机械通气学习方明星课件

ARDSandOpenLung方明星河北医科大学第三医院ICU肺毛细血管

肺泡上皮细胞损伤弥漫性肺间质水肿

肺泡水肿肺容积减少肺顺应性下降通气血流比失调呼吸窘迫低氧血症一个病历一个病历患者、男、56，主因发热1周，呼吸困难3天7-13入院呼吸科住院15d，I型呼吸衰竭7－28入ICU诊断重症肺炎ARDS高血压2级

极高危ARDS病情演变入ICU俯卧位通气4日5小时／d病人结局8－4拔除气管插管8－6转出ICU俯卧位通气4日5小时肺复张寻找最适PEEP肺保护策略6ml／kg肌松药物60h机械通气策略ARDSandopenlung小潮气量PEEP选择肺复张俯卧位通气Bundle肺保护性通气策略小潮气量PEEP选择RCT研究ARDSnet里程碑ARDSnet里程碑潮气量的选择6ml/kgandPplat<30cmH2OIfPplat>30cmH2OVt4ml/kg理想体重ARDSnet提供呼吸机调整策略及理想体重计算公式PEEP选择PEEP目的多个实验希望为临床医生找到一个

公认的最佳PEEP高PEEP与

低PEEP争论2010

Briel

M等人在JAMA

review

–meta分析中重度ARDS（氧合指数<200mmHg）使用较高PEEP死亡率下降；而轻度ARDS却没有如何选择PEEP选择PEEP-1LIP1.RMUIPinflationdeflationPressurevolume2.Vt1.Pplat3.PEEPAlbacetaAmJRespirCriticalCareMedicine

选择PEEP-2最佳顺应性法连续的测定不同PEEP的顺应性，寻找顺应性由升到降的转折点对应的PEEPC=Vt

/

(Pplat-PEEP)我们是这么做的选择PEEP-3最佳氧输送法PEEPPaO2DO2

（PaO2、CO、Hb）此方法兼顾呼吸

循环

两个方面的影响需要血流动力学监测基础选择PEEP-4不同PEEP-----对应不同PaO2最佳PEEP----对好的PaO2选择PEEP-超声指导AlineandBline小潮气量PEEP选择肺复张俯卧位通气BundleARDSandopenlungRM—肺复张1992

Lachmann提出开放肺泡理念Pelosi

1h每分钟连续3次45cmH2O叹气样呼吸Lapinsky

45cmH2O压力20s控制性肺膨胀RothenCT监测40压力控制性肺膨胀7-8s肺复张40-45cmH2O可以改善动脉氧合RM

RCT研究RM

RCT研究RM效果

最大肺复张策略Borges:CT监测证实，纯氧吸入时动脉血PO2+PCO2>=400CT下仅有不足5%的肺泡处于塌陷状态如何做肺复张在病例中选择PCV模式参数设置开放压40cmH2O

PC

40

PEEP

20FiO2100%持续时间1min

PCV开放压40cmH2O

PC

40

PEEP

20FiO2100%持续时间1min

纯氧吸入时动脉血PO2+PCO2>=400y改为SIMVVt6ml/kgPEEP20每10min

1-2cmH2O

下降PEEP递减PEEP时，如SPO2下降超过复张后10%递减PEEP时，监测肺顺应性上一级PEEP是维持肺泡开放的PEEP此水平PEEP下Pplat>30cmH2O以1ml/kg减少Vt

直至Pplat<30或Vt

4ml/kgPplat<30

Vt

6

ml/kg增加开放压60甚至80n肺复张的实施肺复张实施肺复张实施CT肺复张效果CT肺复张效果2CT肺复张效果3肺复张时机RM

do

open

the

lung

if

applied

early

in

the

couse

of

ARDS肺复张频率一天可进行4-6次肺复张

SPO2

出现明显下降

可再次肺复张间断吸痰后

可再次肺复张小潮气量PEEP选择肺复张俯卧位通气BundleARDSandopenlung俯卧位通气90°体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响ARDS90°俯卧位:功能残气量增加通气血流比好转膈肌的运动方式和位置改善引流较容易减少纵隔和心脏对肺的压迫改变胸廓的顺应性45°我们的病人如何做呢俯卧位通气4日5小时俯卧位通气的争论俯卧位通气的适应人群—2010meta2010

GATTINONI一项Prone

Meta分析，对于以上四项多中心研究显示，仅氧合指数<100mmHg患者纳入分析。俯卧位通气绝对死亡率下降达10.5%，相对死亡率下降达15.3%俯卧位通气仍作为重症ARDS患者挽救性治疗措施俯卧位通气成为重症ARDS

标准治疗手段2013

Guerin等多中心研究具有里程碑的意义对于氧合指数<150mmHg患者每次俯卧位至少连续16小时28天死亡率下降16.8%俯卧位通气改善ARDS机制俯卧位通气改善ARDS肺顺应性改善ARDS肺不均一性降低受压部位应力与应变改善受压部位通气血流比减轻呼吸机相关性肺损伤俯卧位ARDS临床应用俯卧位概念简单临床操作相对繁琐并发症多需医护团队协作依据柏林定义重症ARDS应尽早开始俯卧位通气持续时间每日一次，每次16-18小时肺内源性ARDS可能需要更长的时间小潮气量PEEP选择肺复张俯卧位通气BundleARDSandopenlung2010Berlin定义急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度