面肌痉挛微血管减压术

本文格式为Word版，下载可任意编辑——面肌痉挛微血管减压术目的探讨影响显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术效果的因素。方法选取我院2022年1月～2022年12月采用显微血管减压术治疗HFS病例80例，现在对患者的临床资料举行回想性分析。结果全部病例经6个月至8年随访，抽搐完全消散67例，减轻7例，手术无效2例，无复发，总有效率为92.5%。结论显微血管减压术是面肌痉挛最有效的治疗方法，纯熟的掌管显微外科技术及桥小脑角区局部解剖学识、术中面神经根部的显露、正确识别责任血管、减压棉片的大小及放置的位置等是影响手术效果重要因素。

面肌痉挛；显微血管减压术；手术效果

面肌痉挛（hemifacialspasm，HFS）是神经外科常见病，国外流行病学调查其发病率为11/100万。显微血管减压术（microvasculardecompression，MVD）经过半个世纪的治疗阅历总结，现已成为治疗HFS的首选方法，是目前公认的唯一可以治愈本病的方法[1]。2022年1月～2022年12月，我们采用MVD治疗HFS病例80例，本文就我们的临床治疗体会并复习近年文献资料，对影响MVD治疗HFS手术效果的因素举行分析。

1.资料与方法

一般资料：本组80例，男38例，女42例。年龄27～71岁，平均49.3岁。左侧44例，右侧36例。病史6个月～21年，平均5.6年。按Shorr[2]等制定的痉挛强度分级，0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度哆嗦；2级：眼睑、面肌自发微弱哆嗦，无功能障碍；3级：痉挛明显，有微弱功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，自身行走困难等。2级7例，3级55例，4级18例。术前诊断依据患者典型的一侧面部抽搐病症。术前常规行头颅CT、MRI检查，摈弃表皮样囊肿等继发致病因素。

手术方法全身麻醉，取健侧卧位，身体向后倾斜10度，头部下垂15度，并向健侧旋转10度，颈部稍前屈，使患侧乳突位于最高位置。取耳后下发际内0.5cm，与发际平行竖行切口，长4～6cm，露骨转折处以下占2/3。与乳突根部钻骨孔并扩大，直径约2cm，其前界达乙状窦，假设乳突开放，应用骨腊严密封堵。“T”状切开硬膜并牵开，手术显微镜下缓慢释放桥小脑角池、枕大池脑脊液，首先显露舌咽、迷走神经，并剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，助手向下适量旋转头部位置并向上调整手术显微镜光线，即可良好显露面神经REZ。探查确认责任血管后，充分剪开责任血管与面听神经间蛛网膜并推移责任血管离开REZ，将适当大小的Teflon棉团絮状放置在责任血管和脑干之间。确认面神经REZ充分减压及Teflon棉稳定后，用生理盐水冲洗术区至清亮，严密缝合硬膜及切口逐层。

责任血管类型术中察觉全体患者REZ均察觉有动脉血管呈袢状压迫面神经根部，均位于面神经根部后下方，未见静脉责任血管。责任血管中：小脑前下动脉37例（46.2%），小脑后下动脉27例（33.7%），小脑前下动脉+小脑后下动脉6例（7.5%），小脑前下动脉+椎动脉4例（5%），小脑后下动脉+椎动脉6例（7.5%），小脑前下动脉+小脑后下动脉+椎动脉1例（1.2%）。

2.结果

出院前根据术后痉挛程度举行评分。痊愈：手术后痉挛即消散67例（83.7%）；明显缓解：病症明显改善，痉挛程度下降2级7例（8.7%）；无效：术前和术后病症缓解不明显2例（2.5%）。本组手术有效率92.5%。术后随访6个月至8年，没有展现复发病例。术后展现听力障碍5例，面瘫11例，耳鸣2例，声音嘶哑1例，脑脊液漏2例，无死亡和致残病例发生。并发症中，除听力下降2例外，余均逐步缓解。

3.议论

HFS是神经外科常见病，一般指原发性或者继发性患者，表现为一侧面神经支配的面部肌肉不自主、反复、阵发作性抽搐。发病时，病人半侧面肌强劲地阵发性抽搐，眼睑紧闭，口角歪斜，时间从数秒到数分钟，可因疲乏、慌张加剧。给患者的视力、语言、工作带来严重的影响，使其生活质量下降。病情缓慢进展，一般不会自愈。常见的治疗方法有按摩、理疗和针灸、口服卡马西平类药物及肉毒素面部局部封闭。卡马西平具有影响肝肾、骨髓造血功能的副作用，并在治疗过程中，逐步失效。肉毒素封闭只能起到短期效果，并发症严重者可给病人带来面瘫。这些方法均未针对病因治疗，疗效不佳。

1962年Gardner[3]首先用血管减压术治疗HFS，并提出了血管压迫病因学说，认为血管压迫是HFS的病因。目前研究结果说明[4][5]，HFS发病机理为CPA区面神经受责任血管压迫发生脱髓鞘病变、传入与传出神经纤维之间冲动发生短路导致HFS，MVD那么通过垫开物将责任血管推离面神经根部而达成治疗目的。Ishikawa[6]通过电生理学的研究，提出了中枢性学说，认为血管压迫造成面神经运动兴奋性奇怪增高，正常的传入冲动，经神经核中继发为奇怪的传出冲动，该理论能够解释片面病人延迟性治愈的现象。

1966年Jannetta[7]首创MVD，并于1982年报道了治疗229例HFS的结果：术中察觉98%有血管压迫，行MVD后仅2.2%患者无效。MVD因其其治疗HFS有良好的安好性、有效性而急速在临床得以推广，更加是随着显微镜技术的进展及纤维器械的提升，MVD的临床有效率也在不断提高。Kato[8]回想性分析应用MVD治疗HFS4865例患者结果：83.7%治愈，12.2%病症减轻，4.1%无效。袁越[9]总结采用MVD治疗1200例HFS患者结果：经2～10年随访，抽搐完全缓解88.7%，减轻5.6%，有效率为94.3%；手术无效2.6%。本组手术有效率为92.5%，2.5%无效。术后随访0.5～8年，没有展现复发病例，与上述结果根本一致。

文献报道[10]HFS的责任血管几乎总是位于面神经根出脑干区（rootexitzoon，REZ），多为迂曲、硬化的小脑前下、后下动脉、椎动脉，血管袢对面神经根出脑干区造成的搏动性刺激导致HFS。本组病例中术中均察觉有明确的压迫血管，主要为小脑前下动脉和小脑后下动脉，其中小脑前下动脉37例（46.2%），小脑后下动脉27例（33.7%），未见静脉责任血管。椎动脉均联合小脑前下、后下动脉构成责任血管。术前HFS的正确诊断和鉴别诊断是保证手术告成的前提。HFS患者表现为起自一侧下眼睑的阵发性、不自主抽动，逐步进展为整个面部甚至颈阔肌的抽动。神经系统无其他阳性体征，典型临床病症是术前诊断的主要依据。继发性HFS少见，多有CPA胆脂瘤等良性病变引起。术前需与以下疾病鉴别：习惯性眼肌痉挛，面部痛性抽搐，癔症性眼肌痉挛，局限性运动性癫痫、外伤等理由导致的面神经麻痹后痉挛、舞蹈病级手足徐动症所伴发的面部抽动、运动神经元病导致的面肌痉挛等。术前均常规行头颅CT及MRI检查以摈弃继发性病因。

根据本组病例结合文献报道[11]，手术技巧如下：1.CPA布局繁杂，MVD术者应有纯熟的显微手术技巧和局部解剖学识，MVD属功能神经外科范畴，应在改善患者病症的同时，不应增加新的并发症。2.手术前应取健侧向下侧卧位，将头部下垂15度并向健侧旋转10度，颈部稍前屈，下颌距胸骨约2横指，使患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路相一致并可裁减颅内积气。身体向后倾斜10度，骨窗的前界尽量靠近乙状窦后缘，术中适时向后旋转头位，休止牵拉，可裁减因过度牵拉小脑半球而引发的小脑出血、面神经张力过高而受到损伤。3.由于面神经REZ位于舌咽神经、迷走神经深面，故应首先剪开舌咽神经、迷走神经外观蛛网膜，而不能开头即显露面、听神经。应缓慢释放脑脊液，并锐性剪开蛛网膜，制止因血管移位导致责任血管的错误判断。4.MVD手术疗效不佳的理由往往是由于面神经显露未达根部、减压不到位。手术告成关键在于正确识别责任血管，并充分减压神经，减压范围缺乏可导致疗效不佳，而盲目扩大减压范围那么可增加术后并发症风险。近年来，术中责任血管判断学术界一向存在争议，李世亭[12]报道，按照神经解剖学研究，面神经脑池段从桥延沟至内耳门共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，面神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区受到血管压迫均可导致HFS发生，MVD术中对面神经四区的全程探查与充分减压是保证手术有效的关键。在本组病例中我们察觉责任血管多呈袢状从面神经REZ通过并造成压迫，位于面神经远段、在桥池内与面神经接触或并行的血管并非责任血管，面神经的减压范围局限于神经根出脑干区即可，当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面，术中如能察觉面神经根部压迹有助于判断责任血管，从而大大提高了术后完全缓解率。本组病例中仅将REZ责任血管减压后，均取得良好的效果。5.应将Teflon棉撕成团絮状以增加稳定性。将责任血管向颅底方向推开，使其远离面神经REZ，Teflon棉应放置在责任血管与脑干之间，制止放置于血管神经之间，形成新的压迫，导致影响减压效果。6.当责任血管有粗大的椎动脉时，因血管张力较高，仅靠推移不能达成梦想的减压效果，此时将Teflon棉做成带状绕过血管，再用耳脑胶固定于颅底硬膜上，即可使面神经根部减压。责任动脉悬吊法是对传统MVD术的有益补充和革新，值得进一步完善和推广。

MVD手术常见并发症有听力下降、面瘫、小脑出血、脑脊液漏等。其中主要是听力下降及面瘫，产生理由主要是机械性刺激及影响面听神经的滋养动脉[13]。术中操作时制止脑压板过长时间、过重牵拉、制止器械直接触及面听神经，应间歇性牵拉，并留神脑