外科学教学课件：胆道疾病

胆道疾病23肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支4IIIIII肝外胆道的正常解剖（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度、0.7cm2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.胆总管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、

分四段4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大--->Hartmann袋）5.胆囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、

Heister瓣、锐角汇入6胆总管的分段1.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段

85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi

括约肌包绕、开口于乳头）

15~20%---->分别开口返回789胆囊为囊性器官位于肝脏胆囊窝内长8—12cm，宽3---5cm容积40-60ml胆囊分底、体、颈三部颈上部呈性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石滞留于此104)胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cmHeister瓣胆囊三角(Calot三角)

是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉1112胆道系统生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等胆汁的生理功能

1.

乳化脂肪2.

抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成3.

刺激肠蠕动4.

中和胃酸13胆囊的生理功能胆管的生理功能

输送胆汁至胆囊示口十二指肠,还可分泌胆汁

1.

浓缩储存胆汁2.

排出胆汁3.

分泌功能14

1.B超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。第二节特殊检查15162.

CT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。171819经皮肝穿刺胆管造影PTC可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有胆道出血、胆漏等并发症的发生。2021内镜逆行胰胆管造影ERCP可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。也可用于ENBD和EST等治疗。22232425腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的显示率仅有10%-20%（仅能显示较大的阳性结石）。26口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。发病率：

国人15%，日本人18%，

西方人19%

白种人：胆囊结石多

中国人：肝胆管结石多

男:女=1:3

（Cholelithiasis）

胆石病28×病因：综合因素（一）胆汁成分改变：胆固醇胆酸微胶粒卵磷脂（micelle）比例失调胆固醇过饱和

鹅去氧胆酸

成石性胆汁29（二）胆囊吸收作用胆囊吸收pHZeta电位micelle不稳定炎症胆盐磷脂

迷走N切断、妊娠、梗阻胆囊排空胆固醇析出

肝素zeta电位30

虫体、上皮、菌落结石核心（三）胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素非结合胆红素+Ca（四）胆汁中糖蛋白----胆石基质及网架（五）溶血-----非结合性胆红素（六）胆道梗阻------结石形成基本条件（七）饮食原因-------高糖、高脂肪HO2++×ß31（八）胰胆返流：1、共同通路为解剖基础2、胰管压力比胆管压力高2-3倍3、胆盐激活胰酶—化学性炎症32证据：1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶3、X线造影：胰液内标志物逆流入胆管4、动物实验：胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成5、体外试验：胰液+胆汁有形成份33按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。34胆石分类：胆固醇结石占50%；胆红素结石占37%混合性结石占7%；黑色素结石占6%胆石分布：胆囊结石；胆总管结石；肝胆管结石；肝内外胆管结石353637胆囊结石（cholecystolithiasis）概述病因临床表现诊断治疗38一、概述胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:339二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来40三、临床表现(clinicalpresentation)静止性胆囊结石(asymptomatic)：占20~40%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能41主要症状（symptoms）消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液42消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliarycolic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐

43Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）4445并发症（gallstone-relatedcomplications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstoneileus)

胆囊癌变(gallbladdercarcinoma)46诊断病史和体检影像学检查

B超(首选)

口服胆囊造影

CT和MRI47强回声光团声影48

治疗

手术治疗为主---胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(openminicholecystectomy,MC)非手术治疗碎石---基本废弃不用溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用49LC的优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OC50LC的适应症和禁忌症适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能障碍不能耐受麻醉和手术51OC的手术适应症有症状或并发症的胆囊结石有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不显影结石直径超过2~3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者52胆囊切除时，胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒53胆道感染急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎54急性结石性胆囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗55病因胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率50~70%致病菌主要为G-杆菌56病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎转归：炎症吸收好转反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘57临床表现---I症状女性病人多见，男女之比为1:3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热轻度黄疸（<4mg/dl）10~25%的病人可出现胆色素吸收Oddi括约肌炎症痉挛若重度黄疸考虑胆总管结石可能体征不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张Murphy’ssign(+)可触及压痛的胆囊或肿块，或弥漫性腹膜炎表现58临床表现---II实验室检查85%的病人白细胞轻度升高（1.2~1.5万/ul）血清转氨酶可能升高血清胆红素，血清淀粉酶可升高影像学检查B超(胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石)核素扫描：提示胆囊管有无梗阻59诊断与鉴别诊断诊断典型的临床表现实验室检查影像学检查鉴别诊断胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔右侧肺炎、胸膜炎、肝炎等

60治疗非手术治疗禁食、补液、抗感染、介痉治疗等吗啡等会增高胆道内压，须与解痉剂合用手术治疗手术时机的选择---急诊手术适应症发病在48-72小时内非手术治疗无效且病情恶化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC等并发症手术方式的选择胆囊切除术(Oc,Lc)胆囊造口术---临床上少用61急性非结石性胆囊炎acuteacalculousholecystitis病因病理临床表现与诊断治疗62病因病理病因仍然不清，可能与下列因素有关。严重创伤、烧伤和手术后危重病人如脓毒症中易发生长时间的TPN发病机制胆汁淤滞胆囊缺血病理与急性结石性胆囊炎相同胆囊坏死和穿孔的发生率较高63诊断治疗临床表现与急性结石性胆囊炎相似常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊诊断危重病人、严重创伤、手术后和长时间的TPN的患者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有助于早期诊断。B超、CT、核素扫描对早期诊断有帮助。治疗及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术64慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）病理临床表现诊断治疗65病因70%~95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。病理不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。临床表现不典型，多数病人有胆绞痛病史消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性66诊断B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。如有胆囊结石，更有助于诊断。如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。治疗伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎重。67分类:原发性继发性特点:(1)农村地区多

(2)易引起胆道梗阻胆总管结石胆道感染病理变化1、胆管狭窄2、AOSC3、胆汁性肝硬化—出血倾向4、胆石性胰腺炎

choledocholithiasis

68临床表现1、Charcot三联征：腹痛寒战高热黄疸2、胃肠道反应3、WBC、直接胆红素、尿胆元(-)、尿胆红素（+）4、B超、PTC、ERCP、CT、MR69鉴别诊断1、肾绞痛2、肠梗阻3、壶腹部癌或胰头癌70治疗：一、非手术疗法1、一般治疗纠正水电解质紊乱及酸中毒应用抗生素解痉、镇痛纠正出血倾向消炎利胆33%Mgso4利胆排石汤利胆排石汤：茵陈30赤芍10木香10栀子10枳壳10丹参15大黄15（后下）黄岑15金钱草30半夏10严重感染：白花蛇舌草30银花10蛔虫：乌梅5枚槟榔15使君子30712、PTBD（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage)对控制急性感染，缓解病情有帮助二、手术治疗目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道指征：诊断明确，症状反复发作，非手术疗法无效72术式：胆总管切开取石1、上、下端均通畅——T管引流2、上通下狭窄——胆肠内引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻——肝内胆管切开，肝胆管盆空肠Roux-y吻合术7374

1、左肝比右肝多特殊性2、取石困难，残石率高（再次手术原因）

3、常伴有胆管狭窄

（stonesinintrahepaticbileduct）

75病因及病理改变病因肝内感染（Maki学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝总管或1~2级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌76临床表现可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（AOSHC)相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌77诊断B超CTPTCMRI+MRCP78治疗（therapy）手术治疗为主中西医结合治疗有一定作用碎石溶石基本废弃不用79常用手术方法高位胆管切开取石纵形切开肝胆管，显露1~2级肝管，矫正狭窄，取出结石胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术）必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法去除肝内感染病灶肝叶切除术（左外叶和右后叶）肝实质切开取石（浅表层）

经皮经肝胆道镜取石术（PTCS）81肝内胆管结石的特点：

1.反复的胆道感染，胆道梗阻，手术难度高。2.术后结石复发率高，反复手术，对病人创伤大。82复杂的肝内胆管结石复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,胆管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症.复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再次手术产生恐惧.83传统的肝内胆管结石的治疗肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶切除是唯一根治方法。胆总管切开取石术，术中放置T管引流，术中后用胆道镜取肝内胆管结石。胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成，约20%的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻。多次的胆道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂，再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加，有的患者拒绝再次手术。手术创伤大，手术并发症多，术后复发几率高84经皮经肝胆管取石术(PTCS)：是在经皮经肝胆管穿刺术(PTC)，建立进入肝内胆管通道的基础上利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗方法。85内镜的选用首选硬式肾镜。使用硬镜的优势：工作通道大，水流大，操作方便对狭窄的胆道，可用镜身直接进行扩张调整鞘管和放置内涵管都比较容易选择硬式肾镜F8/F11，窦道F14－F16，镜身前端可进入4级胆管，工作通道为F5，液电碎石，钬激光，气压胆道碎石，COOK’S网篮均可满足。硬镜比软镜磨损小，寿命长，在临床中广泛运用。对狭窄胆管有扩张作用。软镜多用于二期手术后，硬镜难以取到的结石86胆道出血扩张窦道时造成胆道、胆管静脉瘘和碎石时引起的胆道出血：中止手术，用合适鞘管压迫止血。碎石时，要保持视野清晰，避免损伤胆管壁。处理办法：选择穿刺部位远离肝门区，肝门区胆管的滋养血管较粗，易发生胆道出血。彩色B超定位，避免穿刺误伤门静脉对有肝硬化，门脉高压的患者，采用微造瘘和分次扩张技术。8788899091PTCS的手术步骤：在B超介导下行肝内胆管穿刺（PTCD）放入导丝，依次用不同型号扩张管扩张至18Fr直至胆管内置入18Fr鞘管保护瘘道，放入硬质胆道镜将胆道结石置入胆道镜视野中央，用碎石设备进行碎石碎石后用网篮或配合取石钳取出结石，充分探查胆道放入胆道造瘘管，如有结石残留，可二期取石92PTCD操作步骤93949596979899手术前手术后100急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）定义病因病理临床表现诊断治疗101定义在胆道梗阻的基础上，由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症的严重阶段病因胆管结石（76%-88.5%），胆道蛔虫（22.6%-26.6%），胆管良性狭窄（8.7%-11%）。其他如胆管癌、壶腹周围癌，先天性胆道解剖异常，原发性硬化性胆管炎（国外）、胆肠吻合术后，PTC或ERCP术后等

102病理基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、溃疡形成。肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘形成致胆道出血。脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和MSOD等。103细菌学正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。细菌进入血流与胆道内压力有关，7-15cmH2o是无菌的，超过20cmH2o就会发生胆血返流，超过25cmH2o血培养阳性率大增。主要为G-细菌，G+细菌与厌氧菌感染也常见。单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种及以上20%。104临床表现症状多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。Reynolds五联症（Charcot三联症+[休克和中枢神经系统受抑制表现]）

腹部体征剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。

实验室检查

WBc>2万/ul、可见中毒颗粒；Ptl下降可达1-2万/ul;PT延长，肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。影像学检查B超，CT105诊断结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。不具备五联症者，当体温持续在390C以上或＜36℃，脉搏>120次/分，白细胞>2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。106治疗治疗原则

解除梗阻，减压引流。非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，T管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。非手术方法置管减压引流常用方法有ENBD和PTCD，无效则及时手术。

107108

（Biliasyascariasis）109病理：１、OddisSphincter痉挛２、胆道不全性梗阻３、胆道感染──ACST或肝脓肿４、壶腹部梗阻──急性胰腺炎５、胆石形成──虫体残骸为结石核心６、胆管壁溃破、出血、穿孔病因：胆道蛔虫有钻孔习性，喜碱恶酸。肠道内环境改变，如：胃肠功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当时，蛔虫可窜入十二指肠。110

１、腹痛，钻顶感，痛时辗转不安，止时平息如常，症状剧烈，体征不明显２、恶心呕吐，吐出蛔虫３、畏寒发热及黄疸４、化验：WBC↑E↑大便虫卵(+)５、Ｂ超：条索状光带临床表现：111

１、解痉：654-2、颠茄类２、镇痛：颅痛定、度冷丁３、消炎利胆：抗生素、33%Mgso4、中药（乌梅汤）经胃管内注入氧气４、驱虫：阿斯匹林、食醋、左旋咪唑５、ＥＲＣＰ取虫６、手术：ACST、胆道出血、穿孔、肝脓肿、重症胰腺炎治疗：112“双轨征”113114115116胆囊蛔虫症117118胆道肿瘤胆囊息肉样病变胆囊癌胆管癌119胆囊息肉样病变

polypoidlesionsofgallbladder概念又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。分类肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等120诊断临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或者恶性。

121胆囊息肉样病变122诊治参考息肉大小及增长快慢：直径>1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。症状：有症状者考虑手术治疗123外科治疗指征对息肉样病变>1cm，特别是单发、宽蒂者。短期内增大迅速者。伴有胆囊结石或有明显临床症状者。影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。124胆囊癌(Gallbladdercarcer)发病率(incidence)具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为60-70岁（占75%）。女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见有关。部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54%-1.77%。病因(etiology)胆囊结石：70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。胆囊腺瘤：6%-36%癌变。胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelaingallbladder）125病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。多途径转移，以淋巴转移多见。淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。126分期（staging）---Nevin分期

I期: