中西医结合治疗乙

中西医结合治疗乙型肝炎的

方法和体会陕西省传染病院西安市第八医院马羽萍

提纲一.中西医结合肝病学的概念二.中医药治疗乙肝疗效的认识和定位三.中西医结合治疗乙肝方法

一、中西医结合肝病学的概念

（一）中西医结合学的由来（二）中西医结合医学的性质（三）中西医结合医学概念（四）中西医结合肝病学概念（一）中西医结合提法的由来

1956年毛泽东讲话：“把中医中药知识和西医西药的知识结合起来，创造中国统一的新医学、新药学”。之后在我国医学界提出中西医结合。

（一）中西医结合提法的由来

中西医结合是我国既有中医，又有西医的特定历史条件下产生的。

是我国医学科学发展的产物；为我国医药学发展，开创了一条新的重要途径；形成了我国医药学的一个优势与特点；越来越引起中外医学界的普遍重视。

（一）中西医结合学的由来（二）中西医结合医学的性质（三）中西医结合医学概念（四）中西医结合肝病学概念（二）中西医结合医学的性质

是一门独立学科，一门新兴医学。一级学科：国务院学位委员会《高等学校和科研机构授予博士和硕士的学科、专业目录》

二级学科：国家标准《学科分类与代码》

（一）中西医结合学的由来（二）中西医结合医学的性质（三）中西医结合医学概念（四）中西医结合肝病学概念

三个不同框架中的定义或认识1.在常识性质的概念框架中

人们对中西医结合的认识，来源于经验，依附于经验表象。是用两种方法治疗疾病；是中药加西药；看了中医又看西医。

这些认识仅是对中西医结合治疗方法的常识性的认识，反映的是直观的、片面的、外部联系的经验事实。

2.在科学性质的概念框架中：

就是统一中西医药学知识，创新新医药学。

这是对中西医结合本质理性认识及对中西医药学内在联系的本质性认识而形成的科学概念及其内涵。

3.在哲学性质的概念框架中：中西医结合是指（中西医药学）两种既相互区别又相互联系、结构类似的知识系统的辩证统一。

反映的是在哲学层次对中西医结合“思想的客观性”和“普遍必然性”的理性认识。

中西医结合研究实际追求的是

科学层次的中西医结合

统一中西医药学知识，创新新医药学。

中西医结合学的现状

中西医结合学既是综合统一中西医药学知识，创造新医药学，在现阶段客观存在，并不断创新发展着的以中医学形态或知识体系，又是中西药学知识相互渗透，交融，综合而形成的具有创新性的综合体。属于综合运用中西医理论和方法，以及通过科学研究创造的中西医结合的理论与方法，防治疾病。保护和增进人类健康的一门新兴医学。

目前我们尚未实现“中医、西医两种医学体系的有机结合。是通向毛泽东科学预测的“新医学”的过度概念。中国中西医结合学会名誉会长陈士奎

我们的中西医结合，应该说比西医(或现代医学)和中医到了更高的一个阶段，只是我们做得还不够，如果哪一天我们真的做好了，我们一定是处在人类医学里面最高的境界。

全国人大常委会副委员长韩启德

创造出中国新医学，才能说真正达到中西医结合

（一）中西医结合学的由来（二）中西医结合医学的性质（三）中西医结合医学概念（四）中西医结合肝病学概念（四）中西医结合肝病学概念

中西医结合肝病学概念，目前没有明确的定义，根据中西医结合学概念来套用。综合运用有关肝病中医药学与现代医药学的理论与方法，在中西医结合研究中，不断创造肝病的中西医结合理论与方法，探索研究解决肝病问题的一门医学。

中西医结合治疗肝病方法：我们认为就是将中医中药与西医西药的知识结合起来，理论相互渗透，方法相互借鉴，各取所长，以丰富肝病治疗的方法和手段，达到提高肝病防治水平，提高临床疗效的目的。一.中西医结合肝病学的概念二.中医药治疗乙肝疗效的认识和定位三.中西医结合治疗乙肝方法二、对中医药治疗乙肝疗效认识

中西医结合治疗乙肝，首先要对中医药学在肝病治疗中的疗效有清醒的认识和客观的定位，其可帮助我们正确选择和确定中西医结合的诊治方案。对中医药治疗乙肝疗效认识1、宏观辨证用药的临床优势2、局部微观用药的作用3、善后对症治疗的特色1、宏观辨证用药的临床优势消除症状和体征目标提高了患者的生活质量；改善了体质,为最终康复奠定必要的身体条件；增加了患者的治疗信心，提高了依从性。

用疏肝理气的方法治疗肝郁胁痛；用健脾助运的方法治疗脾虚腹胀；用导滞消食的方法治疗食积伤胃；用清热利湿的方法治疗湿热黄疸；用活血化瘀的方法治疗肝脾肿大等等。2、局部微观用药的作用改善与肝病相关的某些客观指标借鉴现代医学对肝脏损伤机理的认识，针对某些客观指标，在中医辩证的基础上，加用一些实验研究认可的药物，进行治疗。

抗炎作用：降酶、退黄、改善肝功能，消除或者减轻肝细胞炎症坏死以及肝组织病理损伤的修复。抗肝纤维化作用：

1.能够抑制肝星状细胞的活化；

2.能够减少细胞外基质的分泌；

3.能够消除或者降解过多沉积的纤维结缔组织也就是细胞外基质。调节免疫功能及抗病毒作用：多层次、多途径、多方位整体抗乙肝病毒，调节免疫功能大有潜力可挖。3、善后对症治疗的特色消除临床好转或临床痊愈后的遗留症状

与肝病有关症状如肝区隐痛、腹胀、大便稀薄等等。

与肝病无直接关系症状如腰膝酸软、手足心烧、口苦、失眠烦躁、恐惧、耳鸣等等。失眠，心里有恐惧感，老觉得有人要来逮捕自己，以致不敢一人在家中呆,精神差，疲乏无力，对生活无兴趣。一.中西医结合肝病学的概念二.中医药治疗乙肝疗效的认识和定位三.中西医结合治疗乙肝方法三、中西医结合治疗乙肝方法

明确了中医药疗效的客观定位后，我们就可以结合中西医的各自优势，灵活选择中西医的治疗方法。中西医结合治疗乙肝方法（一）用药的原则和方法（二）治疗方案确定的原则（三）中西医结合的具体模式和思路

1.顺应肝的生理病理学2.符合肝病的发病规律3.整体与结合局部微观用药4.避免用药的盲目性1.顺应肝的生理病理学（中医学理论的肝）

用中药治疗，理所当然的是在中医理论指导下进行，最根本的是必须与肝的生理病理学特点相符合、相顺应，用药才会准确，才会收到理想的效果。

顺其疏达之性，恢复其自然生性生理上，肝以气为用，性喜条达而恶抑郁。肝气疏泄适度，调达畅顺才能保证其生理功能正常发挥与进行。病理上，肝用之为病，以实为主，肝气易郁，造成犯他脏，或横逆，或上逆，或流窜三焦，扰乱血行，又可郁久化火，气滞血瘀，引起脏腑气血逆乱，引发种种病变。

用药上，以顺为补，宜用疏达药。

但疏达药质味薄，性多辛燥，用量不宜过大，用时不宜过久。常需加入滋柔甘缓之品，以防顾此失彼。

适其柔润之体

生理上，肝以血为体，肝体原本是柔润，主藏血而濡养头目及四末。

病理上，肝体为病，以虚为主。肝火易升、肝风易动、肝阳易亢的病理特征造成肝阴不足，肝血亏耗；湿热内阻、肝气郁久化火也可导致热盛伤阴，造成肝之阴血亏虚；他脏受累，如脾气虚弱，肾水不足也亦使气阴耗伤。

用药上，以补为顺

滋阴药多性味厚重，久用滞腻，可碍中气之运行，因此常适当加入疏达调中之剂应用滋阴柔肝药应注意余邪滞留，宜酌配清解通利之剂以祛邪务尽。重视宏观调控，兼顾脏腑气血

生理上，肝脏易动难静，善干他脏的特点。“肝为万病之贼”，“诸病来自肝”。病理上，对脏腑气血广泛影响，引发一系列复杂症候。如，肝病及脾（胃）、肝病及胆、肝病及肾、肝气壅肺、肝火灼肺、肝火扰心、影响气血等。

从病变的广泛性与西医的认识有很大的相同点，乙肝、肝硬化实际上也是一个全身性疾病，其病变涉及的范围是广泛的，损害是多系统的。

用药上，细辨所及

何脏何腑、在气在血、病机如何。宏观调控，兼顾脏腑气血。1.顺应肝的生理病理学2.符合肝病的发病规律3.整体结合局部微观用药4.避免用药的盲目性2.符合肝病的发病规律（西医肝病发生发展规律）

用中药治疗肝病已不再是胁痛、积聚，而是实实在在的诊断明确的肝脏疾病，如病毒性肝炎和肝硬化等。因此临床用药必须符合肝脏疾病的发病规律，才会有较强的针对性并收到满意的疗效。

⑴清除外来病因（抗病毒）

中西医对乙肝病因学认识西医病原学

→

乙肝病毒

→

免疫功能失调

→慢性乙肝中医病因学

→

湿热疫毒

→

损伤正气（正虚）→慢性乙肝

中西医对抗病毒治疗的认识

西医

中医

肝功能

HBVDNA

HBeAg

中西医治疗免疫耐受期正邪相持

正常

+

+（中医）扶正为主-

扶正解毒

（西医）定期监测-

无药可治免疫清除期邪盛正伤

异常

+

+/-

祛邪为主-清热解毒凉血化瘀

治疗时机-抗病毒非活动或低正复胜邪

正常

-

-

调和为主-调和阴阳复制期

以平为顺

定期监测-无药可治再活动期

正虚邪恋

异常

+

+/-

扶正祛邪并用

抗病毒，调控免疫

中医抗病毒治疗的定位

①抗病毒疗效不佳者。

②没有条件接受西药抗病毒治疗者。

③肝功能轻度异常或肝穿病理炎症反应轻微HBVDNA水平较低，暂不考虑西药抗病毒治疗者。

④无明显的抗病毒治疗指征，但各种症状明显或有乙肝或有肝癌家族史的慢性肝炎患者。

中医药抗病毒的方法①辨病论治：辨证论治的基础上加药理研究有效的药物。

②专方治疗：一般是在大量临床实践基础上根据CHB的病因病机，筛选出来的有效方剂。③单味药：山豆根注射液、猪苓多糖、苦参、叶下珠。

⑵坚持环节用药

乙肝病情复杂，临床用药涉及到多个环节抗病毒、调节免疫；抗肝纤维化；改善肝功；并发症处理；减轻症状体征。

①抓主要环节、主要矛盾解决

慢性肝炎病毒水平高，转氨酶高，以抗病毒为主。

②区别轻重缓急，分清主次先后

肝硬化腹水，以解决腹大胀满主要环节为主，待后解决鼻衄、牙衄等。

③多种环节同时进行

重型肝炎黄疸深，腹水、病毒水平高，则退黄、利水及抗病毒同时进行。

⑶注重阶段用药

乙型肝炎发生发展规律：潜伏期-急性期-慢性期-肝纤维化期-肝硬化期-肝癌期。急、慢性期和肝硬化期可或出现重症型肝炎。

认识不同阶段特点指导用药

黄疸、胁痛、腹胀等症状，中医用药必须结合疾病在不同阶段的因素。

腹胀：急性期---多实胀—行气消胀慢性期---多虚胀—健脾益气

急性肝炎—抗炎、清热利湿；慢性肝炎—抗病毒、调节免疫、抗肝纤维化；疏肝、健脾、滋肾、活血化瘀等。重型肝炎—抗炎、促肝细胞再生、抗病毒、调节免疫、对症支持及并发症的处理；凉血活血、清热解毒、泻下通腑等。代偿期肝硬化—抗病毒、抗肝纤维化；活血化瘀、软坚散结。失代偿期肝硬化—对症治疗、抗病毒；利水、滋肾健脾，养血柔肝。

1.顺应肝的生理病理学2.符合肝病的发病规律3.整体结合局部微观用药4.避免用药的盲目性3.整体结合局部微观用药

宏观辨治—中医辨证论治原则局部微观用药—针对某一局部或某一病理变化的治疗用药，而多以现代药理学对某些中药的研究结果为依据。逐步使辨证论治宏观领域进入微观领域的新的科学境界。方法：以宏观辨治用药为主，微观用药为辅。以微观用药为主，宏观辨治用药为辅。1.顺应肝的生理病理学2.符合肝病的发病规律3.整体与结合局部微观用药4.避免用药的盲目性4.避免用药的盲目性

中医药治疗肝病的临床用药研究多年，很多中药的疗效学、毒理学等已经明确。盲目性主要体现在：疗效学、毒性、方法学、配伍及等方面。有些是丢弃了中医的基本理念，有些是不了解西医研究情况

疗效学：如早期肝硬化表现肝气郁结，用柴胡疏肝散没错，如果根据药效学加用丹参、赤芍、鳖甲等会提高疗效；方法学：五味子降酶，不分辨证，只要酶高即用，对湿热症候者则很难收到效果；配伍：临床忽视君臣佐使配伍原则，而是用单味药效相加的办法；用量：大黄泻下主要因其含有鞣质，用量过大反而会产生止泻作用。

（一）用药的原则和方法（二）治疗方案确定的原则（三）中西医结合的具体模式和思路（二）治疗方案确定的原则

西医辨病＋中医辨证（双重诊断模式）＋中医药疗效客观定位＋西医临床优势＝个体化的中西医结合治疗乙肝诊治方案（一）用药的原则和方法（二）治疗方案确定的原则（三）中西医结合具体模式和思路1.主辅互补用药模式2.对等联合用药模式3.中西医理论结合应用模式1.主辅互补用药模式

指在用药时，根据具体疾病特点，或在病证不同阶段，分别采用中药和西药主辅互补联合治疗模式，以中为主，以西为辅；或以西为主，以中为辅。

中药为主西药为辅不是抗病毒治疗的最佳时期，或某原因不能近期接受抗病毒治疗，患者肝功能有轻度损害，伴有乏力、肝区痛、腹胀、纳差等症状的。以中医药治疗为主，采用疏肝理气、和胃消胀的治法，或辅以西医保肝抗炎治疗，即能使症状和体征明显改善，肝功能往往也能恢复。

中药为主西药为辅是抗病毒治疗的最佳时期，但不能使用干扰素、核苷类药物或经济困难的患者，HBVDNA水平低者，选用中药进行抗病毒治疗，往往也能解决一些问题。

西药为主中药为辅具有抗病毒适应症，以西药为主，采取抗病毒疗法，选用干扰素、或核苷类药物拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等目前比较肯定的抗病毒药物，以清除或最大限度抑制乙肝病毒。中药作为辅助治疗，起到缓解症状、减轻抗病毒药物引起的副反应，增强患者抗病毒治疗的依从性，保证西药的顺利应用。

西药为主中药为辅对核苷类药物引起的病毒变异，选择对HBVDNA具有一定抑制和调节免疫功能作用的中药等，也可能对病毒变异发挥一定的预防作用。

益气凉血解毒类药对拉米夫定诱发

YMDD变异的干预作用

慢性乙肝138例，随即分为2组，疗程12个月拉米夫定组拉米夫定片加益气凉血解毒类药物组：（生黄芪、太子参、赤芍、生地、山豆根、苦参、五味子、乌梅）结论拉米夫定片组12例YMDD变异中西医组5例变异

中国中医药杂志2008年第12期1079-1081首都医科大学徐春军等报道

拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效及对YMDD区域的影响慢性乙型肝炎患者88例，分为拉米夫定组、拉米夫定加补肾方组2组。治疗52周拉米夫定加补肾方组无论是HBVDNA阳性率(6．45％)，还是YMDD变异率(3．23％)都比拉米夫定组低。结论：初步表明，拉米夫定与补肾方联合用药能在一定程度上提高治疗慢性乙型肝炎的疗效，并可能减少YMDD的变异。

中国中西医结合杂志2003年第06)期上海中医药大学曙光医院周飞、王灵台报道1、主辅互补用药模式2、对等联合用药模式3、中西医理论结合应用模式2、对等联合用药模式

指中西医双方均按各自理论，各自发挥自身的优势，起到互相加强和促进作用。

肠源性内毒素血症的中西医联合治疗是该模式的尝试西医：综合治疗。自“马歇尔”提出的“肠肝轴”概念被广泛认可后，肝损伤的机制研究中，肠道的作用越来越受到重视。一方面肠道屏障受损，肠道内细菌、内毒素进入门静脉系统；另一方面肝脏内的巨噬细胞被内毒素激活，释放一系列炎性因子，构成了一个复杂的网络结构，造成肝脏的二次打击。治疗中关注肠道的免疫屏障的修复，注重调整肠道菌群失调、加强肝肠免疫调节的研究，微生态制剂应用、益生菌的应用、肠内外免疫营养、肠动力药的使用及抗生素的合理应用提到了重要位置。中医：

本病是肝脾肾功能严重受损，又因饮食不节，感受湿热疫毒之邪，或内有郁热蓄积成毒，而形成的一个“标”急的坏证。病位在阳明之腑。

《医学入门》中说

“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”，认为脏腑之间不仅存在表里配合关系，而且存在着互通关系。肝借大肠而降泄浊气，使肝之生理功能正常；而肝之疏泄功能正常又保证大肠的顺利降浊。

用复方中药“解毒灌肠液”直肠滴注通里攻下、行气导滞大黄30g，银花20g，赤芍20g，丹参20g，蒲公英20g，白头翁20g，枳实10g,厚朴10g

治疗目的就是改善肠道的血液循环，修复肠黏膜屏障，增加内毒素的排出，减少内毒素的吸收。

观察60例，与单用西医综合疗法比较，两组在综合疗效方面有显著性差异（P﹤0.01），在改善临床症状、降低內毒素、改善肝功能、减少并发症以及降低PTA方面都有显著性差异（P﹤0.05）。

对肠源性内毒素血症的处理，中西医均采取治肝调肠的方法，有异曲同工之妙。西医的“肠肝轴”理论与中医的“肝与大肠相通”理论是中西医结合、融合、创新很好突破口和切入点，值得我们去进一步研究。

1、主辅互补用药方式2、对等联合用药模式3、中西医理论结合应用模式

3、中西医理论结合应用模式

指中西医相互渗透和结合，产生统一理论，在此理论指导下有针对地选择作用明显地中西医药物联合用药。

肝纤维化的治疗是该模式的最好典范

中医并无肝纤维化概念，但近几十年来中西医结合对肝纤维化研究积累了丰富的经验，有很大的优势。中国中西医结合会肝病专业委员会2006年8月24日通过《肝纤维化中西医结合诊疗指南》，是中西医理论相互渗透和结合，产生统一理论，指导选择中西药联合治疗的指南，是中西医结合肝病学最好的典范。

治疗目标与