ERAS液体治疗-郑州

目录认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结第一页，共62页。目录认识加速康复外科

术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结第二页，共62页。加速康复外科（ERAS）HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.哥本哈根大学H.Kehlet教授被誉为“加速康复外科”之父

围手术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复第三页，共62页。加速康复外科的内涵Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS®

“TheimmediatechallengetoimprovingthequalityforsurgicalcareIsnotdiscoveringnewknowledge,butratherhowtointegratewhatWealreadyknowintopractice.”____UrbachDR,Baxter,BMJ2005为了改进外科医疗的质量，ERAS直接挑战的不是探索新知识，而是探讨如何将人们已熟知的理念应用于实践ERAS的内涵第四页，共62页。加速康复外科的要点要点1234减少并发症缩短住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复第五页，共62页。加速康复在围术期的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前措施术后措施术中措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛术中液体治疗体温控制手术径路和切口引流麻醉实施术后镇痛早期活动补液量与途径经口营养支持防治恶心呕吐第六页，共62页。加速康复外科的专科现状术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%<24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h全肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天ERAS理念已在许多择期手术中取得成功第七页，共62页。目录

认识加速康复外科术前和术后的液体治疗

术中目标导向液体治疗关注点与小结第八页，共62页。避免术前容量不足禁食时间>10h、禁饮时间>6h会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过14h酌情放宽术前禁食水时间某些手术可不用灌肠导泻避免入手术室后冲击补液适量饮水稀释胃酸刺激胃排空避免造成容量不足电解质紊乱减少心房利钠肽的冲击性分泌胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水第九页，共62页。降低胰岛素抵抗手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第1~2天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激在禁食的早期及时补充葡萄糖术前2h饮用碳水化合物的饮品防止脂肪分解产生酮症酸中毒增加组织修复和抗感染的能力术前2h饮用清液(含碳水化合物)400ml第十页，共62页。术后容量管理避免术后在病房的盲目补液术后第1天鼓励少量口服清流质术后3-4天即可恢复口入半流饮食适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体科学管理至关重要第十一页，共62页。目录

认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗

关注点与小结第十二页，共62页。开放式液体治疗的不良预后传统液体治疗模式手术期液体总量：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、尿量、失血量、第三间隙丢失量容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层组织水肿损害氧合影响心、肺、胃肠道功能BrJAnaesth.2006;97:755.BrJAnaesth.2012;109:69.BrJAnaesth.2002;89:622。第十三页，共62页。第三间隙误区通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙”所以希望通过术中大量补液纠正造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：高血容量低血容量炎症反应开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤第十四页，共62页。限制性液体治疗的不良预后否定手术中“第三间隙丢失”的存在以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因

造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：低血容量高血容量炎症反应第十五页，共62页。曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表“优化与非优化”的区分线BrJAnesth，2006.Dec;97(6):755-7干与湿均是不良预后的主因第十六页，共62页。第三间隙的形成--血管内皮多糖蛋白复合物损伤减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤，避免第三间隙形成内皮表层的多糖蛋白复合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液体的跨膜通路的第一屏障炎症--多糖蛋白复合物损伤、脱落缺血--多糖蛋白复合物损伤、脱落液体超负荷--利钠肽增加--破坏多糖蛋白复合物层的完整性通透性增加—医源性第三间隙第十七页，共62页。液体治疗的原则：给予需要液体的机体输液

液体输入—前负荷增加—心输出量增加（液体反应性）—组织灌注增加—组织氧合改善

利用易于测定、并能特异地显示容量状态、预测液体反应性的监测指标实施个体化的"目标导向液体治疗"科学实施液体治疗—目标导向

第十八页，共62页。左室前负荷

每搏量（SV）液体治疗的最佳点，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处使SV恰好初始处于最佳值Frank-StarlingCurve第十九页，共62页。Frank-StarlingCurve左室舒张末容积

每搏量（SV）几乎无变化SVV增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果第二十页，共62页。机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标左心室每搏量变异脉搏轮廓分析SVV(PiCCO-SVV)脉搏波形分析SVV(APCO-SVV)无创技术（LiDCO）-SVV动脉脉压变异

(PPV)脉搏波形变异

(PWV,PVI)腹主动脉血流速度变异降主动脉血流速度变异第二十一页，共62页。每搏量变异(SVV)用于预测液体反应性第二十二页，共62页。SVV的监测手段经食道超声及经食道超声多普勒PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)FloTrac技术(脉搏波形分析)LiDCO技术(有创和无创)第二十三页，共62页。每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean100%第二十四页，共62页。每搏量变异(SVV)的准确性研究SVV及PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应

的预测指标

麻醉后20min内输入万汶10ml/kg

根据输液后SVI是否增加≥25%,将患者分为有反应组

和无反应组

根据输液前SVV与PPV的值,计算其对输液后SVI反应

的预测能力(ROC曲线)HoferCKetal,Chest2005;128:848-854第二十五页，共62页。液体治疗反应的预测：ROC曲线下面积预测SVI变化≥25%AUC=0.5,预测性不佳；AUC=1.0预测性佳第二十六页，共62页。每搏量变异(SVV)准确性研究研究对象：全麻下腹膜后肿瘤切除术患者55例6%羟乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min内输完输液前即刻及输液后即刻--SVV、PPV、SV、SVI、

CVP、MAP、HRFuQ,MiWDetal,BioScienceTrends，2012SVV和PVI在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究第二十七页，共62页。以液体负荷前后CI增加的百分比（△CI）作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标

△CI≥15%则被视为

液体负荷试验阳性

△CI＜15%则被视为

液体负荷试验阴性液体负荷有反应组（R组）液体负荷无反应组（NR组）第二十八页，共62页。结论SVV的ROC曲线下面积为0.862，明显高于

CVP的曲线下面积0.606SVV为预测液体反应性的良好指标SVV预测阈值为13.5%FuQ,MiWDetal,BioScienceTrends，2012第二十九页，共62页。SVV在心功能不全患者的预测能力病例选择：冠脉架桥术后病人30例试

验

组:EF<35%对

照

组:EF>50%干预措施：万汶10ml/bodymassindex第三十页，共62页。心脏功能不全组SVV基础值与SV变化的相关第三十一页，共62页。结论

即使在心脏功能不全的患者，SVV仍可很好地预计

液体治疗的反应性

因此，SVV结合CO的即时测定，监测SVV可优化

临床液体治疗方案，避免容量不足或过多造成的

不良后果（特别在心脏功能异常的患者）第三十二页，共62页。Frank-StarlingCurveCON:FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal-DirectedIntravascularFluidAdministrationSpahnDR,AnesthAnalg2006;102:344-346左室舒张末容积第三十三页，共62页。动脉脉压变异(PPV、ΔPP)用于预测液体反应性第三十四页，共62页。脉压变异（PPV）在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化第三十五页，共62页。败血症致急性循环衰竭患者PPV与液体治疗反应的关系40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者扩容治疗(6%贺斯500ml)后16个患者的CI升高>15%

（反应者），24例患者<15%（无反应者）对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者(24±9vs.7±3%,P<0.001)MichardetalAmJRespirCritCareMedVol162.pp134–138,2000第三十六页，共62页。PPV曲线下面积＞95%，可较好地预测液体反应性

MichardF,etal.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138第三十七页，共62页。PPV用于指导手术患者的容量干预组手术中始终控制PPV<10%Lopesetal.CriticalCare200711:R100

doi:10.1186/cc6117第三十八页，共62页。手术种类

上消化道

4 4

肝胆 2 3

下消化道

8 10

泌尿系统 1 0

其它

1 0手术开始时的生理状态

心率(/min)

66±9

77±17

平均动脉压(mmHg)

96±16 90±18

SpO2(%)

97±3 97±3

PPV(%)

22±7

血红蛋白(g/dl)

11.3±2.0 11.9±2.5C(n=16)

I(n=17)

术毕生理状态及术中液体输注第三十九页，共62页。手术种类和手术开始时患者的生理状态术毕生理状态

HR(/min) 86±19 80±17

平均动脉压(mmHg)

68±20 78±14

ΔPP(％)

9±1a

血红蛋白(g/dl)

9.8±1.4 9.6±1.6液体输注

晶体(ml) 1,563±6022,176±1,060

胶体(ml) 0

2,247±697b

红细胞(ml)

131±268159±320

FFP(ml)

0

35±106

输注总量(ml) 1,694±7054,618±1,557b

输注总量(ml·kg-1·h-1)

7±2 21±8b手术持续时间（h）

3.7±1.4 3.9±2.0C(n=16)

I(n=17)

第四十页，共62页。入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标

C(n=16)

I(n=17)

入

ICU时

平均动脉压

(mmHg)

66±20 80±18a

心率

(/min) 90±18 85±20

乳酸(mmol/l) 1.5±1.1 1.1±0.8

入

ICU后24h

平均动脉压

(mmHg)

80±12 82±11

心率

(/min) 92±21 85±18

血管活性药物支持(n)

82a

乳酸

(mmol/l)

1.9±1.1 0.7±0.8b

aP<0.05,bP<0.01,controlgroupversusinterventiongroup.第四十一页，共62页。感

染

肺炎

5 2

腹部感染4

3呼

吸

急性肺损伤

5

1心血管

心律失常a

6 3

低血压11 3

急性肺水肿

2

0凝血功能障碍

6

4肾脏

急性肾功能不全

11

1

发生并发症比例（%）

12(75)

7(41)术后并发症

C(n=16)I(n=17)第四十二页，共62页。结论此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后

第四十三页，共62页。第四十四页，共62页。PPV<12%确定理想CI（至少2.5L/min/m2)CI>2.5L/min/m2MAP>65mmHgyesyesno液体如果CI下降，考虑正性肌力药物no正性肌力药no升压药目标导向液体治疗建议流程第四十五页，共62页。系列研究证实目标导向液体治疗改善预后第四十六页，共62页。

目标导向液体治疗改善预后2013年9月前发表，共14篇文章纳入，961名患者18岁以上不同人种手术病人接受目标导向液体治疗或常规液体治疗术后并发症降低(OR0.51;CI0.34to0.75;P<0.001)感染下降(OR0.45;CI0.27to0.74;P=0.002)心血管事件下降(OR0.55;CI0.36to0.82;P=0.004)腹部并发症下降(OR0.56;CI0.37to0.86;P=0.008)ICU住院时间缩短(WMD−0.75days;CI−1.37to−0.12;P=0.02)第四十七页，共62页。术后总并发症的发生率降低了49%

目标导向液体治疗改善预后第四十八页，共62页。49术后感染并发症的发生率降低了55%

目标导向液体治疗改善预后第四十九页，共62页。50术后心血管并发的发生率降低了45%

目标导向液体治疗改善预后第五十页，共62页。51明显缩短ICU停留时间

目标导向液体治疗改善预后第五十一页，共62页。围术期目标导向液体治疗可以降低住院费用

院内死亡率从12%下降到9.3%

每个患者减少花销约569~970美元

目标导向液体治疗改善预后第五十二页，共62页。

目标导向液体治疗改善预后第五十三页，共62页。2012年荟萃研究，目标导向液体治疗可以降低患者术后肺水肿、肺部感染、肾功能障碍、术后肠排气延迟等诸多并发症Anesthesia&Analgesia2012,Vol64英国危重病协会发布指南提出有效监护血管内容量可以改善患者术后转归

目标导向液体治疗改善预后第五十四页，共62页。

认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结目录第五十五页，共62页。血液动力学指标的局限与关注点（1）尽管这些指标在预测液体反应性