2013年-07-08-酒泉(revised)复旦卵巢肿瘤交界

概述卵巢交界性肿瘤（borderlineovariantumors,BOTs）1929年由Taylor首次报道1973年由FIGO和WHO正式命名并沿用至今发生率约为4.8/10万人口，占上皮性卵巢肿瘤的10%～20%生物学行为介于良性和恶性之间10%～15%可发展为浸润癌50％-80%为I期；总体预后良好：5年生存率90%-99%第一页，共67页。流行病学研究高危因素：原发性不孕未产妇高危及保护因素保护因素：口服避孕药妊娠母乳喂养TropéCetal.,2009第二页，共67页。组织学分型病理类型文献*OBGYN**浆液性43%-65%55%（158/289）粘液性35%-52%38%（111/289）其他4%-5%7%（27/289）注：*：ClaesGT等，ClinicalObstetricsandGynaecology，2012**：2002-2011年复旦大学附属妇产科医院第三页，共67页。浆液性交界性肿瘤双侧：1/3盆腔播散：35%浸润性：75%为非浸润性，10年生存率95%，恶变率2%25%为浸润性，10年生存率60%～70%，恶变率30%SeidmanJDetal.,2004TinelliRetal.,2006浆液性交界性BOT双侧累及和非浸润性种植对患者的预后影响不大，但是浸润性种植的预后较差。第四页，共67页。粘液性交界性肿瘤TrillschFetal.,2010；TropéCetal.,2009TinelliRetal.,2006；BradleyRFetal.,2006第五页，共67页。特殊病理种植非浸润性种植：上皮成分稀少,被四周反应性纤维细胞围绕,使上皮与间质细胞常常融合,难以查见。

腹膜种植病灶下方组织未被累及，种植病灶和其下的良性组织（如大网膜或肠壁）之间的连接处有鲜明分界。浸润性种植：

上皮成分较多,显示高度复杂的增生或微乳头结构及小细胞巢,无规律的分布于间质中。上皮不规则增生并浸润邻近或下方的正常组织。微浸润

主要反映的是卵巢肿瘤本身单个微浸润灶最大径≦5mm

第六页，共67页。卵巢交界性肿瘤分期采用FIGO分期，同卵巢癌第七页，共67页。临床表现症状及体征盆块不孕：10%～35%腹痛或腹部不适排便习惯改变持续疲劳体重减轻辅助检查B超肿瘤标记物：CA125,CA19-9,CEA等FauvetRetal.,2005；PaulsenTetal.,2005；PaulsenTetal.,2007第八页，共67页。肿瘤标记物AFP:卵巢内胚窦瘤鉴别第九页，共67页。诊断标准(病理)①上皮复层>4层②每个高倍视野中有丝分裂细胞数≤4个③细胞核轻度不典型增生④细胞核与细胞质的比率增加⑤上皮乳头和假乳头轻度分支至复杂分支⑥上皮出芽样突起和细胞脱落进入腺腔⑦无明显间质浸润（最基本的病理标准）允许“微浸润”

第十页，共67页。治疗2012NCCN有生育要求者：行保留生育功能和适当的分期手术无生育要求者：行完全的分期手术无浸润性种植者：术后密切随访伴浸润性种植者：可术后密切随访或者跟上皮性卵巢癌处理相似，即行全面的分期手术。第十一页，共67页。治疗根治性手术全子宫+双附件腹腔多处活检腹腔冲洗液细胞学检查大网膜、阑尾切除（粘液性交界性肿瘤）淋巴结清扫：淋巴结累及多见于浆液性肿瘤，粘液性肿瘤少见；淋巴结是否累及不影响患者的复发率和生存率；保守性手术保留子宫和至少部分卵巢组织CamatteSetal.,2004；CadronIetal.,2007第十二页，共67页。保守性手术分类第十三页，共67页。卵巢囊肿剥除和一侧附件切除的比较复发较少数学者认为两者无明显差异；更多的临床研究表明，卵巢囊肿剥除术后复发时间较短，且复发率较高。手术方式复发（例数）总数是否囊肿剥除77885患侧附件切除09797总数7175182P<0.05，2002至2011复旦大学附属妇产科医院第十四页，共67页。卵巢囊肿剥除和一侧附件切除的比较远期生存率：预后良好，且卵巢囊肿剥除并不增加术后的病死率妊娠率：妊娠率较高，50%以上；卵巢囊肿剥除术后是否能进一步提高妊娠率，目前也无定论（TaejongSong

etal.,2011）双侧卵巢囊肿剥除术的术后妊娠率明显高于一侧附件切除+对侧卵巢囊肿剥除的患者，且术后距首次妊娠间隔时间较前者明显缩短；但两组的术后复发率并无明显差异第十五页，共67页。卵巢囊肿剥除和一侧附件切除的比较对于年轻的要求保留生育功能的患者，更多学者倾向于行患侧附件切除手术，理由：复发率：单侧囊剥>单侧附件切除妊娠率：无差异预后：无差异单纯的卵巢囊肿剥除也是可行的，尤其是在青春期患者，或双侧卵巢囊肿患者，或一侧附件已行手术切除；第十六页，共67页。保守手术中是否必须行完全分期手术？与术后复发率和生存率无关大部分患者，其肉眼未见明显病灶，多处腹膜活检也大部分为阴性。目前多数学者认为淋巴清扫也并不需要。即便在晚期的BOT患者中，淋巴清扫与否也不影响其复发率和生存率。

（BenedicteL

etal.，2011）第十七页，共67页。单侧卵巢囊肿剥除术中是否需行对侧卵巢活检？大多数学者持否定态度术中肉眼所见基本正常的卵巢组织，其显微镜下病理学检查也基本为正常组织；即使初次手术对侧活检示为正常组织，术后也易发生复发；多点活检术后易因为发生创面粘连而导致不孕。第十八页，共67页。特殊病理/晚期BOT是否能行保留生育功能手术复发率极高，复发时间短，且较常见仍为浸润性种植或可进展为卵巢癌，也有死亡报道;年轻且有强烈生育意愿，则行保守手术仍是可行的;对于晚期BOT患者，尤其是伴有浸润性腹膜种植或微浸润，不建议行保守性手术。

（FerreroA

etal,2012）第十九页，共67页。复发性BOT再行保留生育功能的预后复发高危因素年龄术前CA125水平是否浸润组织学类型（微乳头型）残余瘤体积切缘阳性

ShihKKetal.,2011处理原则强调肿瘤病灶的完全清除复发率升高，但绝大部分患者复发时仍为BOT仍可行保留生育功能手术，但术前必须告知术后需密切随访，仍有复发和再次手术的可能第二十页，共67页。完成生育后是否应立即行根治性手术

目前仍有争议

主要决定因素：组织学亚型（是否有种植性浸润）临床分期保守手术类型（囊肿剥除或一侧附件切除）患者自身意愿建议：可严密随访直至复发后再行手术治疗复发病例或心理压力过重的患者，也可在完成生育后再次手术一般认为行附件切除也已足够，无需行根治性手术

第二十一页，共67页。腹腔镜手术在BOT保留生育功能中的应用价值

术中囊肿破裂：腹腔镜手术中也存在这个问题；但是否会影响其术后复发率和远期生存率，尚无定论。多数学者认为：腹腔镜手术与开腹手术比较，术中囊肿更易破裂，且手术分期不完全或不准确可能性大，术后复发率较高，但并不影响生存率。第二十二页，共67页。腹腔镜手术在BOT保留生育功能中的应用价值随着腹腔镜技术日趋成熟，尤其随着取物袋的使用，极大地降低了卵巢囊肿术中破裂囊液外溢及医源性的切口种植转移的可能性。

在经验丰富的术者操作下进行仔细的术中检查，腹腔镜的保守手术是安全可行的第二十三页，共67页。腹腔镜手术在BOT保留生育功能中的应用价值大规模的研究表明，腹腔镜和开腹手术术后妊娠率无明显差异腹腔镜下的保守手术：术后恢复快、粘连少，妊娠率高且未见妊娠合并症；同时，妊娠过程对疾病本身也无明显影响（FarrR.N

etal.，2010）第二十四页，共67页。随访开腹腹腔镜P值例数10962术后月经

情况正常4881.36%3376.74%P>0.05不正常1118.64%1023.26%更年期症状有2623.85%1117.74%P>0.05无7376.15%5182.26%妊娠有1773.91%1191.67%P>0.05无626.09%18.33%复发有54.59%46.45%P>0.05无10495.41%5893.55%I期BOT开腹和腹腔镜手术术后比较2002-2011年复旦大学附属妇产科医院第二十五页，共67页。小结平均发病年龄较轻，大部分患者有生育要求预后良好，尤其是I期患者，10年生存率极高，接近100％保留生育功能手术会增加术后复发的概率，但多数患者复发后仍为BOT，能再次成功手术治疗，并不影响其远期生存率保留生育功能术后妊娠率较高，可达到50％以上保留生育功能手术对年轻的未生育的BOT患者是需要的而且是安全可行的第二十六页，共67页。ThankYou!第二十七页，共67页。博士生：李俊导师：鹿欣2013-07-08微创技术在妇产科中的应用第二十八页，共67页。女性生殖器解剖第二十九页，共67页。腹腔镜阴道镜宫腔镜第三十页，共67页。妇科微创阴道镜Colposcopy宫腔镜Hysteroscopy腹腔镜Laparoscopy达芬奇手术Roboticsurgery阴式手术Vaginalsurgery产科微创胎儿镜羊膜镜微创技术在妇产科中的应用第三十一页，共67页。阴道镜

Colposcopy第三十二页，共67页。宫颈糜烂分度

轻度

中度

重度宫颈糜烂分型

单纯型

颗粒型

乳突型第三十三页，共67页。宫颈息肉Cervicalpolyps第三十四页，共67页。阴道镜宫颈活组织检查适应证宫颈糜烂接触出血，疑宫颈癌；宫颈防癌涂片III级或以上；宫颈防癌涂片II级，经抗炎治疗仍为II级；阴道镜可疑阳性或阳性；宫颈赘生物；疑有外阴特异性感染，如尖锐湿疣需明确病变性质；禁忌证外阴阴道急性炎症；月经期，妊娠期；

第三十五页，共67页。宫颈活组织检查方法：体位：膀胱截石位；消毒，铺巾；阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈；根据需要选取取材部位，剪取或钳取组织；有蒂的自蒂部剪下；3，6，9，12点取材止血：压迫，电凝，缝扎；病理：冷冻或固定后常规组织学检查；第三十六页，共67页。宫颈锥切和阴道镜第三十七页，共67页。宫腔镜

Hysteroscopy第三十八页，共67页。宫腔镜检查适应证纵隔子宫畸形宫腔占位子宫内膜息肉子宫内膜癌粘膜下子宫肌瘤宫腔内组织残留不孕症疑有子宫内膜结核（非活动期）禁忌证生殖道急性或亚急性炎症；术前体温>37.5°C可疑妊娠；严重全身疾病，不能耐受手术；

第三十九页，共67页。腹腔镜

Laparoscopy

第四十页，共67页。腹腔镜微创技术在妇科中应用的历史1947法国RaoulPalmer,首次报道250例诊断性腹腔镜1972JordanPhillips成立AAGL1979Phillips诊断来中国，诊断性腹腔镜开展1988HarryReich第一例腹腔镜下子宫切除1990Nezat第1例腹腔镜宫颈癌根治术2006SertandAbelerdaVinci宫颈癌根治术第四十一页，共67页。腹腔镜常用手术器械穿刺器Trocar：10mm,5mm,12mm,15mm镜头Camera显示器Monitor超声刀Harmonicscalpel持针器Needleholder双极电凝BipolarCOAG单级电刀MonopolarCOAG第四十二页，共67页。腹腔镜腹部穿刺孔选择

脐孔

麦氏点

反麦氏点

耻骨上下腹正中

第四十三页，共67页。腹腔镜在妇科中的应用

LaparoscopyinGynecology不孕症：检查和治疗宫外孕输卵管切开取胚输卵管切除子宫内膜异位症卵巢内异症深部内异症卵巢囊肿盆腔脓肿妇科良性肿瘤子宫肌瘤肌瘤剥出全子宫切除卵巢良性肿瘤畸胎瘤，纤维瘤等妇科恶性肿瘤：子宫内膜癌早期宫颈癌早期卵巢癌交界性卵巢肿瘤第四十四页，共67页。不孕症检查和治疗输卵管结扎术后感染因素

输卵管炎性粘连、积水粘连

阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎、子宫内膜异位症输卵管狭窄或阻塞

输卵管妊娠药物保守治疗

/保守性手术治疗输卵管结核输卵管远端和狭部均有阻塞曾行输卵管伞端切除、输卵管损害，长度<4cm结节型输卵管积水

多发性、弥漫性输卵管内膜炎粘连活动性盆腔感染适应症禁忌症第四十五页，共67页。腹腔镜检查术前准备盆腔病变程度评估子宫及输卵管通畅情况检查子宫输卵管碘油造影（HSG）

不孕原因评估排卵功能丈夫精液常规输卵管因素子宫畸形第四十六页，共67页。LAPAROSCOPYinINFERTILITY第四十七页，共67页。第四十八页，共67页。输卵管妊娠的腹腔镜手术第四十九页，共67页。子宫内膜异位症子宫内膜在子宫腔以外的部位生长病因尚未完全清楚为激素依赖性疾病病灶广泛性，病理表现多样性呈慢性病程，保守治疗后常面临复发问题良性疾病，恶性生物学行为（如浸润、复发、播散、转移）第五十页，共67页。影像学检查

------超声检查巧克力囊肿超声图像子宫腺肌症超声图像超声是影像学诊断中最常使用的检查方法第五十一页，共67页。子宫内膜异位症Endometriosis

第五十二页，共67页。子宫肌瘤Uterinemyoma肌瘤剥出

全子宫切除第五十三页，共67页。腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用子宫内膜癌宫颈癌卵巢癌1991QuerleuinFrance首次报道腹腔镜下盆腔淋巴清扫第五十四页，共67页。单孔腹腔镜手术

SinglePortLaparoscopicSurgery

第五十五页，共67页。机器人手术RoboticsurgeryApril2005daVinci（达芬奇）SurgicalSystem得到美国FDA认证；2006SertandAbeler盆腔淋巴清扫第五十六页，共67页。第五十七页，共67页。第五十八页，共67页。ObesityandHumanDiseasesObesityhasbeenimplicatedinthedevelopmentofType2diabetesHeartdiseaseStrokeHypertensionGallbladderdiseaseOsteoarthritisSleepapneaAsthmaPsychologicaldisordersordifficultiesSomecancers,includingendometrialbreast,ovariancaComplicationsofpregnancyHirsuitismMenstrualabnormalitiesStressincontinenceIncreasedsurgicalrisk

Microinvasivesurgery第五十九页，共67页。

微创在妇科广泛应用输卵管不孕症子宫内膜异位症异位妊娠卵巢囊肿盆腔炎性疾病妇科良恶性肿瘤盆底功能障碍

小结第六十页，共67页。GoalsofSurgicalTreatmentbenefitsrisksmicro-invasivebestlong-term

survivalQoLimprovementminimalcomplicationsfunctionpreservation

第六十一页，共67页。

LaparoscopyinGynecology

手术微创术后病率低伤口美观术后恢复快住院时间短并发症少经济成本？Microinvasivesurgery

Whatistheadvantage?第六十二页，共67页。简介复旦大学附属妇产科医院，由沪上首家妇孺医院——西门妇孺医院发展而来，是美国人MargaretWil