男性性腺功能减退

关于男性性腺功能减退第一页，共四十页，编辑于2023年，星期二2男性性腺功能减退症的病因原发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺激素增高（LH和FSH）继发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺激素（LH和FSH）低或者正常偏低复合性低睾酮（T），精子发生障碍，LH和FSH不定内分泌学会指南，Bhasin等，2010年第二页，共四十页，编辑于2023年，星期二3男性性腺功能减退分类继发性性腺功能减退（低促性腺激素型性腺功能减低）原发性性腺功能减退（高促性腺激素型性腺功能减低）靶器官抵抗迟发性性腺功能减退视性腺情况给予GnRH或hCG终生睾酮替代治疗睾酮替代治疗视患者社会性别给予相应措施睾酮替代治疗第三页，共四十页，编辑于2023年，星期二4迟发性性腺功能减退症的定义迟发性性腺功能减退症（LOH）

是一种与年龄增长有关的临床和生物化学的综合征，以多种症状为特征，并伴有血清睾酮水平的不足

（在年轻健康成年男性的参考值范围以下）这一疾病会使生活质量受到严重损害，并对多种器官系统的功能产生不良影响ISA，ISSAM，EAU，EAA和ASA的建议，Wang等，2009年第四页，共四十页，编辑于2023年，星期二5对男性睾酮（雄激素）缺乏的诊断是很重要的睾酮补充疗法可以改善：性功能

肌肉质量

骨密度

脂肪（内脏）

情绪

体能虚弱

认知/记忆第五页，共四十页，编辑于2023年，星期二6男性退伍军人的死亡率和血清低睾酮水平低睾酮水平和死亡率增加相关

（危险比1.88；95%可信区间1.34-2.63;

P<.001）Shores等，内科学文献，2006年第六页，共四十页，编辑于2023年，星期二7为什么要对血清低睾酮水平给予治疗：

低睾酮水平和死亡率增加相关794例男性患者（50-91岁，平均年龄73.8岁），平均随访11.6年低睾酮水平预示和心血管疾病、呼吸系统疾病所致的死亡率相关，而与癌症死亡不相关Laughlin等，JCEM，2007年第七页，共四十页，编辑于2023年，星期二8老年男性中的低睾酮或游离睾酮指数%AdaptedfromHarmanJCEM2001

Age1820127933235025194Harman等，JCEM，2001年第八页，共四十页，编辑于2023年，星期二9老年男性中症状性雄激素缺乏的患病率根据所研究的人群表明，症状性雄激素缺乏的发病率约为老年男性的6%随年龄增加，或伴有肥胖、糖尿病和其他合并症时，患病率增高

（Araujo等，2007年；Travison等2006年；Zitzmann等2006年；Hall等，2008年；Wu等，2008年）第九页，共四十页，编辑于2023年，星期二10睾酮缺乏的体征和症状

性发育不完全或延迟性欲降低，勃起功能障碍体毛减少和皮肤细薄骨折和背痛（骨质减少）（虚弱）男性乳腺发育潮红和多汗不育和睾丸较小总体幸福感降低和情绪改变感觉忧虑和情绪抑郁肌肉力量和肌肉质量下降

（虚弱）腹部脂肪增加体能降低和工作能力下降睡眠障碍第十页，共四十页，编辑于2023年，星期二11

BMI指数增加时血清睾酮水平降低第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期二12与血清低睾酮水平有关的医疗状况肥胖代谢综合征和2型糖尿病HIV慢性肾脏疾病慢性阻塞性呼吸道疾病心血管疾病其他严重疾病急性疾病和应激时发生短暂的睾酮抑制第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期二13EMAS研究中，迟发性性腺功能减退症（LOH）的总体患病率为2.1%。

LOH患病率增加

（a）年龄

（b）肥胖

（c）合并症Wu等.NEnglJMed2010年；10.1056/NEJMoa0911101第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期二14诊断老年男性性腺功能减退症的问卷调查三种简单的问卷ADAM（老年男性雄激素缺乏）AMS（男性衰老调查）MMAS（马萨诸塞男性衰老研究）依据生物可利用睾酮，用于确诊性腺功能减退症的低特异性、高灵敏度问卷灵敏度%特异性%ADAM 97 30

MMAS 60 59AMS 83 39Morley等，Maturitas，2006年第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期二15诊断老年男性性腺功能减退症所面临的挑战由于睾酮缺乏的症状是非特异性的和变化的，因此诊断还需要进行睾酮水平的检测第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期二16睾酮缺乏

实验室诊断标准约1-2%的睾酮是游离的（非结合睾酮）约30-50%以较低的亲和力结合于白蛋白（ALB）仅游离睾酮及白蛋白结合睾酮为生物可利用睾酮约40-50%与性激素结合球蛋白

（SHBG）结合100%SHBGALB游离生物可利用睾酮总睾酮第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期二17老年男性睾酮缺乏

实验室诊断100%SHBGALB游离生物可利用睾酮总睾酮老年男性：总睾酮低/正常SHBG睾酮较高游离睾酮较低生物可利用睾酮较低ISA，ISSAM，EAU，EAA，ASA建议（Wang等2009年）：

晨间检测血清总睾酮水平，为什么？第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期二18睾酮缺乏

实验室诊断标准血清睾酮存在昼夜变化的特点

（最高值在上午）。男性衰老时这一变化变得不太显著。

上午抽取的样本有利于和年轻男性上午所抽取样本确定的参考值范围进行比较血清睾酮测定比游离睾酮或生物可利用睾酮更加容易验证和标准化操作最近的研究表明，计算的游离睾酮或生物可利用睾酮有可能发生变化第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期二19雄激素缺乏实验室诊断上午7时至10时抽取血样，用于检测血清睾酮（T）校验实验室内成年男性的参考值范围每个实验室应制定其自身的参考值范围Wang等，2004，Rosner等，2007年第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期二20雄激素缺乏实验室诊断

（ISA，ISSAM，EAEAA，ASA建议）

假定成年男性正常参考值范围为300-1000ng/ml（10.4-35nmol/l）如果血清总睾酮水平>350ng/dL（12nmol/l），患者未患性腺功能减退症如果血清总睾酮水平在230至350ng/dL之间，重复进行晨间血清总睾酮水平检测如果重复检测血清总睾酮水平<230ng/dL（8nmol/l），患者可能患有性腺功能减退症，调查其他病因并进行治疗

（内分泌学会建议200和400ng/dL为截断值.Araujo等，2004年；Rosner等，2007年）第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期二21游离睾酮诊断临界值

（ISA，ISSAM，EAU，EAA，ASA建议，2009年）对于性腺功能减退症的诊断，目前尚无普遍接受的游离睾酮的正常下限值标准。但游离睾酮水平低于220pmol/L（64pg/mL）可作为睾酮治疗的支持性证据（Vermeulen2005年；Rosner2007年；Wang等，2004年；Wu等2010年）第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期二22性腺功能减退症

实验室诊断如果游离睾酮或生物可利用睾酮低，患者患有性腺功能减退症检测LH和FSH水平：

原发性性腺功能减退症升高，继发性性腺功能减退症正常或偏低

（当血清睾酮，150ng/dL或5.2nmol/L）如果睾酮、LH和FSH低，检测血清泌乳素以排除垂体瘤如果伴有症状的患者的血清睾酮和游离睾酮在“灰带”

内，若无禁忌症，可进行短期试验性的睾酮治疗第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期二23排除抑郁症，AMS或ADAM量表筛查病史及体征（+）生化评估晨血血清T临界值伴有症状和/或有SLOH征象但无抑郁症进一步激素筛查正常临界值低重新评估，寻找其他原因，必要时转诊睾酮实验治疗三个月反应（-）反应（+）继续治疗进一步激素筛查确诊LOH睾酮治疗随访：第一年每三月一次，然后每年一次<230ng/dl<8.0nmol/l>350ng/dl>12nmol/l第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期二24老年男性睾酮缺乏症的睾酮治疗

现在要做什么？记录血清睾酮缺乏记录符合睾酮缺乏症的症状和体征识别和治疗多种疾病状态识别睾酮治疗的禁忌症对符合这些标准的老年男性患者进行睾酮治疗监测患者反应（益处和不良事件）第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期二25雄激素制剂选择注射剂——无生理昼夜节律，过山车效应皮肤贴剂——皮肤反应，不美观含服制剂——局部刺激、使用不便口服制剂——肝脏毒性第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期二26目前使用的雄激素制剂口服睾酮被肝脏非常迅速代谢掉，不适用于睾酮替代疗法口服17烷基化雄激素（例如甲基睾酮、氟甲睾酮）可能具有肝脏毒性，并导致HDL-胆固醇水平降低和LDL-胆固醇水平增高这些口服的17烷基化雄激素不推荐用于雄激素替代疗法口服制剂第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期二27口服十一酸睾酮制剂（安特尔)在欧洲、亚洲、加拿大使用多年橙色,透明,软胶囊；室温保存，贮存期3年口服给药通过淋巴系统吸收，受到饮食影响，个体之间或个体本身的差异较大,用餐时一起服用10年的用药安全性数据80mg每天用药两次或者三次（bid/tid）第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期二28安特尔，有效提高血清总睾酮水平，

改善LOH症状28例LOH患者TT低于2.8ng/ml安特尔口服160mg/天*3周，然后80mg/天*9周结果：血清总睾酮明显升高LOH症状评分明显下降第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期二29安特尔，有效改善改善中老年男性腹部肥胖第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期二30安特尔，降低LOH患者腹部脂肪量第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期二31安特尔，有效改善LOH患者情绪和精力第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期二32老年男性（>40岁）睾酮替代治疗特别注意事项-避免未进行泌尿学评估就开始睾酮治疗直肠指诊前列腺异常PSA浓度>4ng/mlPSA浓度>3ng/ml前列腺癌的直系亲属非裔美国人或非裔加勒比海人由BPH引发的严重泌尿系统梗阻症状

（IPSS症状评分>19）红细胞压积>50%Bhasinetal;JCEM95:2536-25592010第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期二33前列腺和睾酮价值10亿美元的问题：睾酮治疗会增加前列腺癌或良性前列腺增生（BPH）的风险吗？第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期二34成年男性睾酮治疗的不良反应：

截至2008年，睾酮治疗对前列腺癌

和前列腺活检影响的Meta-分析（Fernández-BalsellsJCEM2010）与安慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引起前列腺癌的发生，也未增加前列腺活检的需求第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期二35成年男性睾酮治疗的不良反应：

前列腺/泌尿系统的影响与安慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引起

PSA显著升高、未引起下尿道症状、IPSS评分的变化或复合性的前列腺结局Fernández-BalsellsJCEM,2010）第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期二36老年男性（>40岁）睾酮替代治疗特别注意事项-避免未进行泌尿学评估就开始睾酮治疗直肠指诊前列腺异常PSA浓度>4ng/mlPSA浓度>3ng/ml前列腺癌的直系亲属非裔美国人或非裔加勒比海人由BPH引发的严重泌尿系统梗阻症状

（IPSS症状评分>19）红细胞压积>50%Bhasinetal;JCEM95:2536-25592010第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期二37睾酮补充的相对禁忌证与绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证前列腺癌或怀疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌轻度红细胞增多症有生育要求痤疮犯罪相关的性行为竞技体育原因不明的红细胞增多症原因不明的肝病未经治疗的（严重）呼吸睡眠暂停原因不明的肾病严重的尿路梗阻经过治疗的呼吸睡眠暂停严重的心脏疾病

中度尿路梗阻严重肝功能衰竭不明原因的乳腺发育

第三十七页，共四十页，编辑于2023年，星期二38随访随访目的检测项目第一年第二年及以后结果