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高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级：姓名 性别 出生年月 民族政身份入学前治□城镇□农证号面户口村码学貌生本人基本毕情况家庭个人业人口学特长数校孤残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否家

详细通讯地址庭通讯邮政编码信息姓名 年龄家庭成员情况

联系电（区号）－话与学年收生工作（学习）单位职业入健康状况关系（元）家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况影响。家庭家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事经件：。济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情状况：。况家庭成员失业情况：。家庭欠债情有况：。关信其他情息况：。经办人签字：学学生学生家庭生家长所在地乡单位名称：签章本或监镇或街道（加盖公章）人护人民政部门年月日民 详细通讯地址政部门邮政编码 联系电话 （区号）－信息高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：出生年姓 名 性别 民族月学家庭人均生身份证号码政治面貌元本人年收入基本情况学院系专业在校联系电年 级 班话学生陈述 月 日申请认 注：可另附详细情况说明。定理由家庭经济困难□B.家庭经济特别困难□民推陈主荐C.家庭经济突发述评档理议次事件特殊困难由□家庭经济不困难□

学生签字： 年评议小组组长签字： 年 月日经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□ 同意评议小组意见。□不同意评议小组意认院见。调整定（系）为。决定意见工作组组长签字：年 月日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。□ 不同意工

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