常见症状的评估-疼痛

第三章常见症状的评估

第二节疼痛(pain)主要内容一、疼痛概述二、疼痛的评估三、头痛的评估四、胸痛、腹痛的评估学习目标1.解释疼痛的概念和特征2.简述疼痛的护理评估要点3.能说出常用测量疼痛工具的特点4.简述头痛的临床表现及评估要点5.简述胸、腹痛的临床表现及评估要点6.能运用所学对某一特定疼痛进行评估（一）疼痛的概念一、疼痛概述

国际疼痛协会（IASP）

1986提出：疼痛是与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。生理学：是由体内外伤害性刺激所引起的一种主观感觉，常伴有情绪活动和防卫反应。

（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（补充）

疼痛的特性（补充）

1.痛觉的特征痛觉的感受器分布广泛痛觉不存在适宜刺激问题痛觉有相互作用痛觉不存在适应

痛觉与情绪单极联系疼痛的特性（补充）

1.痛觉的特征生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。

2.疼痛是机体的一种保护性机制3.疼痛难以衡量4.疼痛反应疼痛的特性（补充）

1.痛觉的特征行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位等等。2.疼痛是机体的一种保护性机制3.疼痛难以衡量4.疼痛反应（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（补充）

（三）疼痛的病因与发生机制

疼痛的病因及发生机制牵涉痛内脏痛皮肤痛表现特点疼痛传导刺激源快痛、慢痛。定位明确、多呈局限性、疼痛较剧烈，性质多为锐痛。二种传导途径

刺伤、切割、挤压、烧灼牵拉、扩张、收缩、缺血、化学等主要经交感神经传入。无明确定位，对刺激的分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。内脏疾病同一脊髓后根相应皮肤区域何谓牵涉痛（Referrespain

）？由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。

痛觉过敏：当伤害性刺激持续作用的情况下，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。常见内脏牵涉痛部位心→心前区，左臂尺侧胃、胰→左上腹、肩胛区肝、胆→右肩部肾结石→腹股沟阑尾→上腹部或脐区（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（补充）

（三）疼痛的病因与发生机制

处理疼痛的观念是：

疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。

健康史身体评估疼痛测量工具二、疼痛评估（PainAssessment)二、疼痛评估-健康史性别和年龄职业现病史心理社会1．部位2．时间二、疼痛评估-健康史阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛、慢性疼痛。

3．性质：锐痛、钝痛：何时疼痛？持续时间？疼痛的性质

锐痛——痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。

钝痛——痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。1．部位2．时间二、疼痛评估阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛、慢性疼痛3．性质：锐痛、钝痛：何时疼痛？持续时间？4．强度疼痛的强度①微痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现，如痒、酸、麻、沉重、不适感等。②轻痛：疼痛局限，痛反应轻微。③甚痛：疼痛较著，痛反应出现。④剧痛：疼痛难忍，痛反应剧烈。：有多种表述方法轻度、中度、重度。或1．部位2．时间二、疼痛评估3．性质：锐痛、钝痛：急性疼痛、慢性疼痛4．强度5．有无放射痛及其放射部位

6．伴随症状

7．影响因素：诱发、加重及减轻的因素

饮食、休息、活动、体位对疼痛的影响；病人既往缓解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人际关系、心理因素、社会环境对疼痛的影响；病人对使用止痛药的态度和对控制或缓解疼痛的期望和信心。疼痛的影响因素二、疼痛评估-身体评估生理反应：交感和副交感神经兴奋行为反应：观察和测量：45区体表面积评分法疼痛强度测量多维测量工具二、疼痛评估-疼痛测量45区体表面积评分法

评估疼痛的部位、程度、评分及范围。疼痛的测量及其进展疼痛体表面积评分法表疼痛区占体表面积的百分比疼痛区号各占体表面积百分比（%）25，26，274，5，163，8，9，10，11，30，31，32，331，2，21，22，23，24，44，456，7，12，13，28，29，36，3738，3914，1519，20，42，4334，3517，18，40，410.501.001.501.752.002.503.003.504.004.75举例：某慢性腰痛患者，他用蓝笔涂盖了36和37区。评估：双侧腰部中度疼痛，疼痛评分为2分，疼痛范围4%体表面积。45区体表面积评分法

评估疼痛的部位、程度、评分及范围。疼痛的测量及其进展疼痛强度测量直观模拟量表(VisualAnalogueScale，VAS)

数字评定量表(NumericRatingScale，

NRS)

语言评价量表(VerbalRatingScale，VRS)

012345678910数字疼痛评估量表（NRS-10）无痛最痛无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状语言评价量表（VRS-5）012345678910无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状,或被动体位无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状45区体表面积评分法

评估疼痛的部位、程度、评分及范围。疼痛的测量及其进展疼痛强度测量直观模拟量表(VAS)

数字评定量表(NRS)

语言评价量表(VRS)

面部表情量表(FacialScale，FS)FS0:完全无疼痛感。FS1:偶尔感到疼痛,不影响日常生活。FS2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。FS3:有疼痛感,不能长时间活动。FS4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。FS5:疼痛剧烈无法自由活动。012345修订版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)45区体表面积评分法

疼痛的测量及其进展疼痛强度测量

直观模拟量表(VAS)

数字评定量表(NRS)

语言评价量表（VRS）面部表情量表(FS)多维测量工具

McGill疼痛问卷表（MPQ）

(McGillPainQuestionnaire)

二、疼痛评估健康史身体评估疼痛测量工具头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。三、头痛(headache)（一）病因与发生机制1．颅脑病变：三、头痛——原因有四大类感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等）脑血管病变（脑出血、脑栓塞等）颅内占位性病变（如脑肿瘤）颅脑外伤等等。颅骨疾病、颈椎病、神经痛（如三叉神经）、眼耳鼻齿疾病所致头痛。2．颅外病变：1．颅脑病变2．颅外病变三、头痛——原因有四大类3．全身性疾病：急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）等等

4．神经官能症1．血管因素：三、头痛——发病机制2．脑膜受刺激或牵拉3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉4．头、颈部肌肉的收缩5．五官和颈椎病变6．生化因素、内分泌及神经功能紊乱收缩、扩张、血管受牵引或挤压

头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。三、头痛（一）病因与发生机制（二）护理评估要点1．头痛的部位：

三、头痛——（二）护理评估要点

前额痛——屈光不正，青光眼和鼻窦炎者；一侧头痛——为中耳炎、乳突炎或偏头痛者；全头痛——颅内或全身性感染。1．头痛的部位

三、头痛——护理评估要点眼源性、鼻源性、齿源性等头痛——为浅表性疼痛颅内病变的头痛——常为深部疼痛高血压、血管性及发热性疾病——搏动性或跳痛三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激——剧烈头痛脑肿瘤——中度或轻度头痛2．头痛的性质与程度：

1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧颅内高压时头痛多呈持续性血管神经性头痛为阵发性2．头痛的性质与程度

3．头痛出现与持续时间：

1．头痛的部位

三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度

3．头痛出现与持续时间

4．影响头痛的因素：影响头痛的因素高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。1．头痛的部位

三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度

3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素

5．头痛的伴随症状：

头痛的伴随症状头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高头痛伴眩晕者→小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝1．头痛的部位

三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度

3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素

5．头痛的伴随症状

6．头痛所致的心理行为反应

急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变1．头痛的部位

三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度

3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素

5．头痛的伴随症状

6．头痛所致的心理行为反应

7．头颈部外形、活动功能小结一、疼痛概述二、疼痛的评估要点三、头痛的评估四、胸痛、腹痛的评估（自学）

形成性练习1.关于痛觉的特征，错误的是

A.痛觉的感受器分布广泛B.痛觉不存在适宜刺激问题C.痛觉有相互作用D.痛觉容易适应E.痛觉与情绪单极联系2.下列观点正确的是

A.疼痛既是痛感觉，又是痛反应

B.疼痛是机体的一种保护性机制

C.疼痛是主观的，无法测量

D.疼痛的行为反应总是与生理反应相伴随

E.免于疼痛是病人的权利3.内脏痛的特点是A.对切割、烧灼刺激不敏感

B.定位不明确

C.疼痛性质多为钝痛

D.疼痛主要由交感神经传入

E.常引起牵涉痛4.疼痛护理评估的内容应包括

A.部位

B.时间

C.性质与强度

D.伴随症状

E.有无放射痛及其部位

还应该评估什么？5.下列单维评估疼痛强度的工具是

A.VASB.NRSC.FSD.MPQE.45区体表面积评分法6.使高血压性头痛加剧的因素是

A.转头

B.咳嗽

C.低头

D.打喷嚏

E.直立体位7.头痛伴有喷射性呕吐，常常提示

A.脑膜炎

B.珠网膜下腔出血

C.小脑肿瘤

D.颅内压增高

E.神经衰弱

复习思考题1.症状的护理评估有何临床意义？2.胸、腹痛的可能原因有哪些？3.请归纳使胸、腹痛减轻或加重的因素。4.患者，杨佳，男性，35岁，已婚，某食品厂会计。因反复头痛3年，进行性加剧，于2004年2月23日收入院。

请结合现病史采集的知识，设计一个为该病人进行疼痛评估的会谈提纲。

附录资料：不需要的可以自行删除2023/3/24

低氧血症

一、定义

低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限。主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：80～100㎜Hg。各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是呼吸科常见危重症之一，也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。2、肺泡通气不足（限制性及阻塞性）成人静息状态下有效肺泡通气量4L/min；

限制性通气不足主要见于呼吸肌活动障碍、胸廓顺应性降低、大量胸腔积液、积气时肺扩张受限；阻塞性通气不足主要见于气管痉挛、管壁水肿或纤维化、异物、渗出物等。3、弥散功能障碍：

①肺泡膜面积减少（肺实变、肺不张、肺叶切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛细血管内皮、基底膜；肺水肿、肺纤维化、肺泡毛细血管扩张等）；③心输出量增加、肺血流增快、血液与肺泡接触时间过于缩短，导致低氧血症。44、肺泡通气/血流比例失调

、肺泡通气/血流比例失调

V/Q=0.8

部分肺泡通气不足（肺动静脉样分流、功能性分流）

部分肺泡血流不足（死腔样通气）

5、肺内动静脉解剖分流增加

提高氧浓度不能提高分流静脉血的氧分压。6、氧耗量增加：

发热、寒战、呼吸困难、抽搐等，伴有通气功能障碍。三、病理生理改变

低氧血症对机体的影响包括短期效应及长期效应。低氧血症首先兴奋呼吸中枢，增加通气量以提高PaO2；同时通过增加心率和搏出量使心输出量增加。继之，促红细胞生成素分泌增多，红细胞比容增加，从而增加血氧含量。以上效应的结果是增加机体的供氧量。PaO2降低使肺血管收缩，短期内可改善肺V/Q比值，增加氧输送，但其长期结果是使肺动脉压升高、心肌做功增加，导致肺源性心脏病的发生。低氧血症可使呼吸氧耗增加，导致慢性营养不良。四、分级

低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于预计值10mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低。计算公式：

PaO2=（100-0.3×年龄）±5mmHg。轻度：PaO2›50mmHg,SaO2›80%,常无紫绀。中度:PaO230∼50mmHg,SaO260%∼80%,常有紫绀。重度：PaO2‹30mmHg,SaO2‹60%,紫绀明显。紫绀出现与否与低氧血症并不完全一致。一般来说，紫绀出现意味着中等程度以上的低氧血症，但除外：严重贫血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血症临床上常根据PaO2(mmHg)和SaO2来划分低氧血症的严重程度。五、临床表现

.正常组织器官氧合的必要条件：1、适当的PaO2以维持一定的动脉血氧饱和度2.血液中输送氧的血红蛋白的质和量3.适当的心输出量4.组织器官周围血管及微循环情况5.氧解离曲线对各系统的影响中枢神经系统：PaO2降至60mmHg，出现注意力不集中、智力和视力轻度减退；降至40-50mmHg，会引起头痛、定向与记忆力障碍，精神错乱嗜睡；低于30mmHg，神志丧失乃至昏迷；低于20mmHg，只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤。循环系统：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收缩力增强，严重时可直接抑制心血管中枢，造成心脏活动受抑和血管扩张、血压下降和心律失常等严重后果。呼吸系统：PaO2<60mmHg，作用于颈动脉体和主动脉体的化学感受器可反射性兴奋呼吸中枢、增强呼吸运动、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血症对呼吸中枢的抑制作用强于兴奋作用。肾脏：常合并肾功能不全，如及时治疗，肾功能可恢复。消化系统：消化不良、胃黏膜糜烂、坏死、溃疡、出血、肝脏转氨酶升高。酸碱平衡和电解质：乳酸增多、代谢性酸中毒、高钾血症等。六、诊断和鉴别诊断

目前仍以动脉血气分析为主肺功能检测及胸部影像学检查鉴别诊断低氧血症、缺氧和氧供不足，这三个概念很多人混为一谈，明确这些概念对于我们的临床工作大有裨益。低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。

缺氧是指因氧供减少、耗氧增加或利用氧障碍引起细胞发生代谢功能和形态结构异常变化的病理过程。缺氧的诊断却比较困难。缺氧时线粒体不能进行有氧氧化，而进行无氧酵解。由于无氧酵解产生大量乳酸，因此血液中乳酸的含量是判断有无缺氧的重要指标，血乳酸浓度超过1.5mmol/L即为缺氧。但是，不是所有的缺氧都存在血液中乳酸浓度升高，如在低血容量休克早期组织存在缺氧，但由于血管收缩，组织中产生的乳酸聚集在局部组织中而未进入循环系统，血液中的乳酸可不升高；同样，血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧，如肝硬化的患者输注大量含乳酸的液体可导致血液中乳酸含量升高