2014年6月科室讲座脊柱肿瘤

脊柱肿瘤属于脊柱外科的范畴是指发生于脊柱的骨骼及其附属组织的原发性或转移性肿瘤及一些瘤样病变。各类骨肿瘤均可发生于脊柱。分为原发性和转移性。第一页，共87页。脊柱肿瘤发生率占全身骨肿瘤5%良性肿瘤与瘤样病变36%：骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨母细胞瘤、骨瘤、神经纤维瘤等等；原发恶性肿瘤约占36%，以脊索瘤和骨髓瘤最多，其次是骨恶性淋巴瘤、软骨肉瘤和Ewing肉瘤；★（骨髓瘤属于原发性肿瘤）另外转移性肿瘤约占28%，近年来逐年上升，达50%以上。——据1996年我国统计数字第二页，共87页。良性肿瘤瘤样病变原发恶性肿瘤转移性肿瘤椎管内肿瘤（特有）脊柱肿瘤类别第三页，共87页。原发性肿瘤易发部位后部结构：成骨细胞瘤，骨样骨瘤骶骨：脊索瘤，骨巨细胞瘤前部结构：其余血液系统肿瘤，Ewing肉瘤：多有其他部位或系统累及，治疗上必须兼顾.ABC：前后均可第四页，共87页。成骨细胞瘤

osteoblastoma疼痛，并不需要非甾体抗炎药来缓解可长得很大，一些可有不典型表现治疗方法：切除肿瘤良性肿瘤第五页，共87页。骨样骨瘤

osteoidosteoma

典型表现是疼痛性脊柱侧弯非甾体抗炎药可以缓解手术摘除或破坏瘤巢非常重要良性肿瘤第六页，共87页。骨软骨瘤

osteochondroma最常见的良性骨肿瘤脊柱罕见产生神经症状罕见治疗：观察，如果有症状则手术切除良性肿瘤第七页，共87页。血管瘤

haemangioma偶见于脊柱和其他骨骼侧位片上典型表现CT扫描（轴位）表现治疗：观察、即使刮除植骨也会复发、不主张放疗（神经炎和并发症）良性肿瘤第八页，共87页。血管瘤

haemangioma良性肿瘤第九页，共87页。嗜酸性肉芽肿

EosinophilicGranuloma

鉴别：扁平椎体或颅底凹陷（成骨不全、骨发育不良）常常影响脊柱（10-20%影响到脊柱，胸椎多见）有人说10岁以下不用活检多数自限，支具减轻症状高度随时间可复原若进展，刮除或放疗，有全身多处可化疗鉴别：TB，化脓性骨髓炎，神经母细胞瘤，Ewing，恶性血液病，圆细胞肿瘤瘤样病变第十页，共87页。脊柱肿瘤治疗原则观察发展缓慢，脊柱稳定性影响小，无脊髓压迫，症状轻或无。非手术放、化疗、选择性动脉栓塞。适于有症状，放、化疗敏感。手术适于脊柱不稳、病理骨折、脊髓受压者。围术期+放化疗。原发性良性肿瘤和瘤样病变第十一页，共87页。脊索瘤

Chordoma

起源于残余的脊索细胞脊柱两端发生，但其他部位也可能发生预后取决于部位和大小主要治疗——手术放疗不敏感——手术无法切除还有用原发恶性肿瘤第十二页，共87页。骨巨细胞瘤

GiantCellTumor

发生在脊柱比四肢更具有侵袭性50%复发（组织学分级和复发关联不大）可导致骶神经受压和骨质破坏如果有可能，争取en-bloc放疗增加恶变、转移的风险原发中性肿瘤第十三页，共87页。骨髓瘤（浆细胞瘤）

myeloma（Plasmacytoma）预后：孤立型优于多发型5年生存率分别50%和10%最常见的脊柱原发性恶性肿瘤CT、ECT有助于诊断疼痛部位可以放疗手术指征：直径＞10cm，神经症状，脊柱不稳，病理骨折，放疗不敏感原发恶性肿瘤第十四页，共87页。多发骨髓瘤

Multiplemyeloma

原发恶性肿瘤第十五页，共87页。浆细胞瘤

Plasmacytoma原发恶性肿瘤第十六页，共87页。淋巴瘤

Lymphoma

成骨改变，椎体坚硬似象牙有时也有骨溶解放疗和/或手术减压化疗有时侯导致骨破坏和椎体塌陷原发恶性肿瘤第十七页，共87页。骨肉瘤

Osteosarcoma标准新辅助化疗以减少微转移，合并或不合并放疗多需要神经减压如果早期诊断，en-bloc有可能实现罕见（占脊柱肿瘤的1-2%）原发恶性肿瘤第十八页，共87页。软骨肉瘤

chondrosarcoma少见（占脊柱肿瘤的5%）原发或继发于原有病变——骨软骨瘤或内生软骨瘤前柱多见争取en-bloc放疗可减轻痛苦原发恶性肿瘤第十九页，共87页。脊柱肿瘤治疗原则恶性肿瘤首先是综合治疗。非手术放、化疗：放、化疗敏感（骨髓瘤、恶性淋巴瘤和Ewing’s肉瘤）辅助和支持疗法：晚期全身转移、肿瘤巨大无法切除者。手术放、化疗不敏感者:应早发现，早手术。可以治愈或延长生存期。放、化疗敏感者:术前术后辅以放、化疗，延长生存期。新辅助化疗概念：

脊柱原发性恶性肿瘤第二十页，共87页。脊柱肿瘤治疗原则恶性肿瘤首先是综合治疗。手术方法根治手术（EnBloc）：单发、局限、无明显转移的瘤体。稳定手术（Stabilization）：影响脊柱稳定性（如病理骨折）应在瘤体切除的同时。姑息减压（Decompression）：压迫脊髓，神经症状，即使不能根治，也能改善生活质量。脊柱原发性恶性肿瘤第二十一页，共87页。脊柱转移性肿瘤流行病学：转移/原发=40/1成骨：前列腺、乳腺、肾、肺（偶尔）溶骨：肺，消化道注意：骨髓瘤是最常见的原发肿瘤转移性性肿瘤第二十二页，共87页。症状疼痛——最常见神经损伤可能产生畸形转移性性肿瘤第二十三页，共87页。诊断如果多处继发转移，原发灶明确，不用活检知道原发灶，孤立转移灶，需要活检（可能是另外一个病变）多处转移，原发灶不清楚，先找原发灶转移性性肿瘤第二十四页，共87页。活检类型CT引导（20G号针）切开活检经过椎弓根或其他途径（如椎间孔外侧）后路结构病变切开活检更方便决定治疗必须活检，万一病损为原发可争取En-bloc转移性性肿瘤第二十五页，共87页。检查血液学寻找原发灶X线片（脊柱及相关部位）CT，有时侯三维重建MRI评价神经压迫、肿瘤侵袭程度非常好转移性性肿瘤第二十六页，共87页。常见肿瘤

对放疗、化疗和激素治疗的反应放疗敏感：淋巴瘤/骨髓瘤＞乳腺癌/肺癌（尤其是小细胞型）＞肾癌/甲状腺癌/胃肠道恶性肿瘤化疗敏感：血液系统恶性肿瘤/小细胞肺癌/乳腺癌激素治疗：前列腺/乳腺/生殖系统肿瘤转移性性肿瘤第二十七页，共87页。放疗方法外照射：典型剂量4500cGy靶照射：上下2个椎体对放疗敏感者，尤其脊柱上不得不做边缘切除或瘤内切除的时候太高剂量造成放射性脊髓炎可联合椎体成型术（未来发展趋势）转移性性肿瘤第二十八页，共87页。手术适应症神经减压为稳定脊柱/矫正畸形无法忍受的疼痛转移性性肿瘤第二十九页，共87页。手术主要目的神经组织的姑息减压；通常需要内固定瘤内切除联合放化疗，尤其是对于放疗敏感者“治愈”——原发灶明确的孤立转移灶（Enneking1期的恶性肿瘤或3期的“良性”生长的恶性肿瘤，如骨巨细胞瘤。）技术要求高（Roy-CamilleandTomita），有时需要做椎节切除。转移性性肿瘤第三十页，共87页。手术方法1En-bloc切除，椎节全切以达“治愈”目的风险好处权衡：大量失血，手术时间延长可能需要前后路手术——Bologna（意大利工作组）；单纯后路——Tomita，线锯法。转移性性肿瘤第三十一页，共87页。手术方法2瘤内切除，继之放化疗（如果敏感）边缘无法切除者，放疗有用Bologna小组发现En-bloc与这种方法效果预后可能无差别，但需要进一步大样本研究。转移性性肿瘤第三十二页，共87页。手术方法3单纯减压缓解神经压迫仅做椎板切除通常需要内固定转移性性肿瘤第三十三页，共87页。脊柱肿瘤治疗原则首先是综合治疗。治疗原发灶但约４０％脊柱转移瘤找不到原发灶脊柱病灶原发病灶明确，具有根治条件，其他无转移者，积极治疗转移灶。一期或二期。全身广泛转移，原发灶无法根治，根据具体情况而定。脊柱转移性肿瘤第三十四页，共87页。常用治疗方法总结手术治疗：瘤体整块切除、刮除、单纯减压、椎体切除人工椎体置换、植骨融合、骨水泥填塞、坚强内固定等方式。化学疗法：对化疗敏感，如骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤（网织细胞肉瘤、未分化网织细胞肉瘤）等。脊髓压迫可用地米化疗（10mg冲击剂量，然后每日16mg的维持剂量，并且持续数周，注意不是用甲强龙）。放射疗法：适于高度敏感的恶性淋巴瘤、骨髓瘤等。以及中度敏感的血管瘤、骨巨等。介入治疗：动脉栓塞、插管化疗、骨水泥植入等方法。其他治疗：内分泌、类固醇、基因治疗、肿瘤免疫、生物等。第三十五页，共87页。病例介绍椎管内硬膜内肿瘤椎管内转移性肿瘤脊柱瘤样病变脊柱良性肿瘤脊柱原发性恶性肿瘤脊柱转移性肿瘤第三十六页，共87页。椎管内硬膜内肿瘤男性，54岁双下肢麻木1年半术前MRI显示颈椎管内占位第三十七页，共87页。第三十八页，共87页。第三十九页，共87页。第四十页，共87页。第四十一页，共87页。第四十二页，共87页。椎管内转移性肿瘤男性，23岁进行性截瘫3个月术前MRI显示T3-5椎管内占位第四十三页，共87页。第四十四页，共87页。第四十五页，共87页。行椎管内肿瘤切除、ISOLA钉钩系统内固定术第四十六页，共87页。术后X线片第四十七页，共87页。脊柱瘤样病变腰椎噬酸性肉牙肿第四十八页，共87页。脊柱良性肿瘤女性，60岁腰椎巨细胞瘤术后2年腰痛1年诊断：腰椎巨细胞瘤术后复发第四十九页，共87页。第一次行肿瘤切除内固定术后X光片及MRI第五十页，共87页。行经前路L1椎体切除+钛网植骨+MOSSMIAMI内固定术后第五十一页，共87页。脊柱原发性恶性肿瘤女性，37岁腰痛伴双下肢疼痛、大小便障碍2月诊断：L4椎体恶性淋巴瘤第五十二页，共87页。术前MRI示腰4椎体破坏硬脊膜受压第五十三页，共87页。行腰后路减压椎弓根螺钉内固定+前路椎体切除、钛网植骨术第五十四页，共87页。脊柱原发性恶性肿瘤男性，57岁腰痛3月诊断：L2椎体浆细胞瘤第五十五页，共87页。术前X光片及MRI示L2椎体骨质破坏伴压缩骨折第五十六页，共87页。术后病理结果示L2椎体浆细胞瘤（骨髓瘤）第五十七页，共87页。行L2椎体孤立性浆细胞瘤前路切除+Z形钢板内固定+自体骨植骨术第五十八页，共87页。脊柱原发性恶性肿瘤男性，51岁胸椎脊索瘤前路术后６月，进行性截瘫1月诊断：T4脊索瘤术后复发第五十九页，共87页。第六十页，共87页。第六十一页，共87页。第六十二页，共87页。Posteriorapproach第六十三页，共87页。术后Ｘ线第六十四页，共87页。术后３月第六十五页，共87页。脊柱原发性恶性肿瘤男性，70岁背痛3月，进行性截瘫1月诊断：T3淋巴瘤第六十六页，共87页。第六十七页，共87页。第六十八页，共87页。第六十九页，共87页。第七十页，共87页。第七十一页，共87页。第七十二页，共87页。脊柱转移性肿瘤男性，46岁右肾透明细胞癌术后7年，腰背部疼痛2月余诊断：肾癌胸椎转移第七十三页，共87页。第七十四页，共87页。第七十五页，共87页。脊柱转移性肿瘤男性，42岁胸背部疼痛2月伴双乳头下10cm平面以下感觉异常，进行性下肢瘫痪诊断：肝癌胸椎转移第七十六页，共87页。第七十七页，共87页。第七十八页，共87页。脊柱肿瘤患者术前护理要点

第七十九页，共87页。1、体位与活动尽量卧床或绝对卧床，减少病理性骨折。颈椎肿瘤患者戴颈围，减少

颈部活动。轴线翻身；搬运时应采取平板搬运或三人平托法，保持患者身体轴线平直不扭曲。2、饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。3、心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。对了解自己病情的患者加强肿瘤知识的宣教，树立战胜疾病信心。对不知情的患者根据情况必要时对病情保密。4、呼吸道护理劝服戒烟，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼吸及有效咳嗽，预防感冒。5、疼痛护理评估疼痛的级别，针对引起疼痛的原因，给予相应处理。如药物控制，分解注意力，放松疗法。遵医嘱给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。6、安全患者有感觉异常，肌力下降，行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。7、肿瘤局部护理肿瘤局部不能用力按摩、挤压、热敷理疗或自行外敷药。8、排便护理截瘫患者排尿障碍予留置导尿，注意预防尿路感染。如有便秘，可使用开塞露肛入。大便失禁，注意保护肛周皮肤。9、做好术前常规准备。第八十页，共87页。术前DSA术后护理注意穿刺肢体动脉搏动及皮肤色泽由于术后病人需平卧24h，拔管后穿刺点局部沙袋加压包扎12h。穿刺肢体伸直，禁止蜷曲。故术后需严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况，经常询问病人有无下肢疼痛现象。第八十一页，共87页。脊柱肿瘤术后护理第八十二页，共87页。1、病情观察术后密切观察生命体征变化情况，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。密切观察患者神志、面色、尿量的变化。并认真做好记录;2、体位护理术后去枕平卧6h，12h内取平卧位以利压迫伤口止血，每2h翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干呈一直线，动作轻稳，保持脊柱稳定，防止脊髓损伤。翻身后保持肢体处于功能位置，使患者舒适，预防压疮的发生。3