病史入院后医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集、洛伐他丁调节血脂、降压、改善微循环等治疗既往史30年前诊断患有“冠心病，高血压病3级极高危组”，20年前诊断患有“慢性阻塞性肺气肿”，“骨质疏松，膝关节退行性”，1月前”脑梗死”4.过敏史：无药物，食物过敏史生活状况

1.需要陪护，消瘦2.睡眠时间集中在上午和夜间3.可以自行排便4.四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉均正常5.饮食以米饭和牛奶为主，每次约200ml生活状况6.室内活动，可以下床缓慢行走7.听力下降，家庭和睦，子女健康，丈夫去世，此次住院费用属于职工医疗保险，无宗教信仰，无烟酒嗜好心理社会方面

性情平和，寡言少语子女孝顺亲朋好友关系融洽客观资料CT提示：“多发缺血梗死灶”心电图：1.窦性心律2.电轴不偏3.前壁心肌梗塞4.左心室肥大胸片：双肺气肿症彩超：室间隔增厚，左房增大，二尖瓣返流血常规、肝功、肾功、电解质、凝血象均正常脑梗死的定义脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等脑梗塞可分类型分为4类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。依据其病情发展的不同阶段共分为三个时期，即：急性期(15天以内)，恢复期(2个月以内)，后遗症期(2个月以后)。腔隙性脑梗塞的症状腔隙性脑梗塞多位于底节、内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。表现为1）纯运动性轻偏瘫（PMH）：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。2）纯感觉性卒中（PSS）：较常见是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑大量出血可出现类似表现

腔隙性脑梗塞的症状。（3）共济失调性轻偏瘫（AH）：通常由对侧脑好基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及锥体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）病变所致。

腔隙性脑梗塞的症状（4）构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞；亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。（5）感觉运用性卒中（SMS）

护理问题根据患者情况提出了如下护理问题：感知改变感知下降与脑梗死致感觉接受、传导障碍有关；发生受伤的危险与感知下降，膝关节病变、年纪大有关自理能力下降卫生/沐浴自理与头昏伴右侧肢体无力，麻木、年纪大有关语言沟通障碍与听力下降，寡言少语有关活动无耐力与肺气肿有关有皮肤受损的危险与卧床、消瘦感觉迟钝有关；

护理问题潜在的并发症--消化道出血；潜在并发症--肺部感染潜在并发症--泌尿系感染

。

[护理目标]病人住院期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。病人在院期间无跌倒等事故发生病人自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等能够顺利完成增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量病人住院期间无皮肤损伤，无感染，无出血病人能够正确认识该疾病，能够积极进行康复训练，按医嘱服药护理措施

1密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。2做好病人的皮肤护理，鼓励每2-3小时翻身，防褥疮。3洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。

4.讲解疾病的相关知识以及治疗措施，指导家属按时服药，积极控制血压、血糖，血脂的重要性5.做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，鼓励独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。观察及注重事项1．意识状态观察２．颅内压增高３．血压观察脑梗死患者多无高血压病史，卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧观察及注重事项４．用药观察（１）静脉应用扩血管药物时，滴速宜慢，每分钟３０滴左右，并注意血压变化。（２）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等（３）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。5．心理观察护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。观察及注重事项6.观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘、定期查肾功能。

健康教育

活动指导：１．活动量要循序渐进，尽量自己完成生活自理活动，如进食、穿衣、入厕等，以增自我照顾的能力和信心2.平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安静１０分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。心理指导：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入1克以上的钙、多食鱼