发热伴血小板减少综合征

发热伴血小板减少综合征

基础知识培训班远安县人民医院二0一一年四月二十日

培训目的初步认识“发热伴血小板减少综合征”。为开展病例的监测、报告、诊断、治疗以及医护人员个人防护提供指导。为开展流行病学调查、实验室检测、疫情控制和公众健康教育奠定基础。

背景近年来，河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性病例，均与蜱虫有关，其中少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡。其中一些病例被诊断为人粒细胞无形体病，另有一些病例无人粒细胞无形体感染证据；在报告的大部分病例标本中存在一种属于布尼亚病毒科的新病毒感染，初步认为检测发现的发热伴血小板减少病例与该新病毒感染有关。今年5月中国疾控中心规范其名称为“发热伴血小板减少综合征”，研究发现病原可能是人粒细胞无形体或者新型布尼亚病毒。卫生部相继出台了《防治指南》、《诊疗指南》、《监测方案》等相关文件。河南蜱虫咬人事件河南事件病情严重原因

多重原因致河南信阳病情严重基层诊所设备简陋，容易误诊：商城县7起疑似病例死亡者，初发病时首先找的都是村医，且都被诊断为感冒。其中一名死亡患者先后被诊断为感冒、精神病和脑膜炎等。基层医生被指为牟利故意“误诊”：商城县人民医院一位负责人说，农民想省钱，只好去找村医；而输液是村医赚钱的主要项目，不排除有村医为了赚钱“先挂几天水再说”。一名雷姓村名病亡前镇卫生院诊断为“肠炎”需住院，但其家属表示此前曾做过肠炎监测，无任何问题。当地政府被指瞒报：信阳市一官员透露，市领导没有及时公布疫情，是因为“病原体和传播途径尚未弄清，大规模宣传容易造成群众恐慌”。国内对此病症研究落后：目前，国内还未分离出病原体，也不清楚它的传播途径，只是参考美国及一些美洲国家的国际研究得知。

蜱的特点

蜱俗称壁虱、扁虱、草爬子、狗豆子等，是寄生在家畜、鼠类等体表的虫子。它呈红褐色或灰褐色，长卵圆形，背腹扁平，从芝麻粒大到米粒大。全世界已知蜱类800余种，我国已发现110余种。中原地区常见的有长角血蜱、血红扇头蜱、微小牛蜱等。蜱的一生包括卵、幼虫、若虫和成虫4个阶段，其中成蜱、若蜱有8条腿，而幼蜱只有6条腿。春秋季是蜱的活动高峰，夏天较活跃，冬天基本不活动。蜱一般寄生在动物的皮肤较薄、不易被搔动的部位，游离动物体后附着在草上，可叮人、吸血。雌虫吸饱血膨胀后形状如同蓖麻籽。蜱的危害蜱叮人后可引起过敏、溃疡或发炎等症状，更为严重的是蜱可传播多种疾病。已知蜱可携带83种病毒、14种细菌、17种回归热螺旋体、32种原虫，其中大多数是重要的自然疫源性疾病和人兽共患病，如森林脑炎、出血热、Q热、蜱传斑疹伤寒、野兔热等，给人类健康及畜牧业带来很大危害。

蜱虫咬伤可致以下疾病

可致发热伴血小板减少综合征外，还可传播一下疾病：森林脑炎：由森林脑炎病毒引起的神经系统急性传染病。我国主要病媒蜱种为全沟硬蜱，病毒在蜱体内可长期保存，可经各变态期及经卵传至多代。新疆出血热：是一种蜱媒急性传染病，是荒漠牧场的自然疫源性疾病。本病除经蜱传播外，羊血经皮肤伤口可感染发病。在我国流行于新疆。蜱媒回归热：又称地方性回归热，是由钝缘蜱传播的自然疫源性螺旋体病，不规则间歇发热为其主要临床特征。我国新疆有该病流行。莱姆病：它是一种由硬蜱传播的自然疫源性疾病。我国主要媒介是全沟硬蜱。我国已证实有20省、市、自治区有本病流行。

Q热：感染方式可通过消化道及蜱的叮咬、粪便污染伤口而感染。病原体在蜱体内长期存在并经卵传递，如乳突钝缘蜱可贮存病原体2～10年。北亚蜱传立克次体病：草原革蜱为其主要媒介，边缘革蜱能传播。病原体可通过蜱的叮刺或蜱粪污染而感染。我国新疆、内蒙、黑龙江有本病存在。

细菌性疾病：蜱能长时间保存一些病原菌，并经卵传递。如鼠疫杆菌在草原革蜱成虫体内可存509天，故蜱在保存这些病的自然疫源中起一定作用。环境及家畜蜱的预防控制

鼠类、家畜、家禽易被蜱侵袭，是主要的检视和防控对象。1、环境处理：清除杂草，清理禽畜圈舍，搞好环境卫生可有效预防蜱类的孳生。有些蜱类通常生活在畜舍的墙壁、地面、饲槽的裂缝内，应堵塞畜舍内所有缝隙和小孔，堵塞前先向裂缝内撤杀蜱药物，然后以水泥、石灰、黄泥堵塞，并用新鲜石灰乳粉刷厩舍；用杀蜱药液对圈舍内墙面、门窗、柱子做滞留喷洒，保持畜舍干燥。灭鼠的同时要进行杀虫处理，防止蜱类游离后攻击人群。

环境及家畜蜱的预防控制2、家畜、家禽的处理：发现家畜、家禽携带蜱类，可及时检视，用镊子取下后焚烧。蜱类较多时，可喷洒倍硫磷、毒死蜱、顺式氯氰菊酯等杀虫剂，或对家畜进行定期药浴杀蜱。公众使用杀虫剂时要做好个人防护。3、城市以及我国无蜱分布地区居民家中饲养宠物通常无蜱寄生，如果携带宠物去有蜱地区出行，返回时应仔细检查宠物体表是否有蜱类附着。如何做好个人防护1、应尽量避免在蜱类主要栖息地如草地、树林等环境中长时间坐卧。如需进入此类地区，应注意做好个人防护，提倡穿长袖衣服；不要穿凉鞋；扎紧裤腿或把裤腿塞进袜子或鞋子里；穿浅色衣服可便于查找有无蜱爬上；针织衣物表面尽量光滑，这样蜱不易粘附；每天的旅游活动结束后，旅游者还要仔细检查他们的身体和衣物，看是否有蜱叮入或爬上，发现蜱后立即清除。2、裸露的皮肤涂抹驱避剂，如避蚊胺（只推荐2岁以上年龄的人员使用），可维持数小时有效。当使用遮光剂或防晒用品时，先涂抹遮光剂或防晒用品，然后再涂抹驱避剂，睡觉前应把驱避剂洗去。衣服和帐篷等露营装备用杀虫剂浸泡，如氯菊酯、驱避剂等。蜱的处理

1、蜱常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位，一旦发现有蜱已叮咬、钻入皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用尖头镊子取出蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出。烫蜱时要注意安全。不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将蜱的头部留在皮肤内。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并随时观察身体状况，如出现发热、叮咬部位发炎破溃及红斑等症状，要及时就诊，诊断是否患上蜱传疾病，避免错过最佳治疗时机。

蜱的处理

即使未发现被蜱叮咬，从疫区旅行回来的人员也应随时观察身体状况，如出现发热等症状，应对疫区的蜱传疾病保持警惕。2、发现蜱时，无论是在人体或动物体表，还是游离在墙面、地面，不要用手直接接触，甚至挤破，要用镊子或其他工具夹取然后烧死；如不慎皮肤接触蜱，尤其是蜱挤破后的流出物，要进行消毒。3有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现发热等疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史。

发热伴血小板减少综合征发热伴血小板减少综合征是以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的一类疾病，病因尚不明确，根据中国疾控中心研究结果，人粒细胞无形体、布尼亚病毒可能是发热伴血小板减少综合征的主要致病病原，该类疾病主要经蜱传播，主要发生在丘陵地区，散发，以农民居多，为自然疫源性疾病。

疾病概述病原学。新发现的病毒属于布尼亚病毒科(Bunyaviridae)白蛉病毒属(Phlebovirus)，病毒颗粒呈球形，直径80-100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。流行病学地理分布。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发（河南信阳商城一村一个病例）。发病季节。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。传播途径。传播途径尚不确定。目前，已从病例发现地区的蜱中分离到该病毒。部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。尚未发现人传人的证据。急性期病人血液可能有传染性。临床表现潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。病例的定义

具有以下“1”项中的任何一项和“2”、“3”项。1、流行病学（1）前2周内有被蜱叮咬史。（2）有丘陵、山区（林区）工作或生活史。（3）接触过危重患者的血液等体液。2、临床表现急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤，弥漫性血管内凝血等。3、实验室检测（血常规及生化检查）（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。诊断、治疗和报告医疗机构应当按照《诊疗方案和《中医诊疗方案做好诊断和治疗。各级医疗机构发现符合病例定义的疑似或确诊病例时，暂参照乙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。疑似病例的报告疾病类别应选择“其它传染病”中的“发热伴血小板减少综合征”；对于实验室确诊病例，应当在“发热伴血小板减少综合征”条目下的“人感染新型布尼亚病毒病”进行报告或订正报告。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》要求的，按照相应的规定进行报告。实验室检测标本采集

各单位发现病例后，应立即采集病人抗凝血和非抗凝血标本各5ml。要求使用枸椽酸纳抗凝管采集抗凝血，使用无菌真空采血管采集非抗凝血，并在采样管上标记，均放置4℃冰箱暂存。同时填写“发热伴血小板减少综合征病例采样登记表”。抗凝血应在病人急性期（尽量在发病后1周内）采集，血清标本应在病人急性期和恢复期（发病后30天左右）各采集1次。病人在医院就诊时的血液标本由各单位负责采集，出院后标本（恢复期标本）由疾控中心负责采集（恢复期标本无需再保留血凝块）。白细胞分离液、冻存液和冻存管由疾控中心统一提供，其它常规耗材由各单位自备。

实验室检测标本处理、保存和运送

疾控中心接到报告后，立即到报告单位拿取标本（4℃冰箱暂存）和“发热伴血小板减少综合征病例采样登记表”（下联），并尽快将非抗凝血分离成血清和血凝块（血清标本分为三份，第一份标本分离0.5ml，剩余标本均分为两份）。于24小时内将血清（3份）、血凝块和抗凝血送市疾控中心，不能按时上送的血清和血凝块标本也可在-70℃保存，如在-20℃温度环境下暂存，时间不应超过7天。抗凝血不得冻存，48小时内要进行白细胞分离。所有标本均在冷藏条件（干冰或冰排）下运送，同时附上“发热伴血小板减少综合征病例采样登记表”（下联）复印件和“标本采集、分装一览表”复印件。标本检测与结果反馈标本由疾控中心按要求送上级疾控中心相关实验室进行检测，完成检测后，及时将结果反馈至相关单位机构。流行病学调查组织专业人员开展流行病学调查，追溯可能的感染来源，调查传播途径及相关影响因素，填写《流行病学个案调查表并录入至EpiData数据库(中国疾病预防控制中心网站下载)，由省级疾病预防控制机构每月月底收集汇总本省(区、市)数据库，并及时上报至中国疾病预防控制中心邮箱cdczfb@。出现聚集性病例时，应当及时上报上级疾病预防控制机构，并由省级及以上疾病预防控制机构组织开展相关调查工作。调查对象散发病例包括疑似病例和实验室确诊病例。聚集性病例

2周内，在同一村庄，或在同一山坡、树林、茶园、景区等地劳动或旅游的人员中，出现2例及以上病例，或在病例的密切接触者中出现类似病例。调查内容和方法个案调查

发现病例后，应当及时开展流行病学个案调查。调查内容包括病例的基本情况、家庭及居住环境、暴露史、发病经过、就诊情况、实验室检查、诊断、转归情况等，并采集病例急性期和恢复期血清标本，开展检测。

1.基本情况。包括年龄、性别、民族、住址、职业、联系方式等。

2．临床资料。通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，详细了解病例的发病经过、就诊情况、实验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等情况。

3.病例家庭及居住环境情况。通过询问及现场调查，了解病例及其家庭成员情况、家庭居住位置、环境、家禽及家畜饲养情况等。

4.暴露史及病例发病前活动范围。（1）询问病例发病前2周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有蜱生长的场所，是否有蜱叮咬史。（2）询问病例发病前2周内与类似病例的接触情况，包括接触方式、地点等。调查内容和方法聚集性病例的调查

在出现聚集性病例或暴发疫情时，应当注意调查感染来源。如怀疑有人传人可能时，应当评估人群感染及人传人的风险。应当组织疾控人员或医务人员，采用查看当地医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜索，并对搜索出的疑似病例进行筛查、随访，必要时采集相关样本进行检测调查内容和方法病例对照调查

通过开展病例对照调查，研究感染、发病等危险因素。选取实验室确诊病例为病例组，一般按照1：2的比例在同村同性别同年龄组（年龄相差5岁以内）健康人中选取对照组，有条件的情况下，可采集对照组的血清标本进行筛查，以排除可能的隐形感染病例。宿主媒介调查

调查病例居住地和生产活动周围生境中的动物种类（包括家畜及啮齿动物）以及媒介的分布情况，采集动物血清标本和媒介标本进行相关血清学和病原学检测，以查明可能的动物宿主和生物媒介。

预防控制措施加强病例管理，降低传播风险。

一般情况下无需对病人实施隔离。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，可采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。在抢救或护理危重病人时，尤其是病人有咯血、呕血等出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护，避免与病人血液直接接触。开展各级医疗卫生专业人员培训，提高防治能力。各地应当开展对医务人员和疾控人员的培训工作，提高医务人员发现、识别、报告和治疗能力；提高疾控人员的流行病学调查和疫情处置能力。加强检测，提高实验室诊断能力。发现疑似病例时，应当及时采集标本开展实验室检测。各省级疾病预防控制中心应当尽快建立对该病的实验室检测能力。已发生或可能发生疫情的地市级和县(区)级疾病预防控制中心和医疗机构也应当逐步建立该病的实验室诊断能力。预防控制措施做好公众健康教育，提高防病知识水平。积极、广泛地宣传疾病防治和蜱等媒介昆虫的防制知识，使广大群众掌握最基本的预防常识从而有意识地去保护自己，及时有效地采取预防手段，使公众正确对待疾病的发生，避免疫情发生后引起不必要的社会恐慌。做好媒介控制工作，降低传播媒介密度。应当通过开展爱国卫生运动、进行环境清理，必要时采取灭杀蜱等措施，降低生产、生活环境中蜱等传播媒介的密度。

避免蜱虫的叮咬是降低感染的最主要措施。预防控制措施

谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除儿童孤独症早期筛查名称问题自闭症、孤独症、kanner综合征婴儿精神分裂广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍（ASD）：包括孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。孤独症的主要表现1、交流障碍2、语言障碍3、狭隘兴趣和重复刻板行为孤独症的语言障碍

不会说话或说话迟，是就诊首位原因半数以上患儿终身无语？（15%）语言倒退自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题语言倒退与孤独症09年的一项研究表明语言技能丧失是孤独症儿童特有的现象15%的孤独症谱系障碍儿童显示出语言丧失孤独症的交流障碍不（少）看不点头不（少）指不摇头不（少）应不寻求安慰不（少）说该怕不怕不参照不该怕却怕不炫耀该笑（哭）不笑（哭）孤独症的交流障碍缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言，例如点头摇头极少微笑、难相处与父母的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应孤独症的刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣孤独症儿童的智力半数以上正常或超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障学者现象智力正常范围儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ孤独症儿童的感觉异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕痛视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活孤独症的其他表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT,MRI,SPECT,PET,脑电图，染色体等检查有助于鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM-Ⅳ或ICD-10为标准CHAT,CARS,ABC是国内常用筛查量表ADI-R,ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题孤独症筛查的重要性孤独症流行病学研究：发病率的变迁1/110孤独症的病因学研究：尚未明了，遗传主导、环境改变表型孤独症的诊断现况：自由诊，年龄偏大孤独症的治疗研究：尚无药物，但可治早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能获得基本痊愈或基本具备自主生活、学习和工作能力（痊愈率为3%~25%）早期筛查的必要性大多数孤独症儿童的父母开始肯定的担心与寻求帮助是在2岁时90%的儿童在24月以内表现异常，50-60%在12月以内表现异常；出现症状到引起父母担心的时间间隙达1年，从父母开始担心到被转诊评估的时间间隙至少1年以上孤独症筛查的意义早期筛查早期诊断早期训练已证明：始于2岁以内的早期开展高强度科学行为干预，可以显著改善ASD的预后扩大公众对孤独症的认识形成合适、完善的孤独症患儿康复指导公共服务体系构建一个和谐的社会、提高我国人口素质AAP指南建议在健康儿童保健中心对18-24月龄进行ASD筛查初级保健工作者在9个月常规保健中，关注婴儿的目光接触、与母亲交往能力，建立多级的预警机制，以期早发现对于1岁左右存在可疑危险因素的儿童都应该给予干预和随访，不必追求一个精确的诊断有研究报道：1、在2岁以下诊断的ASD相对比较稳定，尤其是孤独症诊断比ASD诊断更稳定；2、在随访时不再被诊断为ASD和孤独样症状较轻、较高认知、较多语言能力、没有刻板行为、接收更多ABA训练时间有关。孤独症早期特征性症状分享注意缺陷假装游戏缺陷早期社会交流损害一岁以内孤独症表现特点极端的气质与行为，如易怒、令人担忧的被动眼神接触差对声音反应差，特别是对叫名字时互动游戏的企图差注视物体的兴趣强于注视人的兴趣对需求和分享时的手指指示延迟或缺乏反复的咿呀发声少快乐情绪的分享和互动性表达的缺乏孤独症的高危特征表现6月龄后：逗弄时不表现快乐，眼睛很少注视人10月龄：对叫自己名字没反应，听力正常12月龄：对于任何言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有手势语言，不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣16月龄：不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话18月龄：不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有展示盒给与行为24月龄：没有自发的双词短语任何年龄：出现语言功能倒退或社交技能倒退孤独症筛查量表的选择一级筛查工具用于在普通人群中发现ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二级筛查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍协助诊断ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14个条目A