(23)-第五章第六节维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病

RicketsofVitaminDdeficiency？维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症维生素营养障碍维生素D缺乏性佝偻病本病是由于维生素D不足所致的使钙、磷代谢紊乱，以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全,严重者发生骨骼畸形。主要见于３岁以下的婴幼儿。概念日光皮肤合成出生VitD来源天然食物2周含量少主要来源维生素D缺乏性佝偻病维生素D来源及转化

7-脱氢胆骨化醇（人、动物皮肤）麦角固醇（植物）胆骨化醇（内源性维生素D3

）麦角骨化醇（外源性维生素D3）25-羟胆骨化醇[25-(OH)D3]（活性很强）靶器官（肠、骨、肾）紫外线25-羟化酶1-α羟化酶肝肾1-α球蛋白VitD结合蛋白母体-胎儿转运（活性不强）1，25-二羟胆骨化醇[1,25(OH)2D3]维生素D的生理作用：促进小肠粘膜对钙、磷的吸收：促进肾小管对钙、磷重吸收；与PTH协同促进破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨脱钙入血，另一方面，刺激成骨细胞，促进骨样组织成熟和钙盐沉积。新骨形成。维生素D及甲状旁腺的生理作用维生素D及甲状旁腺的生理作用甲状旁腺的生理作用：促进小肠粘膜对钙、磷的吸收；促进肾小管对钙重吸收，抑制近曲小管对磷的重吸收；促进旧骨脱钙，但不能促进新骨形成。VitD的调节9VitD2,3自身反馈自身反馈25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血钙VitD2,325-(OH)D3+PTH低血磷1,25-(OH)2D3

()()高血钙+PT直接

间接VitD的调节日光照射不足病因VitD<40IU/L(4-100)VitD3-40IU/L病因维生素D摄入不足出生50cm5月龄65cm1岁2岁75cm85cm病因维生素D需要量增加病因食物中钙磷比例不当钙磷比例钙吸收率

calcium:phosphateabsorption母乳牛乳2：11.2：1

高低影响维生素D吸收维生素D羟化障碍干扰维生素D的代谢胃肠疾病肝肾疾病部分药物病因疾病影响日光照射不足内源性VitD3

食物摄入不足外源性VitD3疾病及药物影响维生素D需要量增加*多见于2岁以下幼儿食物中钙磷含量过低或比例不当临床表现维生素D缺乏钙磷乘积<40骨样组织钙化障碍肠钙磷吸收减少血钙甲状旁腺代偿不足骨钙不能游离血钙佝偻病性手足搐搦症增加旧骨脱钙血钙正常或尿磷排出血磷骨样组织堆积佝偻病佝偻病的发病机制

骨软化小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复长骨生长板软骨和成骨细胞生长障碍骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙骨的正常生长包括软骨内成骨和膜内成骨骨样组织堆积骨皮质由不坚硬的骨样组织所代替病理多见于3月~2岁小儿精神神经症状生长中的月后生长发育迟缓，体格矮小，智力明显低下，神情呆滞月后生长发育迟缓，体格矮小肌肉松弛其他临床表现(Clinicalmanifestation)临床表现(Clinicalmanifestation)临床分期初期激期恢复期后遗症期初期：多见于3-6个月以内的婴儿表现：主要是非特异性神经精神症状

如多汗、易激惹、夜啼、睡眠

不安，常伴枕秃。无骨骼病变。临床表现(Clinicalmanifestation)初期：多见于3-6个月以内的婴儿X线：正常或临时钙化带稍模糊生化：血Ca正常或稍低、P降低，AKP正常或稍高。维生素D3下降，PTH升高。临床表现(Clinicalmanifestation)临床表现(Clinicalmanifestation)激期表现：除初期症状外，主要为骨骼改变和运动机能发育迟缓。临床表现(Clinicalmanifestation)骨骼改变头部：颅骨软化(craniomalacia):<6m方颅(cephalusquadratus):8-9m前囟；牙胸部：肋骨串珠(rachiticrosary)，鸡胸(chickenbreast)，漏斗胸(funnelbreast)，郝氏沟(harrisongroove)临床表现(Clinicalmanifestation)骨骼改变四肢：脚手镯(rachitic)，O形、X形腿脊柱：肌肉改变及其他临床表现(Clinicalmanifestation)临床表现(Clinicalmanifestation)漏斗胸(funnelbreast)肋骨串珠(rachiticrosary)下肢畸形临床表现(Clinicalmanifestation)X线：出现典型改变。长骨干骺端临时钙化带消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；骨骺软骨带显著增宽(>2mm)，骨质稀疏，皮质变薄，可伴有不完全性骨折及骨干弯曲畸形临床表现(Clinicalmanifestation)生化：血钙：↓血磷：↓↓钙磷乘积：<30碱性磷酸酶：↑↑临床表现(Clinicalmanifestation)2岁正常幼儿膝部干骺端临时钙化线清楚，生长板<2mm2岁佝偻病幼儿膝部干骺端临时钙化线模糊，生长板>2mm临床表现(Clinicalmanifestation)2岁幼儿正常腕部干骺端临时钙化线清楚佝偻病病例样片恢复期症状和体征逐渐减轻、消失；Ca、P渐恢复正常；AKP1~2月后恢复正常。X线2~3周后出现不规则的钙化线，钙化带致密增厚，骨密度渐正常。临床表现(Clinicalmanifestation)后遗症期﹥2岁多见，无临床症状。血生化正常，X线无活动性改变。可残留不同程度的骨骼畸形。临床表现(Clinicalmanifestation)逐渐恢复正常恢复正常临床表现(Clinicalmanifestation)正确的诊断病史临床表现血生化骨骼X线血清25-(OH)D在早期下降，是可靠的诊断标准。诊断先天性甲状腺功能减低粘多糖病软骨营养不良脑积水其他病因所致的佝偻病鉴别诊断具特殊面容和体态生后3个月后生长发育迟缓，体格矮小，智力明显低下，神情呆滞。X线可见骨龄明显落后，钙、磷正常，AKP减低血TSH、T4测定先天性甲状腺功能减低先天性遗传疾病，主要因降解粘多糖的溶酶体水解酶的缺陷，致组织内有大量粘多糖蓄积，造成骨骼发育障碍、肝脾肿大、智力迟钝和尿中粘多糖类排出增多。粘多糖病头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形。粘多糖病粘多糖病软骨发育不良：头大、前额突出粘多糖病脑积水：前囟进行性增大家族性低血磷症远端肾小管性酸中毒维生素D依赖性佝偻病肾性佝偻病肝性佝偻病其他病因所致的佝偻病家族性低血磷症

(抗D低血磷性佝偻病VitaminD-resistantrickets)X连锁遗传性疾病。因肾小管回吸收磷障碍，尿排磷增多，引起骨化障碍其他病因所致的佝偻病家族性低血磷症

(抗D低血磷性佝偻病VitaminD-resistantrickets)常有家族史症状出现较晚以下肢畸形为主

VitD常规治疗无效病情呈进行性发展其他病因所致的佝偻病远端肾小管性酸中毒远曲小管泌氢不足→钠、钾、钙从尿中大量丢失→继发性甲状旁腺功能亢进→骨质脱钙、佝偻病症状骨骼畸形、身材矮小多尿、碱性尿（PH>6）代谢性酸中毒，低血磷、低血钙、低血钾，高血氯其他病因所致的佝偻病维生素D依赖性佝偻病常染色体隐性遗传Ⅰ型：肾脏1-羟化酶缺陷Ⅱ型：靶器官1，25-(OH)2D受体缺陷其他病因所致的佝偻病维生素D依赖性佝偻病临床：重症佝偻病表现，继发甲状旁腺功能亢进Ⅰ型有高氨基酸尿症Ⅱ型脱发明显其他病因所致的佝偻病治疗Treatment目的：控制病情活动、防止骨骼畸形。维生素D治疗：口服维生素D

2000~5000Iu/d(10ug=400Iu)持续4～6周，之后小于1岁婴儿改为400IU/日，大于1岁婴儿改为600IU/日，同时给予多种维生素。治疗Treatment不主张突击疗法治疗一月后复查钙剂其他辅助治疗：加强营养，户外活动预防Prevention围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D(800IU/d)婴幼儿期：日光浴（户外活动）与适量补充维生素D预防Prevention早产儿、低出生体重儿、双胎儿:生后2周开始补充维生素D800IU/d，3个月后改预防量。足月儿:生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁；夏季可暂停服用。钙剂：一般可不加服休息一下维生素D缺乏性手足抽搐症

tetanyofvitaminDdeficiency因维生素D缺乏，而甲状旁腺功能代偿不足，血中钙离子浓度降低，神经、肌肉兴奋性增高，引起全身或局部肌肉的抽搐。概念ConceptionVitD缺乏→血钙↓，甲旁腺代偿↓→血钙↓↓（血清总钙＜1.75-1.88mmol/L，离子钙＜1.0mmol/L）→N.M兴奋↑↑→手足抽搐，喉痉挛，全身性惊厥。病因与发病机制

骨软化小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复生长板成骨和软骨细胞生长障碍骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙典型发作：血清钙﹤1.75mmol/L惊厥四肢突发抽搐，两眼上窜，神志不清，持续数秒→数分，10→数10次/日，无发热。临床表现典型发作：血清钙﹤1.75mmol/L手足抽搐助产士样手、芭蕾舞样足。临床表现典型发作：血清钙﹤1.75mmol/L喉痉挛喉肌及声门突发痉挛，呼吸困难，可突发窒息，严重缺O2，甚至死亡。临床表现临床表现隐匿型表现：总血Ca1.75~1.88mmol/L腓反射Peronealsign(+)面神经征Chvostek’ssign(+)

陶瑟征Trousseausign(+)

临床表现其他无热惊厥性疾病鉴别诊断低血糖症清晨空腹易发（进食少，腹泻），血糖﹤2.2mmol/L，静注GS恢复其他无热惊厥性疾病鉴别诊断低镁血症触觉、听觉过敏，肌肉颤动，甚至惊厥，血镁﹤0.58mmol/L其他无热惊厥性疾病鉴别诊断婴儿痉挛症拥抱拌点头样抽搐，意识障碍，常伴智力异常，脑电图——高幅异常节律。其他无热惊厥性疾病鉴别诊断原发性甲状旁腺功能减退症间隔几天或数周发作一次，血磷升高﹥3.2mmol/L，血钙﹤1.75mmol/L，碱性磷酸酶正常或稍低，颅骨X线可见基底节钙化灶。中枢神经系统感染：典型不