患者药物治疗管理(MTM)档案

患者姓名病历卡号药物治疗管理(MTM)档案表1MTM档案建立授权书表2患者健康信息表表3药物相关问题权重排序列表表4医生沟通表表5患者用药与管理记录表1/2/3表6药物治疗管理SOAP记录

表1患者档案建立授权书建档授权我授权药师为我建立并保存药物治疗管理档案。我知晓在没有我的医生授权的情况下，药师不会对我的药物治疗方案进行任何调整。获取信息授权我授权药师浏览我的所有药物处方、各项医疗检查结果、门诊及住院病历等，以进行评估、随访和监护，必要时允许与我的医生沟通我的治疗情况。我知晓我的隐私会被保护，在我未授权的情况下，此档案信息将不会泄露给任何人。患者签字联系电话日期法定监护人联系电话日期

表2患者健康信息表病历卡号填表日期患者信息一般信息姓名性别□男□女身份证号婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶家庭住址医保类型□医保(本地)□医保(外地)□自费□新农合□其他就诊医生医院科医生最近一次体检时间年月日家族史和既往史既往病史□高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□脑梗死□冠心病□心律失常□肾病□胃炎/胃溃疡□肝炎□癌症□哮喘□慢阻肺□甲亢/甲减□抑郁症□焦虑□失眠□骨质疏松□胃炎/胃溃疡□其他既往手术史心脏：□支架□搭桥□起搏器支架：□颈动脉□肾动脉关节置换：□髋关节□膝关节移植术：□肾移植□肝移植□骨髓移植□其他家族史（包括父母、兄弟、姐妹、祖父母）□高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□心脏病□中风□肾病□肝炎□胃炎/胃溃疡□癌症□哮喘□慢阻肺□抑郁症□其他过敏史（药物和食物）药物不耐受(既往用药副作用)□恶心□呕吐□便秘□腹泻□腹痛□失眠□头晕□肌痛□肝功能异常□其他 现有症状描述如果您有下列症状，请在相应出划√，如果没有，选择”无”。体质□体重减轻□盗汗□体重增加□疲劳□其他□无五官□视力问题□重影□青光眼□白内障□其他□无□听力障碍□耳鸣□耳痛□眩晕□其他□无□鼻塞□流涕□鼻血□鼻炎□其他□无□咽炎□喉咙痛□声音嘶哑□牙龈出血□其他□无内分泌□肾上腺增生□糖尿病□甲状腺问题□其他□无呼吸系统□呼吸急促□咳嗽□咯痰□哮喘□其他□无心血管□高血压□心律失常□心悸□腿肿□平躺时呼吸困难□其他□无消化系统□恶心/呕吐□便秘□腹泻□烧心□胃食管返流□胃肠溃疡□肝炎□其他□无泌尿生殖系统□尿频□尿痛□血尿□尿失禁□其他□无肌肉骨骼系统□关节痛□肌无力□关节炎□肌肉抽筋□其他□无神经系统□偏头痛□头痛□癫痫□麻木□震颤□晕厥□其他□无血液淋巴系统□出血□血栓□淋巴结肿胀□其他□无免疫系统□过敏□皮疹□风湿/类风湿□其他□无心理□抑郁□烦躁□焦虑□嗜睡□睡眠障碍□其他□无 社会史您同谁一起生活？□丈夫/妻子□孩子□父母□独居□其他是否有工作？□否□是，工作单位职位是否吸烟或其他形式的烟草？□否□是（如果是，一天包）曾经吸烟吗？□否□是（如果是，一天包，持续了年，什么时候戒的？年）是否饮酒?□否□是（如果是，饮酒的一般量次/月，ml/次）是否喝酒精饮料?□否□是（如果是，一般次/月，ml/次，持续了年，年戒酒）每周锻炼次，每次分钟，锻炼形式：□跑步□走路□爬山□跳舞□其他免疫接种史最后一次接种疫苗时间：流感□否□是年百白破□否□是年带状疱疹□否□是年肺炎球菌□否□是年其他关于您的健康和疾病情况有什么关心的问题？关于您的药物治疗有什么关心的问题？您希望我们通过随访能帮到您什么？目前治疗药物（包括所有的处方药，非处方药，中药、保健品等）药名/规格使用方法治疗目的治疗疗程过敏药物名称过敏时的表现用药依从性您是否有视力问题？□否□是您是否有听力问题？□否□是您能自己完成表格填写吗？□是□否您是否需要您的照料人协助完成MTM咨询？□是□否（如果需要，请在最后一页相应位置签字）您对我们给予的用药指导（书面或口头）是否会理解困难？□是□否您觉得您的健康问题对您的生活质量产生了怎样的影响？请回答“是”或“否”，并尽量给予说明：现在改为Morisky用药依从性问卷您是否有时忘记服药？□是□否在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？□是□否治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？□是□否当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？□是□否昨天您服药了吗？□是□否当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？□是□否您是否觉得要坚持治疗计划有困难？□是□否您觉得要记住按时按量服药很难吗？□从不□偶尔□有时□经常□所有时间当您症状有所好转，疾病有所控制时，您是否会漏服药物？□是□否您忘记服药的频率是？次/周当您服药期间感觉疾病加重时，您有过减少服药或停止服药吗？□是□否当您旅行或离家时，您有时会忘记携带药物吗？□是□否您有过向他人借药或借给他人药的经历吗？□是□否您上次住院的时间是？（大致的时间、住院原因、住院时长、出院返回地点）营养状况身高cm体重kg体形：□偏胖□中等□偏瘦您的体重最高时kg，最低体重时kg您一年前体重是kg,过去一年的体重变化为-+kg您平时不吃正餐的频率是□3～4次/周□1次/周□极少您通常的进餐时间是：早餐am/pm，午餐am/pm，晚餐pm，加餐pm1.您毎周吃快餐或加餐的频率是：□4次或更多□1～3次□极少2.您每日吃多少蔬菜或水果？□2份或更少□3～4份□5份或更多3.您每日摄入可乐、果汁等含糖饮料（无糖饮料除外）：□3份或更多□1～2份□极少4.请写出您昨天进食的所有食物和饮料6am-6pm6pm-6am对于不应与食物同时服用的药物，您是如何与进食隔开的？您是否食用葡萄柚？□是□否日常活动请描述您日常的活动：1.您一般几点起床？2.您一般几点睡觉？3.您入睡困难吗？□是□否夜间睡眠如何？4.您是否需要使用安眠药物助眠？□否□是，药名您以下时间段的主要活动内容是： a上午b下午c晚上您有过跌倒吗？□是□否您现在仍在开车吗？□是□否您的日常生活有人照料吗？□是□否表3药物相关问题暨权重排序列表病历卡号填表日期疾病/医疗问题药物MRP类别实际/潜在MRP权重高/中/低MRP详细描述适应证有效性安全性依从性1.不必要的药物治疗2.需要增加额外治疗3.无效的药物治疗4.药物剂量过低5.药物不良事件6.药物剂量过高7.依从性问题表4医生沟通表★尊敬的科医生（电话），您好！药师建议患者信息姓名病历卡号性别□男□女身份证号药物治疗问题我们在对该患者使用的药物进行审核时，发现：药师建议为了保证患者药物治疗的安全性，提高有效性，我们建议：联系方式药师电话日期感谢您对此事的重视！ 医生回复□同意药师建议□不同意，我有以下考虑：□其他：（必要时可通过邮件或微信提供处方）医生签名日期表5患者用药与管理记录表-1★姓名性别□男□女身份证号病历卡号制定日期

包括所记录的所有药品：处方药，非处方药，中药和保健品等。请随身携带这个记录，并交给医生、药师或其他医疗服务提供者查看。药物用于治疗什么疾病？什么时候用？开始日期停止日期医生特殊说明名称剂量注：提示：1、患者用药记录仅用于收集一般信息，不可作为专业医疗咨询或治疗的依据。2、任何情况下，病人（或其他使用者）不可依靠此表或其中的信息作为服药的依据。3、由此带来的风险由患者自负。个人用药记录表有助于患者和其他医疗人员的交流，但不能代替专业医疗咨询或治疗。4、此表格可以根据患者情况做适当调整。表5患者用药与管理记录表-2★

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