吞咽障碍的康复详解

吞咽障碍的康复详解第1页/共38页吞咽障碍的康复第2页/共38页教学目标定义康复护理评定康复护理措施康复教育第3页/共38页思考题正常的吞咽障碍分为几期？什么叫洼田饮水试验？吞咽障碍的康复护理措施中有哪些辅助训练技术？第4页/共38页吞咽功能障碍据统计，脑卒中患者的发生率高达30％－45％，颅脑损伤约为27％，脑瘫为40％，帕金森病为50－70％，重症肌无力为15－63％。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险。第5页/共38页一吞咽障碍*吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。吞咽障碍是一种常见临床症状主要表现为一口食物要分几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误入气道，称为误吸。第6页/共38页病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。2、食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。3、神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症等）4、精神性疾病：如癔病等。第7页/共38页吞咽障碍根据病因一般分为3类①精神性吞咽障碍②病理性吞咽困难③神经源吞咽障碍第8页/共38页正常的吞咽过程可分为三期口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动；咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动；食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动。以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能。第9页/共38页二、康复护理评定

（一）吞咽障碍的评定方法（二）摄食-吞咽障碍的程度评分第10页/共38页（一）吞咽障碍的评定方法

1．一般评定2．口腔功能的评定3．吞咽功能的评定饮水试验(洼田试验)

让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。

1级（优）能顺利地1次将水咽下

2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）能1次咽下，但有呛咳

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下

正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级

疗效判断标准：

治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级

有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级

无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上4．摄食—吞咽过程评定5．辅助检查吞钡试验第11页/共38页（二）摄食-吞咽障碍的程度评分

1．口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者只是依靠重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分第12页/共38页2．咽喉期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分

一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分

（二）摄食-吞咽障碍的程度评分

第13页/共38页3．误咽程度大部分误咽，但无呛咳——0分大部分误咽，但有呛咳——1分少部分误咽，无呛咳——2分少量误咽，有呛咳——3分无误咽——4分（二）摄食-吞咽障碍的程度评分

第14页/共38页三、康复护理措施（一）基础训练（二）摄食训练（三）辅助训练技术（四）中国传统康复护理第15页/共38页*（一）基础训练

1．发音器官训练2．舌肌与咀嚼肌训练3．颊肌与喉部训练4．吞咽训练

适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度摄食一吞咽障碍患者。第16页/共38页间接训练训练方法⒈口腔周围肌肉的运动训练：口腔周围肌肉的运动障碍将严重影响咀嚼和吞咽，特别是对于口腔相吞咽障碍的患者口颜面功能训练显得尤为重要。口颜面功能训练主要包括皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴等唇运动训练；伸舌、缩舌、舌的左右摆动和环行运动等舌运动训练.第17页/共38页间接训练第18页/共38页间接训练第19页/共38页间接训练第20页/共38页间接训练第21页/共38页间接训练训练方法⒉颈部放松训练：头部和躯干的过度紧张会防碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。第22页/共38页第23页/共38页间接训练训练方法⒋构音训练：吞咽障碍与构音障碍往往并存。通过包括发音器官训练、语音训练、语调训练等构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。第24页/共38页直接训练适应对象：意识清醒、病情稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出的患者。第25页/共38页*（二）摄食训练

1．体位一般让患者取躯干30°半坐卧位，头部前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。2．食物的性状一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物.3．摄食一口量即最适于吞咽的每次入口量。一般先以少量试之(3－4m1），然后酌情增加。4．培养良好的进食习惯，养成定时、定量的饮食习惯第26页/共38页凝固粉第27页/共38页（三）辅助训练技术

1．门德尔松手法（mendelsohnmaneuver）此法主要用于提升咽喉部，以利于吞咽2．声门上吞咽此法主要利用吸气后停止呼吸时声门闭锁的原理，用于防止食物的误吸3．呼吸训练此法主要用以提高摄食吞咽时对呼吸的控制4．吞咽与空吞咽交替此法主要用来防止咽部食物残留5、屏气－发声运动此法主要用于强化声门闭锁第28页/共38页1、门德尔松（Mendelsohn）手法：对于喉部上抬不够、食管入口处扩张困难的患者可以选用该手法来强化喉上抬。具体的方法是：对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保存数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉上抬。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可以按摩其颈部、上推喉部，来促进吞咽。第29页/共38页2、呼吸训练：包括腹式呼吸和缩口呼吸训练。主要目的是①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸；②为排除气道侵入物而咳嗽；③强化声门闭锁；④通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张；⑤改善胸廓可动性。第30页/共38页3、咽部寒冷刺激与空吞咽：咽部寒冷刺激系使用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。第31页/共38页4、屏气－发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushingexercises），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。第32页/共38页5、咳嗽训练：咳嗽训练可以帮助患者建立排除器官异物的各种防御反射。第33页/共38页其他训练方法低中频率电刺激疗法：该疗法可以维持或增强吞咽相有关肌肉的肌力，恢复感觉运动功能。第34页/共38页（四）中国传统康复护理

推拿按摩针灸中药熏蒸第35页/共38页*四、康复教育

（一）合理选择食物（二）注意进食的体位（三）注意吞咽技巧（四）食具的选择（五）其他第36页/共38页1、口腔期，咽期，食管期。2、让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。

1级（优）能顺利地1次将水咽下

2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）能1次咽下，但有呛咳

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下

正常：1级，5秒之