B阻滞剂临床应用精美

肾上腺素能受体

α1

突触后和血管壁1,产生血管收缩α2

突出前2受体

1

心脏---产生变力性和变时性作用

2

支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞.

周围血管壁当前1页，总共61页。

一.β受体阻滞剂分类当前2页，总共61页。

(一)非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔.索他洛尔

1.

禁用于支气管哮喘,周围血管病2.

长期服用:TG,LDL,HDL

3.

糖尿病:与胰岛素合用,易发生低血糖;

掩盖低血糖症状;使低血糖恢复延迟当前3页，总共61页。

(二)

选择性心脏β1阻滞剂美托洛尔.比索洛尔.阿替洛尔.赛利洛尔.萘必洛尔1.主要阻滞心脏1受体2.可慎用于支气管哮喘,周围血管病3.对血脂/血糖影响小是目前广泛应用的一种β阻滞剂当前4页，总共61页。β受体阻滞的选择性非选择性普萘洛尔(心得安)1:3选择性美托洛尔(倍他乐克)75:1

阿替洛尔(氨酰心安)75:1

赛利洛尔70:1

比索洛尔(康可)120:1

萘比洛尔300:1

当前5页，总共61页。(三)具有扩血管作用β阻滞剂同时阻滞α1受体:阿罗洛尔(阿尔吗尔)

卡维地洛(达利全/洛德)同时激动β2受体:赛利洛尔.地来洛尔同时直接扩张血管:布新多洛.萘比洛尔当前6页，总共61页。(四)

脂溶性β阻滞剂的重要性

脂溶性β受体阻滞剂能通过血脑屏障,抑制中枢交感神经的过度激活,降低恶性心律失常,预防猝死倍他乐克迷走神经＋交感神经－β1中枢β受体阻滞外周β受体阻滞β1交感神经当前7页，总共61页。

脂溶性:与心脏保护试验药物脂溶性心脏保护BHAT普萘洛尔+++有Leizoroviczetal比索洛尔++有Olsson(五项试验汇总)美托洛尔++有Coope&Warrender阿替洛尔--无KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J

Julianetal索他洛尔低无当前8页，总共61页。

阿替洛尔,美托洛尔和比索洛尔

阿替洛尔美托洛尔比索洛尔

药物特性水溶性脂溶性

水脂双溶性排泄途径肾肝肝/肾血浆半衰期5-6h3-4h10-12h

有效时间20-22h

10-20h22-24h当前9页，总共61页。当前10页，总共61页。当前11页，总共61页。DarmansjahI,etal.JClinPharmacol.1990;30:S39-45.当前12页，总共61页。当前13页，总共61页。当前14页，总共61页。

♦血药浓度平稳、波动小

在有效治疗阈范围内保持理想的1-阻滞效应♦

用药后18~24h的1阻滞作用强

有利于控制血压晨峰

♦不良反应

对糖代谢/气道阻力/疲劳感美托洛尔缓释片-ZOK特点当前15页，总共61页。当前16页，总共61页。清晨高发心血管事件的机制MulcahyDBloodPressMonit1998;3:29-34血小板聚集

纤维蛋白溶解

血黏度心率血压收缩儿茶酚胺血管紧张素II一过性缺血室性心律失常心源性猝死

ACS心律失常阈值血管收缩需氧量斑块破裂?肾素-

血管紧张素

系统激活当前17页，总共61页。静息心率:

冠心病死亡强预测因子静息心率增快与心血管死亡正相关，独立于其他危险因素静息心率>80次/分应视为不正常,因>80次/

分证实额外心血管事件增加应将心率作为危险分层参数，预防性治疗可获巨大益处PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal,2005,26:943-945

当前18页，总共61页。二.

阻滞剂临床应用当前19页，总共61页。慢性稳定性心绞痛当前20页，总共61页。(一)改善预后措施(Ⅰ类推荐)1.无禁忌，给予阿司匹林2.所有患者应用他汀类药物3.有心梗或心力衰竭史者,给β阻滞剂4.有高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病，给予ACEI

2007中国指南高润霖.中华心血管病杂志2007,35:195-206当前21页，总共61页。(二)

改善症状措施(Ⅰ类推荐)1.硝酸甘油缓解和预防心绞痛2.β阻滞剂至最大耐受量,静息心率55~60/min，甚至50/min

3.-阻滞不耐受或无效,改用长效CCB或硝酸酯4.-阻滞剂效果不满意,

联合长效CCB和硝酸酯高润霖.中华心血管病杂志2007,35:195-206当前22页，总共61页。急性冠脉综合征UAP/NSTEMI当前23页，总共61页。ACC/AHA指南:Ⅰ类推荐抗血小板:阿司匹林(无禁忌)抗凝:静脉肝素或皮下注射低分子肝素β受体阻滞剂:

及早使用(无禁忌者)钙拮抗剂:

若β阻滞剂禁忌且心肌缺血频发ACEI:

用于合并糖尿病/左室功能不全者他汀类药:

用于LDL-C>100mg/dl患者硝酸甘油:

舌下、喷雾、静脉当前24页，总共61页。ESC指南(2007):Ⅰ类推荐在NSTE-ACS,

无禁忌,

推荐-

阻滞剂,

通常耐受良好口服应足够量,

目标心率50~60bpm.

唯一降低死亡率的抗心绞痛药物控制运动引起的心绞痛非常有效当前25页，总共61页。中国指南(2007):Ⅰ类推荐(5)进行性胸痛,无禁忌,口服β阻滞剂,必要时静脉出院后药物治疗:

改善预后：如阿司匹林、β阻滞剂、他汀类、ACEI等控制缺血症状：如硝酸酯类、β阻滞剂和钙拮抗剂控制危险因素：吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等高润霖中华心血管病杂志2007,35:295-304当前26页，总共61页。急性冠脉综合征

STEMI当前27页，总共61页。

瑞典Herlitz博士哥德堡研究

1395例AMI24h内美托洛尔15mg静脉注射,15分钟后开始50mg,q6h

共48h,

以后100mg,bid

死亡率：

美托洛尔:3个月10%6个月12%1年后12%安慰剂:19%24%27%当前28页，总共61页。当前29页，总共61页。ACC/AHASTEMI治疗指南I类推荐无禁忌,立即口服,可同时行PCI或溶栓治疗(A)IIa类推荐无禁忌,立即静脉,特别是伴快速心律失常或高血压者,

是合理的(B)当前30页，总共61页。

ESC受体阻滞专家共识心肌梗死急性期口服受体阻滞剂适于没有禁忌证的所有患者(IA)静脉给药:

缓解反复缺血性疼痛(IB)控制高血压、窦速(IB)心源性猝死一级预防(IB)

当前31页，总共61页。心肌梗死后二级预防

理想的二级预防药物

当前32页，总共61页。33美托洛尔心梗后5项研究

汇总分析:猝死风险OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.

MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天或安慰剂治疗相对风险下降42%安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.0020123随访(年)120100806040200累计猝死病例数n=5474当前33页，总共61页。

28项27000例早期阻滞剂干预(PRCT):

总死亡率↓13%(P<0.01);1周内死亡率↓28%;再梗率↓18%;心脏骤停↓15%24项长期阻滞剂1年以上RCT汇萃分析:

约2万例,总死亡率下降21％,再梗死率减少24％(P<0.001)当前34页，总共61页。心肌梗死后药物对死亡率影响药物需要治疗例数*-阻滞剂42ACE抑制剂缺乏研究抗血小板药物153他汀类94钙拮抗剂(地尔硫卓)∞*心肌梗死后，治疗2年避免1例死亡所需要例数FreemantleN,etal.BMJ1999,318(7200):1730-7

华法林63当前35页，总共61页。

AMI血运重建后:阻滞剂是否有益？美国50个州回顾性分析,总计234769例

84457例≥65岁,确诊AMI,存活出院住院期间8482例(10.0%)接受CABG13997例(16.6%)接受PCI出院后用与不用-阻滞剂,1年死亡率分别

12.3%和23.6%(p<0.001)

用-阻滞剂者,

1年死亡率(CABG、PCI和未冠脉重建

3组间无差别)ChenJ,etal.ArchInternMed2000,160(7):947-52

当前36页，总共61页。

ESC受体阻滞专家共识所有心肌梗死后无禁忌者,长期(无限期)口服阻滞剂(IA)。生存率↑20%-25%新的证据-----相对禁忌证:

糖尿病慢性阻塞性肺疾病严重周围血管疾病

P-R=0.24s

获益>风险，但应严密监测当前37页，总共61页。

心力衰竭

心力衰竭由禁忌证到强适应证降低死亡率是显著的降低猝死率是特有的当前38页，总共61页。

CIBISII研究

(1998)

比索洛尔用于2647例心功III、IV级的慢性心衰患者

1.25mg10mgqd

各种原因死亡率

↓34％(P=0.000055)

猝死率

↓44％(P=0.0011)

因观察到总死亡率显著下降,试验提前结束当前39页，总共61页。

MERIT-HF试验(1998)

14个国家,3991例,LVEF<0.40,

标准治疗基础上加用倍他乐克缓释剂治疗(12.5mgqd

200mgqd)

结果显示:总死亡率↓

34%

猝死发生率↓41%

由于良好的结果提前终止试验

当前40页，总共61页。08时间142208血浆浓度nmol/l3002001000美托洛尔缓释片100mg/d美托洛尔缓释片200mg/dAnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛尔平片50mgx3美托洛尔缓释片治疗慢性心衰平片50mg当前41页，总共61页。

ESC受体阻滞专家共识所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢性心衰(NYHAII-IV),除非有禁忌,

均应阻滞剂治疗(IA)急性心肌梗死后左室功能不全,无论有无心衰症状,推荐在ACEI基础上加用阻滞剂(IA)当前42页，总共61页。

高血压

一直是高血压治疗的初选和维持药物当前43页，总共61页。美国高血压JNC7:强适应证

高血压合并以下情况:

心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病

当前44页，总共61页。ESC阻滞剂专家共识阻滞剂适用于高血压治疗(IA)

静脉用阻滞剂治疗高血压急症既往心肌梗死、缺血性心脏病、心律失常或心力衰竭,

单独或联用阻滞剂是首选方法(IA)当前45页，总共61页。

抗心律失常

唯一降低死亡率的抗心律失常药物当前46页，总共61页。

-B是唯一被证明能降低猝死的药物;而抗室性心律失常十分有效的胺碘酮,对AMI全因死亡率影响呈中性。

休息状态下-B仅有轻中度抗心律失常作用;

但儿茶酚胺分泌过度时,如运动、兴奋、焦虑、AMI、心绞痛等,

-B有良好疗效当前47页，总共61页。

患者处于交感激活状态，反复的室颤、电除颤，交感风暴，导致顽固室速、室颤。文献报道少数病例连续70~80次的电复律，室颤反复发作电风暴当前48页，总共61页。

病例

男性，43岁。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR

100bpm.入CCU后突然心室颤动,立即心脏按压,电击除颤。转复后,

窦速130bpm,但反复室颤,

多次电复律,

静注利多卡因、心律平、胺碘酮无效。

为什么?

怎么办?当前49页，总共61页。临床药理提供的抗心律失常药物的各种电生理特性和作用都是在一般状态时测试的结果,不代表在特殊状态时的作用与疗效当交感神经高度兴奋、甚至交感风暴时，药物作用可能被完全/部分逆转。正象病人安静时给予10mg的安定则能明显镇静，而在交感处于兴奋状态时，20mg/甚至30mg安定也起不到作用。当前50页，总共61页。高的交感刺激则可完全逆转I、Ⅲ类药理作用，使其药效明显下降，甚无效。使室颤不断复发而不能控制，电转复可连续进行多次，甚至几十次仍无效不少医师遇到此情况，常误认为原发病太严重或认为心律失常太顽固，使得平素有效的药物变无能为力，进而能影响医生的进一步治疗和抢救当前51页，总共61页。病例：

为什么?怎么办?

静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律

100pbm,再次静注倍他乐克5mg/

5min,窦性心律87pbm,病情稳定。当前52页，总共61页。

特殊情况-阻滞剂应用

7种情况必须使用

当前53页，总共61页。

急性主动脉夹层

快速降血压,优先选用静脉-B

严重高血压须与硝普钠联合用