(10)-第三十一章卵巢肿瘤及输卵管肿瘤

第三十一章

卵巢肿瘤23Case114岁，否认性生活史,末次月经2017-03-03因下腹痛1天于2017-03-27就诊月经5/30-45天，1日前出现下腹痛，持续性、阵发性加重，伴恶心，呕吐。右下腹压痛、反跳痛，肛诊：子宫正常大小，右侧附件区触及约6cm囊性包块，压痛。超声：右侧附件区囊性回声约6*5.8cm大小4前言女性生殖系统常见的肿瘤，卵巢恶性肿瘤约占10~20%。。其恶性肿瘤的致死率居妇科恶性肿瘤首位。可以发生在任何年龄，但是约2/3发生在生育期妇女，80~90%是良性的，这些良性肿瘤中有2/3发生在22~44岁之间。组织类型繁多5组织学类型6卵巢肿瘤组织学分类(WHO,2003)表面上皮-间质肿瘤:浆液性肿瘤：恶性、交界性、良性黏液性肿瘤：恶性、交界性、良性子宫内膜样肿瘤包括有鳞状上皮分化：恶性、交界性、良性透明细胞瘤：恶性、交界性、良性移行细胞瘤：恶性、交界性、良性…

…性索间质肿瘤：颗粒-间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤支持-间质细胞肿瘤：睾丸母细胞瘤、支持细胞瘤、间质-Leydig细胞瘤混合型或未分类的性索-间质肿瘤：环管状性索瘤、两性母细胞瘤等类固醇细胞瘤生殖细胞肿瘤：原始生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、多胎瘤、非妊娠性绒癌、混合性生殖细胞瘤两胚层或三胚层畸胎瘤：未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤单胚层畸胎瘤及与皮样囊肿有关的体细胞瘤：甲状腺肿瘤组、类癌组、神经外胚叶肿瘤组、黑色素类、肉瘤组等7卵巢肿瘤组织学分类(WHO,2003)生殖细胞性索间质肿瘤：性腺母细胞瘤生殖细胞-性索-间质混合瘤卵巢网肿瘤：腺癌腺瘤囊腺瘤囊腺纤维瘤其他各种肿瘤：小细胞癌（高钙型、肺型），大细胞神经内分泌癌，原发卵巢间皮瘤，妊娠绒癌，基底细胞瘤，囊性腺样癌，副神经节瘤，黏液瘤等瘤样病变：妊娠黄体瘤间质泡膜细胞增生症卵巢间质增生纤维瘤样增生卵巢广泛水肿淋巴及造血系统肿瘤：恶性淋巴瘤、白血病、浆细胞瘤继发肿瘤8卵巢上皮性肿瘤起源学说发病相关因素：持续排卵假说、遗传因素9一）浆液性囊腺瘤占卵巢良性肿瘤的25％多为单侧，大小不等，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。10卵巢浆液性囊腺瘤11卵巢癌广泛转移12二）粘液性囊腺瘤

占卵巢良性肿瘤的20％多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。－腹膜粘液瘤13卵巢巨大黏液性囊腺瘤14生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤20%－40%多发于年轻女性及幼女右卵巢成熟性囊性畸胎瘤16生殖细胞肿瘤－畸胎瘤成熟性（良性）腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿--分泌甲状腺素--甲亢未成熟性（恶性）主要为原始神经组织17生殖细胞肿瘤－无性细胞瘤

中度恶性好发于青春期及生育期妇女圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。对放疗敏感18生殖细胞肿瘤－卵黄囊瘤

内胚窦瘤

较罕见，恶性程度高;

多见于儿童及年轻妇女;

多为单侧，较大，圆形或卵圆形；对化疗敏感；产生AFP；19卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞瘤：低度恶性，可分泌雌激素;卵泡膜细胞瘤：常与颗粒细胞并存，切面呈实性，灰白色纤维瘤：良性,

Meigssyndrome:常伴胸腹水支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）

含血性浆液和粘液体，具男性化作用

20卵巢转移性肿瘤肠胃，生殖道，乳腺等Krukenbergtumor:原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞

21不同组织类型卵巢肿瘤的发病年龄组织类型<20岁20-50岁>50岁上皮来源29%71%81%生殖细胞59%14%6%间质细胞肿瘤8%5%4%非特异性间质瘤4%10%9%22临床表现23临床表现—良性肿瘤与肿瘤的膨胀性生长有关较小时大多无症状肿瘤长大可出现腹胀，扪及活动、表面光滑的包块肿瘤充满盆腔，出现压迫症状肿瘤扭转或破裂出现急性腹痛症状24临床表现—恶性肿瘤卵巢癌的早期诊断经常是偶然事件因为早期多无症状，当有症状就诊时70~80%的病人已属晚期（Ⅲ-Ⅳ期），故死亡率高，5年生存率约为30~40%。25临床表现—恶性肿瘤卵巢癌的早期征象：症状：多无症状盆腔肿物：早期卵巢癌体积小，约14%肿瘤仅为5~6厘米或<5厘米，而盆腔或腹腔内已有转移直肠窝无痛性结节腹水26临床表现—恶性肿瘤晚期肿瘤临床表现：腹胀腹痛，消化不良，食欲差，体重减轻胸腹水，贫血包块固定，结节状，囊实性或实性，多为双侧性压迫症状，下肢水肿，恶液质等远处转移的表现，浅表淋巴结增大27并发症蒂扭转破裂感染恶变28Case216岁，否认性生活史,末次月经2015-04-03因下腹痛1小时于2015-04-27就诊月经5/30-32天，1小时前出现下腹痛，持续性、阵发性加重，伴恶心，呕吐2次。右下腹压痛、反跳痛，肛诊：子宫正常大小，右侧附件区触及约6cm囊性包块，压痛。超声：右侧附件区囊性回声约5.5*5.8cm大小,内见点状高回声29诊断30诊断方法思维过程是否来源于卵巢；卵巢肿块为肿瘤还是瘤变；卵巢肿瘤性质良性还是恶性；肿瘤可能的病理类型；恶性肿瘤的临床分期。31诊断－辅助检查影像学检查：B超：“普通”超声：肿瘤大小，形态，囊性、囊实性或实性，有无乳头；彩色多普勒：血流指数，鉴别良恶性或炎症CT、MRI、PET：肿瘤与周围器官的关系、腹膜后淋巴结及远处转移的情况肿瘤标志物:CA125﹑CA19-9﹑AFP﹑HCG等腹腔镜检查细胞学检查32辅助诊断肿瘤标志物：上皮性肿瘤：CA125，CA199，CEA，HE4生殖细胞肿瘤：AFP，HCG，NSE，LDH，CA199性索间质细胞肿瘤：E2，P，T33辅助诊断腹腔镜检查可在短时间内获得诊断甚至组织学诊断，同时可初步临床分期，为制定治疗计划提供依据排除性诊断通过影像学排除胸部、乳腺及上腹腔肿瘤十分容易，再通过便潜血连续3次检查若为阴性，基本可确定卵巢癌的诊断。便潜血阳性则要做胃镜或结肠镜明确卵巢肿瘤是否为转移性济宁医学院附属医院34卵巢肿瘤良恶性评估实验室检查35卵巢良性肿瘤鉴别诊断

卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水36卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤37卵巢恶性肿瘤的主要转移途径盆腹腔脏器表面的种植直接蔓延腹膜后淋巴结转移血行转移，少见38FIGO,手术病理分期2006I期肿瘤局限于卵巢Ia肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞Ib肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞Ic肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，并有以下情况之一：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞II期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内扩散IIa肿瘤蔓延和/或扩散至子宫和/或输卵管，腹水或冲洗液中无恶性细胞IIb肿瘤蔓延至其他盆腔组织，腹水或冲洗液中无恶性细胞IIcIIa或IIb病变，但腹水或冲洗液中找到恶性细胞III期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔外腹腔转移和/或区域淋巴结转移，肝表面转移为III期IIIa淋巴结阴性，组织学证实盆腔外腹腔内转移IIIb淋巴结阴性，肉眼可见盆腔外腹腔内转移，转移灶最大径≤2cm，

IIIc肉眼可见盆腔外腹腔内转移，转移灶最大径>2cm和/或腹膜后区域淋巴结阳性IV期腹腔外远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）注：Ic或IIc，如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂还是手术操作时破裂；肝包膜转移为III期。济宁医学院附属医院3940Case38岁，G4P1,末次月经2017-05-05因查体发现盆腔包块2天于2017-05-30就诊月经4/28-30天，无腹痛、尿频及阴道异常流血。2天前查体发现附件区包块约5cm妇科检查：子宫正常大小，右侧附件区触及约6cm包块，活动。超声：右侧附件区囊性回声约4.6*5.5cm大小41治疗一定要考虑患者的年龄和对生理及生育功能的要求来决定手术范围42卵巢良性肿瘤的治疗-1随诊观察：≦5cm的肿瘤，要除外生理性临床高度怀疑炎性肿块已明确为巧克力囊肿囊肿剔除：一侧附件切除：实性无正常卵巢组织多房性肿瘤不能除外恶性43卵巢良性肿瘤的治疗-2子宫和双附件切除年龄50±岁，有围绝经期临床表现严重的子宫内膜异位症一级亲属中有卵巢癌，乳腺癌或本人是乳腺癌患者手术方式：开腹或腹腔镜均可，但如果高度怀疑恶性，或巨大的囊实性肿物以开腹为宜强调切下的标本一定要剖开检查，怀疑恶性应送冰冻病理切片，如果恶性扩大手术范围44卵巢恶性肿瘤的治疗-1卵巢上皮性癌的手术主要包括早期卵巢癌的全面分期手术(ComprehensiveStagingSurgery):早期卵巢上皮性癌，为进行准确分期、减少复发而设计的开腹探查及切除范围。范围包括：腹水细胞学、子宫、双侧附件（卵巢动静脉高位结扎）、大网膜、腹膜后淋巴结、阑尾的切除以及仔细探查多点活检(粘连、结扎及可疑部位，特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等）晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术(CytoreductiveSurgery):针对原发瘤和转移瘤，尽最大可能切除肉眼所见的原发灶和转移灶，使残余肿瘤小于1cm范围包括：子宫、双侧附件、大网膜、腹膜后淋巴结、阑尾的切除以及尽可能切除所见的转移瘤。再分期手术（Re-stagingSurgery）：45卵巢恶性肿瘤的治疗-2中间性肿瘤细胞减灭术（IntervalCytoreductiveSurgery）：在首次肿瘤细胞减灭术后，腹腔内仍存在有大块的肿瘤，经一定疗程（最好控制在3个以内）化疗后，再次进行的肿瘤减灭术；二次探查术（SecondLookOperation）：再次肿瘤细胞减灭术（SecondCytoreductiveSurgery）：首次或最初的手术未能达到满意的程度，经过若干疗程的治疗，再次开腹进行肿瘤细胞减灭术。46济宁医学院附属医院47济宁医学院附属医院48济宁医学院附属医院4950卵巢恶性肿瘤的治疗-3保留生育功能的手术卵巢上皮性癌，指征：患者年轻，渴望生育Ia期细胞分化好(G1)对侧卵巢外观正常、活检阴性腹水细胞学阴性"高危区域"(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性)有随诊条件完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件恶性生殖细胞肿瘤，不受期别的限制：Ⅰ期患者只切除患者附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宫和对侧附件正常，可行患侧附件切除、转移灶切除、大网膜及腹膜后淋巴结切除，保留子宫及对侧卵巢对于转移瘤的切除也应与上皮性癌有所不同，应尽量保存其脏器的完整性，即使残留较大的肿瘤，因化疗敏感，预后不受影响51卵巢恶性肿瘤的治疗-4卵巢交界性肿瘤：手术范围视病人年龄(包括生育状况)及临床分期而定。Ⅰa期：年轻有生育要求者，在子宫和对侧卵巢无肿瘤侵犯同时无其他不育因素的情况下，可施行保留生育功能的手术：患侧附件切除+对侧卵巢剖探+腹腔冲洗液细胞学检查及多点活检。年龄大，不论临床期别如何，行全子宫双附件切除+大网膜+阑尾切除+腹膜后淋巴结切除。性索间质肿瘤：早期、年轻患者可行单侧附件切除或确定分期手术。I期及己完成生育计划者行确定分期手术。晚期者行肿瘤细胞减灭术。当然还要根据肿瘤的组织学类型和分化程度综合考虑。卵巢转移癌的手术治疗参照原发肿瘤的手术原则，同时行转移瘤切除术52环磷酰胺+顺铂化疗（PC）—卵巢上皮性癌*

一次为一疗程，间隔3～4周。药物剂量用药途径DDP70-100mg/m2ivdrip或

ipdripCTX700-1000mg/m2iv53紫杉醇＋卡铂化疗（TC）—卵巢上皮性癌先用紫杉醇，然后再用卡铂21天重复一程

剂量 途径时间紫杉醇135～175mg/m2ivD1滴注3小时卡铂按AUC=5计算ivD154紫杉醇＋顺铂化疗（TP)—卵巢上皮性癌用药顺序：先用紫杉醇，然后再用顺铂21天重复一程

剂量 途径时间紫杉醇135～175mg/m2ivD1滴注3小时顺铂70-100mg/m2ivD155卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准化疗方案药物剂量途径用法顺铂100mg/m2（总量）静脉滴注总量分3天用长春新碱1.0-1.5mg/m2静脉注射第1天-第2天博莱霉素18-20mg/m