2015重庆医科大学上课1

妊娠合并糖尿病

重点GDM基本病理生理变化重点GDM临床表现、症状、体征及辅助检查重点GDM并发症、对母儿影响难点GDM基本病理生理变化难点GDM的产科、内科处理

第一页，共31页。概念糖尿病合并妊娠（PrgestationalDiabetesMellitus,PGDM）原有糖尿病的患者妊娠。妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常，妊娠才出现或发现的糖尿病占妊娠合并糖尿病的90%。第二页，共31页。GDM的流行病学国外的发生率为1%～14%我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势

第三页，共31页。子宫切除术介入治疗

胎盘生乳素增加

雌激素、孕酮皮质醇、胎盘胰岛素酶正常妊娠空腹血糖雌、孕激素作用肾血流量增加肾小球滤过率增加肾小管吸收不变尿糖胎儿摄取增加妊娠期糖代谢的特点中晚期胰岛素抵抗胰岛素抵抗（InsulinResistance,IR）外周组织对胰岛素的敏感性下降，胰岛素的生物学效能低于正常。第四页，共31页。新生儿孕妇胎儿妊娠与糖尿病影响第五页，共31页。妊娠期糖尿病对孕妇的影响流产

发生率达15%~30%妊娠期高血压疾病

是非糖尿病孕妇高2～4倍感染羊水过多

较非糖尿病孕妇多10倍分娩并发症

难产、产道损伤、手术产机率增高产程长、产后出血率增多糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis，DKA）远期影响

再次妊娠复发率高达33%～69%远期发展为糖尿病高达17%-63%第六页，共31页。妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大儿

发生率达25%~42%

胎儿生长受限

发生率达21%（FetalGrowthRestrictionFGR）流产、早产高血糖抑制胚胎发育；羊水过多致早产早产率高达10%-25%胎儿畸形心血管及神经系统为常见第七页，共31页。

母体中血糖过高here胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症妊娠期糖尿病对新生儿的影响

胎儿高血糖胎儿代谢活跃

新生儿低血糖胎儿缺氧酸中毒

新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激素

新生儿呼吸窘迫综合第八页，共31页。妊娠合并糖尿病临床症状（四多症状）

三多症状

多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床症状！多饮

多食多尿复发外阴阴道念珠菌感染孕妇体重>90㎏第四多症状妊娠伴有羊水过多

巨大胎儿者第九页，共31页。实验室检查病史高危因素糖尿病合并期糖尿病诊断DM

空腹血糖糖化血红蛋白随机血糖

肥胖

PCOS第十页，共31页。OGTT标准非GDM高危者GDM高危者OGTT方法妊娠期糖尿病主要诊断第十一页，共31页。妊娠期糖尿病高危因素糖尿病家族史糖尿病史年龄>30岁肥胖巨大儿分娩史无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史胎儿畸形史等第十二页，共31页。妊娠期糖尿病的实验室检查OGTT（oralglucosetolerancetest）：75gOGTT的诊断标准:

第十三页，共31页。妊娠期糖尿病的理想血糖妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜间：4.4~6.7mmol/L尿酮体（－）第十四页，共31页。妊娠期糖尿病基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗第十五页，共31页。

妊娠期糖尿病的饮食治疗

理想目标保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。第十六页，共31页。产褥期早孕期晚孕期不同时期机体对胰岛素需求胰岛素第十七页，共31页。妊娠早期机体对胰岛素需求

孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。第十八页，共31页。妊娠晚期机体对胰岛素需求

随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠第十九页，共31页。哺乳期机体对胰岛素需求随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平第二十页，共31页。孕期胎儿监护妊娠早期

密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量每周检查一次直至妊第10周。妊娠中期

每2周检查一次，妊娠20周时胰岛素的需要量增加妊娠32周以后

每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能必要时住院第二十一页，共31页。分娩时处理分娩时机分娩方式妊娠期糖尿病分娩期处理第二十二页，共31页。分娩时机的选择原则：严密控制孕妇血糖，加强胎儿监护非胰岛素治疗GDM待近预产期PGDM、GDM胰岛素治疗者待孕38~39周后终止妊娠提前终止妊娠的指征：

血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等第二十三页，共31页。分娩方式选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、死胎、死产史者，应放宽剖宫产指征第二十四页，共31页。分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护第二十五页，共31页。阴道分娩饮食

临产后仍采用糖尿病饮食药物

产程中一般应该停用皮下注射胰岛素静脉输注生理盐水加正规胰岛素产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体

产程

糖尿病孕妇应在12h内结束分娩第二十六页，共31页。剖宫产时处理术前晚停用长效胰岛素，手术日停皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。手术密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L第二十七页，共31页。GDM新生儿出生时处理新生儿脐血检查如：血糖、胰岛素等无论出生时状况如何，均视为高危新生儿(尤其是孕期血糖控制不满意者)重点防止新生儿低血糖第二十八页，共31页。掌握要点妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；中晚期孕妇对胰岛素敏感性下降