胸腔穿刺术流程图

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胸腔穿刺流程图［品

一次性使用胸穿包、棉签1包安尔碘利多卡因、快速手速消液、胶布、记号笔。保证密封性及有效期。［法

１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。２、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第78肋间，或腋中线第6～肋穿刺。包裹性积液，宜根据线或超声检查所见决定穿刺部位。３、术者洗手，戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规安尔碘消毒遍、铺巾，利多卡因局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。［应］

胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸水压迫导致呼吸循环障碍者；结性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者肺并发胸膜炎胸腔液较多者外伤性血气胸胸恶性胸水需腔内注入药物者。

［忌］

病危重。。严重出血倾向，大咯血3.刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏4.严重的肺结核及肺气肿患者。［意］１、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合前要有手术标示及核查，操作前后要规范洗.２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方,免损伤肋骨下缘处的神经和血管。３液液可过多过快负压性肺水肿发生诊断为目的者抽液～，以减压为目的者第次不超过600ml，后每次不超过1000mL。４穿中患者应避免咳嗽及转动要时可事先服用可待因术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗甚至昏厥等胸膜反应应即停止抽液拔出穿刺针，让患平卧，必要时皮下注射1：肾腺素0.3～。。５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重

腰椎穿刺术术规范与操流程质后,引流有刺激1休克穿刺盘1套。子把(浸）。5%碘酒、70%碘酒、无罐1盘1只、治疗各包.内有1管、2％管1～2个程:项消除.上头沿宽,有断,儿童尤要

取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为3腰椎间以2,,推进~6cm童深腔.拔出针,动此读力救.验)。断,表液3~5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒.如1卧4～6小卧1时心,主病人重解,经达~0天。,水00～1000ml

染液,时液,并向椎管（～12ml）,射20%甘露醇者,可.

第一步对人进行胸膜腔穿刺术前的准备1。了病情及穿刺目的核对适应1)诊断：抽胸水进行实验室检查;）疗：抽液或抽气减压；腹腔内注射药物。观看有无禁忌：（）重出血疾病）体质衰弱不能耐受手术者。向病人介穿刺目的及其并发症，并请其配合签胸膜腔穿刺同意书3.消顾虑，必要时可术前半小时服安定或待因0。03g4。询有无药物（特别局麻药利多卡因）过敏史5术前脉搏、血压。。安置人适当的体位，照辅助检查再次进行简单的物理诊断，复核相关的体征，确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点。7。嘱病排尿。第二步:胸膜腔穿刺的检查物品是否齐全1、消包和无菌镊子（消毒日期是否在有效期)、消毒0。％伏。2一次性胸膜腔穿刺包（消毒日期是否在有效期内.3、药品2%多卡因注射液5ml×1支01％上腺素射液支4无菌手套2双、无菌口罩和帽子付。、注器、、注器各2具、其它护创膏、血压计、听诊器、盛胸水的容器及其化验单。第三步：医生的准备1人关怀：自我介绍,谢病人的配合。、带口罩和帽子。、将人送到经过消毒的治疗室4、当病的面洗手（六部洗手法作阶段第一步:摆放穿刺体位病人取坐位面向椅背，前臂置于椅背上。不能起床者取半卧位，双前臂上举抱于枕部。第二步：再次确定穿刺部位1.肋间定位：上述体位下，肩胛下角对应第～8肋.2.常规穿刺点胸部叩诊实音最名显处取胛线或后线7～肋.3特殊穿刺点：包裹性积液可结合线超定位4。气穿刺点:骨中线第二肋间，下一肋骨上缘。第三步：局部消毒1。查消毒包和无菌镊子消毒日,打开无菌镊子和消毒包中的消毒碗用菌子在消毒缸中夹取适量的0碘伏消毒棉球放入消毒碗中。左手持无菌镊子夹起消毒碗中的碘伏消毒棉球字交叉传给右手中的无菌镊禁两个镊子相碰.4。手中的无菌镊子夹着消毒棉球,按压标记的穿刺点，以穿刺点为圆心，由向外无间隙划圆形擦拭毒围直径不小于15cm5.把毒后的棉球放入第二个空消毒碗中。6.进行第二次消毒：重复3)、4）骤，(注意第二次的消毒范围应该略于第一次棉应由内向外擦拭.7.收拾消毒包中的物品，把消毒后的棉球放入医疗垃圾袋第四步：局部麻醉1.术打开穿刺包，查消毒日期，戴无菌手套，检查手术器械（注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，针头是否锐利术者铺洞巾，用止血钳固定3。助协助术者核对麻药的名称及浓度，消毒安瓿，打开麻药,者抽取麻药（注意针头不能碰到安瓿瓶口。第3次定穿刺部位，用2％利多卡因在穿刺点处沿下一骨上缘行浸润性局麻。5。先在皮局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至胸膜壁层（注意推麻药前要回抽了解是否在血管内,同时要掌握深度。麻醉完毕后，按压片刻操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感.五步：胸膜腔穿刺术1.检穿刺针是否锐利穿针连接的橡皮管是否通常和密闭。。将穿刺针连接的橡皮管夹闭,无菌纱布包裹穿刺针后的橡皮管，3。术再次确定进针点左食、中指固定穿刺点皮肤4。右持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入，当抵抗感突然消失时，考虑穿刺成功.5。上注射器，打开橡皮管，缓慢抽液。。助手戴无菌手套，待术者抽满后夹闭橡皮管，如需要助手可用止血钳固定针管。7.术者取下注射器，留取适量的胸水放到检查容器中，多余的胸水推入盛胸水的容器（注意注射器头不能碰在容器，注意不要出现胸水污染。8。治疗穿刺：可反复重复5、。9。穿完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱,用力压迫片刻，防止出血、气胸及渗水针处以0。5％碘伏消毒,覆盖无菌纱布，护创膏固.注意事项：术密切

观察如有头晕、出汗、心悸、剧痛、晕厥等胸膜反应或连续咳嗽、咳泡沫痰,即停止抽液，必要时可皮下注射0。％上腺素0.305ml2.一抽液不可过快，断性抽液50～可治性抽液首次不超过600ml以后每次不超过1000ml但为脓胸，每次应尽量抽净.3标本需要做化验,应于抽液后立即送检。找瘤细胞之标本送检不能少于100ml.4.操作中必须严格菌防止空气入胸腔始保持胸腔负压5.要免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。术后处理1术后病人平卧、询问病人有无任何不适2.再测脉搏血,复核物理体征3。医病人穿刺点三天不能沾水收医疗用物进医疗垃圾分类放置5.感病人的配合护病人回病房.及时送检胸标本进行检查7时书写穿刺记录小内完成容括一般情（人信息。2）手时位，皮肤消毒，铺洞巾的方.3)手名称4)麻方式5)手术步骤6术中病情变化和处理7)术后医嘱）标本检情况

科室：考项

操作者:

职称:腰椎穿刺术

成绩：项

目

评标

分值

得分术准（10分)术操分

1、者准备：进行医患沟通，并取得患者的知情同意。检查患者生命.2、械准备：腰椎穿刺包、治疗消剂、纱布、棉签、胶布、局麻药—利卡因注器、帽子、口罩、无菌手套（两副璃试管、血压计、％上腺素等。1、者戴口罩、帽子，洗手。2体位患取侧卧位头前部弯两手抱膝紧贴腹使躯干呈弓形或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一之手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧使柱尽量向后突。3、定穿刺点：以髂嵴最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，相当于第3～腰棘突间，也可在上一个或下一个腰椎间隙进.4、毒、戴无菌手套、铺由向外同心圆方式消毒皮肤,消3遍直经约带无菌手套，打开腰穿包检器铺毒孔巾、固定。,5、醉范围及方法：2％多卡因局麻，回抽无血后方可注射麻药逐层进针，从皮至腰椎间韧带作局部浸润麻醉，退针并估算进针深度。6、穿刺：术者以左手拇指、示固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针垂直背部方向或针尖稍斜向头部针体偏臀部略向头端倾斜约15°,缓慢刺入当针头穿过韧带与硬脊膜,可感阻力突然消失的落空感尖已到达蛛网膜下腔，成人进针深度约4～6cm儿童则为3～4cm将针芯缓慢拔出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝见无色透明脑脊液流出。7、颅压、收集脑脊液:当到脑脊液即将流出时,接上测压管或测表，嘱患者双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压管里上下波动，准确读数，记录脑脊液压力.亦用计数脑脊液滴数的方法估计压力(80～180mmH2O或40～50min10mmH2O之40~100mmH2O去压管，缓慢放液（2收集脑脊液2～5ml，分别收集于只无菌试管内，每管～，检常规、生化、免疫、细胞计数和分类及细菌培养等8、拔针：术后将针芯插入后一拔出穿刺针，局部消毒并覆盖消毒纱布，

分分分分分分分分分分

术处（10分)无观（10分

胶布固定。1、问患者有无不适检生命征；2、嘱患者去枕仰卧4～6小时，免剧烈活动，防止伤口感染。3、整理物品，送检标本，做好刺记.操作全程的流畅准确程度、无菌观念、工作姿态等。

分分分分总

分

100

科室：

姓名：

腰椎穿刺术作考核评分准（准）得分程序

内容

分值

评分标准

扣分

得分医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。患者准备：1、了解病情及穿刺目的，核对适应;2、向病人介绍穿刺目的及其并发取得配签署腰椎穿刺术同意书3、问有无药物(特是麻药）敏史查看血凝

24

一项不符合要求扣。分一项不符合要求扣1分准备10分

常规、血常规化验结;用物准备：1、常规消毒治疗盘套内有无菌镊子1把浸泡在消毒液中)25%碘、70％酒、无菌棉签、敷罐1只盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血.

缺一项扣1分2无菌腰椎穿刺包内腰椎穿刺针压管及三通管5ml注器7号头、血管钳1把洞巾、纱布、棉球、试管2个。3、它用物。无菌手套、％鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养～2个

4

体位及穿刺部位15分消毒及局部麻醉15分

（计时开始1、安置合适体位：病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿,铺橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起,使用使间隙增宽，有利穿刺。2、确定穿刺部位穿刺部位一般取～4腰间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰间隙。消毒：由助手持持物钳将2.5％碘棉球75%精棉球分别夹入个消杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍（圈压一圈，径大约15cm，干燥后再用酒精棉球脱碘3遍脱碘范围一次比一次最后应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。

15

体位安置不当扣分穿刺部位定位不清扣5分一项不符合要求扣5分消毒不规范扣分消毒范围不够扣分无菌操作污染者扣3分污染后未更换无菌物品扣5分消毒及局

麻醉：铺无菌洞巾术与助手核对麻药无;用5ml注器抽取2%利卡因3ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤用2％利多卡因做局部肤皮下和骨膜麻

抽麻药前不核对扣2分;推麻药前不回抽扣4分部麻

醉。注意先水平进针、打一直径约0。5cm的皮丘再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、

15醉15分

左、右多点麻醉,以充麻醉减穿刺时患者的疼痛;纱布盖穿刺点右手拇指稍力按压以充分浸润

一项不合要求扣分

腰椎穿刺40分

1、者持腰椎穿刺针(套针）,沿椎间隙垂直进针，推进（儿童）深度或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯,脑脊液自动流此让病人全身平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管,可见液缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出使脊液缓慢滴出，以防脑疝成。2、穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。3需要了解蛛网膜下腔有无阻,可动力试（亦称压颈试验于测定初压后压迫病人一侧颈静脉１０秒，进行观察判断。Ａ、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平１倍解压迫后，在２０秒内迅速降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。

40

未检查穿刺针扣分手法不正确扣分穿刺失败扣15分穿刺针有移位扣分一项不合要求扣分Ｂ、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。Ｃ、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。4、接取脑脊液3～于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。终末质量

1、术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定周勿沾湿穿刺处。2、清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，

10

一项不合要求扣分将采集标本立即送化验。10分

试口①刺后使病人去枕平卧小时，颅压高者平卧12~24小，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应10分②止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经3天可消失，长者可达7～天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水或静脉点滴生理盐水～或加垂体后叶素以促进脑脊液的分泌。③颅压增高者，不宜作腰椎穿刺,以避免脑脊液动力学的突然改变,使颅腔与脊髓腔间的压力不平衡，导致脑疝形成。④穿刺部位有化脓感染禁止穿刺,以免引起蛛网膜下腔感染。⑤鞘内注射药物需放出等量脑脊液，物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。⑥穿刺过程中如出现脑疝症状时瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常立停放液，并向椎管内注入空气或生理盐水1012ml）静泳注20%甘露醇。⑦有躁动不安和不能合作者,可镇静剂或基础麻醉下进行需专人辅助。

10

一项不合要求扣分主考者签字

考核日期

99科室：

姓名：

成绩：胸膜腔刺项目

内

容

序号

应得分

备注

得分目的

确定胸腔积液性质断性穿刺,气)减压或胸腔内给药治疗

1

1适应

1。诊断性穿刺，确定积液的性质2.穿刺抽（或抽气解除压迫症状或抽脓液治疗脓胸

1121证禁

3。胸腔内注射药物1。病情危重

31

11忌

2有严重的出血倾向血小/L2

1证准备质

3.大咯血4。穿刺部位有炎症性病灶术者着装、仪表符合要求戴帽子、口罩剪指甲、洗手

34123

11112量标准

向病人或亲属说明穿刺目的,除其顾虑；精神过度紧张者，术前半小时可给镇静剂2。药械准备：纱巾、无菌胸腔穿刺包（带

45510

缺一项扣1分有乳胶管的穿刺针、或50ml射器、麻

项目

内

容

序号

应得分

备注

得分醉用注射器、培养管、止血钳、孔巾、盛器无菌手套、治疗盘、局部浸润麻醉剂、椅子、痰盂。如需腔内注药,应准备所需药品及甲紫l。病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上、前额伏于前壁上，不能起床者、|可取半坐卧协,忠侧前臂置于枕部2。穿刺点定位:（1）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺穿刺点可用甲紫(或其他方法)在皮肤上作标记，常选择：①肩胛下角线肋间②腋中线肋间包裹性胸腔积液可结合线及超声波定位进行穿刺气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第二肋间或腋前线肋间3.消毒：穿刺点行常规皮肤消毒，消毒范围直径为15cm解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅）,覆盖消毒孔巾.4.局部麻醉：以肋骨上缘为穿刺点，自皮肤到胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边注麻醉药,注药前应回抽，观察无气体、血:胸水后

每小条3分

项目

内

容

序号

应得分

备注

得分方可推注麻醉药5.穿刺：（1)先用止血钳夹住穿刺针后的乳胶管腔，以左手示指与中指固定穿刺外皮肤右手持穿刺针（用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位肋骨上缘垂直缓慢刺入。当针锋抵抗感突然消失后(表示针尖已进入胸膜腔50ml射器，由助手松开止血（助手用止血钳协助固定穿刺针,吸胸腔液体，注射器抽满液体后，助手用止血钳夹紧