凝血酶治疗产后出血及晚期产后出血的案例探讨

凝血酶治疗产后出血及晚期产后出血的案例探讨产后出血是孕产妇死亡的重要原因，早期诊断和及时恰当的处理是抢救成功的关键。及早控制出血并最大限度减少产后出血量，抢救生命及怎样保留子宫将关系到产妇将来的生育功能和生活质量。晚期产后出血发生在产后24小时之后至产褥期，但往往因反复出血导致大量失血，出现严重贫血。回首性分析6年来采取凝血酶纱条宫腔填塞和宫腔打针凝血酶治疗产后出血及晚期产后出血患者62例，全部获得良好的效果，现报告如下。资料与方法2005年1月～2011年4月收治分娩产妇16200例，产后出血及晚期产后出血采取凝血酶治疗62例〔产后出血57例、晚期产后出血5例〕，其中凝血酶纱布填塞治疗37例〔简称纱布填塞组〕，剖宫产25例，阴道分娩12例；年龄19～42岁，平均30岁；孕周34～41周，平均37周；初产妇16例，经产妇21例；凝血酶宫腔打针25例〔简称打针组〕，其中产后出血20例〔阴道分娩13例、剖宫产7例〕，晚期产后出血5例〔经阴分娩3例，剖宫产2例〕。产后出血20例中年龄20～40岁，平均31岁；孕周35～42周，平均38周；初产妇9例，经产妇11例；晚期产后出血5例中年龄28～39岁，平均33岁；孕周38～41周，平均38+5周。出血原因及出血量：①纱布填塞组：胎盘粘连9例，前置胎盘15例，胎盘早剥1例，宫缩乏力12例。出血量用称重法计算，500～1000ml22例，1000ml15例。②打针组：产后出血20例中胎盘粘连2例，前置胎盘12例，宫缩乏力6例；晚期产后出血5例〔宫缩乏力及胎盘剥离面血窦开放4例，剖宫产切口愈合不良1例〕；出血量称重法计算，晚期产后出血结合患者叙述及入院后出血量称重估算，产后出血500～1000ml20例，晚期产后出血800～1000ml3例，1000ml2例。方法选择的指征：①凝血酶纱条填塞宫腔：胎盘胎膜娩出后清理宫腔，子宫收缩乏力或胎盘剥离面出血活泼踊跃，经宫体打针及静滴宫缩剂，推拿子宫，宫腔内出血点缝扎，静脉快速滴注钙剂等方法处理后仍不能很好控制出血，出血仍相对较多，且出血部位重要位于宫腔。②宫腔打针凝血酶：经阴分娩急性出血经对症处理后，宫缩良好但仍有少量连续出血或或新鲜出血排除软产道损伤引起；剖宫产术中出血部位重要在子宫下段，少量连续弥漫渗血；晚期产后出血。详细操作方法：①纱条填塞方法：克己长1.5m、宽6cm纱布条高压消毒后备用，使用时用凝血酶1500～2000U溶于生理盐水150ml中浸湿，填塞时用卵圆钳将纱条自宫腔底部排垫填紧，剖宫产术中留意子宫下段切口缝合时勿缝及纱布条，剩余纱条留于阴道内[1]。纱条取出：纱条在填塞后24小时取出，取纱条前先静滴缩宫素，作好输血预备，取纱条时严格外阴及阴道消毒，缓慢抽出纱条，抽出后仍连续静滴缩宫素，观察1小时无活动性出血送回病房。②宫腔打针法：经阴分娩及晚期产后出血者取平卧位并抬高臀部，用双腔乳胶尿管插入宫腔，将气囊内注入100ml生理盐水，防止尿管脱出，尿管内注入凝血酶1000U加生理盐水50ml，结扎尿管，无菌纱布包裹放入阴道，臀高仰卧半小时；24小时惯例外阴消毒后取出尿管。剖宫产术中先缝合子宫切口，于缝线间隙用鼠齿钳提夹切口上下缘插入婴儿吸痰管至宫腔，凝血酶1000U加生理盐水10ml稀释后经吸痰管缓慢注入在子宫下段黏膜外表，拔出插管部分加固1针，这样可减少子宫切口出血，防止凝血酶液外漏。结果有1例晚期产后出血病例，因在家反复出血，入院后仍出血较多，估计出血量1500ml，积极缩宫、补血、静滴止血药、宫腔打针凝血酶并配合子宫动脉栓塞参与治疗。62例患者治疗均获成功，无宫腔积血，未发生继续出血，抗生素预防感染治疗3～5天，体温均38.0℃，恶露无臭味，腹部及外阴切口均甲级愈合，无产褥感染发生，避免了切除子宫。讨论产后出血的原因：子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道裂伤、凝血功能障碍；产后出血仍然是产妇死亡的主要原因。随着接产技术的提升及剖宫产指征的适度放宽，胎膜胎盘残留及软产道裂伤引起的产后出血发生率明显降低。人们的生活水平日益提升，生活安闲，妊娠期糖代谢异常发生率增长，宏大儿的发生率亦增长，产程进展缓慢，产程中产妇疲惫，故子宫收缩乏力引出的产后出血仍为最重要原因。晚期产后出血原因：①胎盘因素：胎盘或胎膜有部分残留或胎盘息肉构成占晚期出血的43.5%；胎盘附着部位复旧不全占晚期产后出血的4.7%，②子宫因素：剖宫产术后子宫切口裂开出血占晚期产后出血的16.5%[2]。我院收治的晚期产后出血因例数少与报道的原因有差异不同。随着剖宫产率的升高，因剖宫产切口愈合不良引起的晚期产后出血比例将明显增高，其次为子宫收缩不良，产后因各种原因导致子宫体收缩欠佳，使子宫内膜部分血窦不能完全收缩闭合，引起子宫腔少量慢性出血，继发子宫内膜炎可导致晚期产后出血；各种原因使胎盘剥离面血栓脱落，血窦从新开放，可引起大量晚期产后出血。因而指点产妇留意产后卫生，积极治疗生殖道感染，促进子宫收缩，防止少量连续阴道流血；严格把握剖宫产指征，术中防止子宫切口过高、过低，避免切口延伸，围手术期合理抗生素预防感染，可减少或避免晚期产后出血的发生[3]。凝血酶治疗子宫出血的优势及应用领会：出血时可选用推拿子宫、子宫收缩药、B-Lynch缝合、子宫体多点8字缝扎和髂内动脉及子宫动脉血管结扎或子宫动脉栓塞等，这些方法优缺点并存，仅用这些方法有时不能很快奏效而需切除子宫，而且有些方法需要开腹手术进行。参与治疗需要设备支持，且费用较高。凝血酶为外用部分止血药，具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白，加速血液凝固的作用。剖宫产术中子宫下段弥漫渗血缝扎困难时，经阴分娩宫缩良好但阴道少量连续性出血，排除胎盘胎膜残留及软产道损伤，凝血酶外表喷洒可迅速止血，减少出血。晚期产后出血发生在产后24小时以后，时间长者可发生在产后1～2周，以至更晚，宫颈收缩，宫腔填塞纱布较困难，我们静滴缩宫素及止血、输血同时采取凝血酶宫腔打针，获得了满意的止血效果；胎盘、胎膜残留引起的晚期产后出血，先行清宫，仍有新鲜出血再行凝血酶宫腔打针；宫腔凝血酶纱布填塞可用于因宫缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连所引起的产后出血。产妇出血时重要为子宫创面大量出血，用浸有凝血酶的纱条填塞宫腔，可迅速止血，等待机体发挥本身的凝血功能。宫腔填塞纱条是一种治疗产后出血的传统方法，通过增长宫腔压力压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血，配合凝血酶的促凝血作用，加速了部分止血作用。我们领会剖宫产术中出血时可较早使用，缩短手术时间，减少出血、感染及粘连时机，十分是顽固性出血可避免子宫切除。经阴分娩出现宫缩乏力，推拿子宫及宫缩剂效果欠安时，尽早凝血酶纱布宫腔填塞，可减少产后出血量，减少输血、感染及产褥病率的发生。纱条曾因较好宫缩药物的问世及感染或隐性出血等问题而逐步被临床所放弃。近年来，随着高效抗生素和超声监测的应用，宫腔填塞术又被临床所采取[4]。上述方法操作简单易把握，不受开腹手术或医院条件等限制，只要留意无菌操作，宫腔填塞纱布条时不留死腔，止血迅速，疗效确切，为抢救迎得了时间，为患者保留了子宫，更合适基层医院应用。以下为参考文献1林美玲.凝血酶纱布填塞宫腔治疗产后出血2例[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16〔7〕：444.2杨剑