矿山建设项目安全设施竣工验收表

4/14/11金属非金属地下矿山建设工程安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设工程安全设施名目〔试行〔75〕及2.3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计〔含设计变更，下同〕为检查的比照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和标准性文件为检查的比照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料要紧是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进展2.3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计〔含设计变更，下同〕为检查的比照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和标准性文件为检查的比照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料要紧是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进展10%的比例进展现场检查。检查结果分为“合格”和“不合格”两种。拒绝项必需全部合格，否则不予通过验收。本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可依照建设工程特点进展增加与删减。4/14/1一程序符合性 验收〔签字： 月 日序号 检查工程

安全设施类检查类不不

检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时刻1“三同时”状况1“三同时”状况1.1安全设施设计■1.2工程完工状况■安全设施验收1.3■评价2相关单位资质：2.1施工单位■2.2监理单位△2、存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。报告。条件。单位施工。单位进展监理。

大设计变更批复文件。告安全设施验收评价报告。二、开拓与开采 验收人〔签字年 月 日序号 检查工程

安全设检查类施类不不

检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时刻 备注开采范围差不1.1 矿区保安矿柱多中段〔分段〕 差不1.2保安矿柱 多差不1.3 井筒保安矿柱多

范围是否与批复的安全设施设计全都。检查内容：中段〔分段〕保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计全都。范围是否与批复的安全设施设计全都。

1设范围与设计是否全都；2、总体设计；计留有保安矿柱。2、中段设计施工图；计留有保安矿柱。2、井筒施工图纸；

生产技术室内 郎天冰生产技术室内 郎天冰生产技术室内 郎天冰子项验收结论安全出口2.12.2

通地表的安全 出口 多中段和分段的 全出口 多子项验收结论

安全设施设计全都。复的安全设施设计全都。

通风避灾路线图。通风避灾路线图。

生产技术室内 郎天冰生产技术室内 郎天冰4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不

检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时刻 备注采矿方法3.13.2

采矿方法的种 类 多采场的安全出 口 多

△与批复的安全设施设计全都。△ 安全设施设计全都。

施工。检查现场采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设检查现场采场点柱、保

生产技术室 郎天冰生产技术室 郎天冰3.33.43.5

采场点柱、保 间柱等 多采场支护〔包括采场顶板和 侧帮、底部结 多构等的支护〕采空区及其它危急区域的探专用测、封闭、隔离或充填设施工作面人机隔

检查内容：采场点柱、保安间柱安间柱等的尺寸、外形△ 等的尺寸外形和直立度是否与和直立度是否与批复的批复的安全设施设计全都。 安全设施设计全都，查阅图纸。1、检查现场支护方式与参数。△ 2域的探测、封闭、隔离或充填设△施是否与批复的安全设施设计全都。

生产技术室 郎天冰生产技术室 郎天冰3.6

离设施

专用 △ 是否与批复的安全设施设计一致。4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不

检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时刻 备注3.74

自动化作业采专用区的安全门裂开系统

检查内容自动化作业采区安全安全门闭锁装置，确保门的设置是否与批复的安全设 与信号连锁操纵。△区信号联锁操纵系统的牢靠性。

生产技术室 郎天冰4.1

裂开站、皮带装矿和粉矿回 收水平的安全 多出口

△ 安全设施设计全都。4.2裂开硐室的独立回风道4.2裂开硐室的独立回风道差不多△4.3检查通道多△4.4硐室支护多△4.5设备护罩、梯专用△子和安全护栏自卸车卸矿点4.6 的安全挡车设专用△施子项验收结论的设置是否与批复的安全设施设计全都。检查内容：裂开硐室的支护形式、支护参数。检查方法：竣工图纸。与批复的安全设施设计全都。检查方法：现场抽查。是否与批复的安全设施设计全都。检查方法：现场抽查。4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不

检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时刻 备注5 有轨运输巷道各类巷道〔含平巷、斜巷、 差不5.1斜井、斜坡道 多等〕的人行道差不5.2 巷道支护多

检查内容：人行道的宽度、高度△ 是否与批复的安全设施设计全都。△ 检查内容：支护形式、支护参数

1施设计的设计施工图设计施工；查看现场以及竣工图纸查阅与批复设计的施工

生产技术室 郎天冰生产技术室 郎天冰5.37

人行巷道的水专用沟盖板人行天井与溜井梯子间及防护

△ 设置是否与批复的安全设施设计全都。

设置状况。检查现场梯子间、隔离

生产技术室 郎天冰7.1

网、隔离栅栏

专用 △ 防护网隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计全都。

栅栏是否依据设计进展检查现场井口护栏是否

生产技术室 郎天冰7.2 井口安全护栏废弃井口的封

专用 △

与批复的安全设施设计全都。

依据设计施工，查阅设计图纸。

生产技术室 郎天冰7.37.4

闭或隔离设施挡车设施

专用 △ 或隔离设施是否与批复的安全设施设计全都。检查内容溜井井口安全挡车设专用 △ 施的设置是否与批复的安全设施设计全都。

井设计图。

生产技术室 郎天冰7.5 溜井口格筛 专用 △

检查内容溜井口格筛的设置是检查现场溜矿井是否设 生产技术室 郎天冰否与批复的安全设施设计全都。置格筛。4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不

检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时刻 备注8 硐室工程8.1 爆破器材库爆破器材库的差不8.1.1位置和爆破器多材贮存量爆破器材库的 差不8.1.2独立回风道 多装载站和卸载

检查内容：爆破器材库的位置、检查火工品△ 安全设施设计全都。检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设△计全都。检查方法：现场抽查。8.3站

检查内容：硐室的支护形式、支差不 护参数是否与批复的安全设施

生产技术室 郎天冰8.3.1硐室的支护多装载站和卸载

△设计全都。检查方法：竣工图纸。

设施设计全都。纸。检查现场装载站和卸载站的安全护杆的设置是8.3.2

站的安全护栏无轨设备卸载

专用 △ 全护杆的设置是否与批复的安全设施设计全都。

计全都。8.3.3硐室的安全挡车设施、护杆8.4 修理硐室

专用 △ 安全挡车设施护杆的设置是否与批复的安全设施设计全都4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不

检查内容、检查方法 支撑资料

责任部门 责任人 完成时刻 备注硐室位置

△复的安全设施设计全都。检查内容：修理硐室的支护形

检查现场硐室的位置是否与批复的安全设施设检查现场支护形式以及

生产技术室 郎天冰硐室的支护 △ 生产技术室 郎天冰栅栏门

多 式、支护参数。检查内容硐室口的栅栏门设置专用 △ 是否与批复的安全设施设计一致。

竣工图纸。全都。

生产技术室 郎天冰10 其他工业场地边坡差不10.1的安全加固及防护措施

多多安全设施设计全都。专用△检查内容：防护网、警示标志的设置位置及设置方式是否与批复的安全设施设计全都。

全设施设计全都。检查现场警示标志的设置位置及设置方式是否

生产技术室 郎天冰10.2

全都。4/14/1三、箕斗井提升系统 验收人〔签字年月日年月日序号检查工程安全设检查类施类不不检查内容、检查方法支撑材料门部门工程检查完成时刻备注〔包括防检查现场提升系统安全压、限速、深度指示器失效、闸间1 ■ 装置，定车装置〔缠绕式提升否与批复的安全设施设计全都。阅提升系统图。生技处产术郎天冰 胡正发括制动系统、差不操纵系统视 频监控〔包括罐道钢丝绳、差不2制动钢丝绳、 多及其连接或固定装置道、钢轨罐 差不3道钢木复合 多罐道等〕

检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安△ 全设施设计全都。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。△的安全设施设计全都。

检查现场钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计全都。计全都。

技术郎天冰 处技术郎天冰 处4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不差不

检查内容、检查方法

支撑材料检查现场提升容器设置

门

部门

工程检查

完成时刻 备注提升容器多井口、装载专用处的安全护栏

△ 容器间及提升容器与井壁、罐道复的安全设施设计全都。检查内容：井口、装载站、卸载站△ 等处的安全护栏是否与批复的安全设施设计全都。

与安装是否与依据批复安全设施设计施工。计施工

技术郎天冰 胡正发室技术郎天冰 室尾绳隔离爱6护设施

检查内容尾绳隔离疼惜设施的位专用 △ 置数量规格是否与批复的安全设施设计全都。

全设施设计施工。差不井筒支护 多

检查内容：防过卷、防过放设施、与批复的安全设施设计全都。77专用△设施8提升机房内专用△和安全护栏检查方法：现场抽查。参数是否与批复的安全设施设计全都。检查竣工图纸和现场

计施工。查阅施工图4/14/1序号 检查工程

安全设检查类施类不不差不

检查内容、检查方法

支撑材料

门

部