创伤后应激障碍课件-谢

创伤后应激障碍的发展历史精神医学第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应第一页，共33页。34创伤与应激相关障碍第一页15反应性依恋障碍创伤后应激障碍适应障碍26抑制性社会融入障碍急性应激障碍其他特定/非特定性AmericanPsychiatricAssociation.2013.FifthEditionDSM-5第二页，共33页。创伤后应激障碍定义精神医学第一页既往对药物的反应PTSD是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤后导致的延迟出现和长期维持的精神障碍。应激源症状特征创伤性反应第三页，共33页。创伤后应激障碍定义精神医学第一页既往对药物的反应所有人经历类似事件都会感到巨大的痛苦，常引起恐惧、害怕、无助感。第四页，共33页。创伤后应激障碍的定义精神医学第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应对未来的情绪体验具有创伤性影响对躯体或生命产生极大的伤害或威胁创伤性体验第五页，共33页。创伤事件的暴露方式DSM-5第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应直接经历反复或极端暴露于创伤事件的细节（如经常处理儿童受虐事件的警察）目睹他人发生在亲密的家人或亲密朋友身上（除了急性威胁到生命的事件外，其他事件必须是暴力性或突发性的）第六页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现精神医学第二页持续性回避（Persistentavoidence）负性认知和情感（Nagtivealterationincognitionsandmood）警觉性增高（Markedalterationsinarousalandreactivity）闯入性体验（Instrusionsymptoms）第七页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现闯入性体验第十页反复的不可控的闯入性痛苦记忆（关于创伤事件的记忆）。壹贰反复出现与创伤事件有关的痛苦性的梦境。叁分离性反应：感受到创伤性事件再次发生，常伴有错觉或幻觉，也叫症状闪回（flashback）。肆暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现心理痛苦。伍暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现显著的生理反应。第八页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现持续性回避第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应避免或努力避免与创伤事件相关联的记忆、想法或情感。避免或努力避免可能唤起与创伤事件有关的记忆、想法或情感的外在线索（比如人、场地、会谈、活动、处境等）第九页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现负性认知和情感第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征无法回忆出创伤事件的重要部分（分离性遗忘）1对自己、他人或世界存在持续性的夸大的负性认识对创伤事件的原因和结果持续的不合理认知导致对自己或他人的责备持续的不良情绪，如恐惧、慌张、愤怒、内疚或羞耻感在日常活动中显著的兴趣消失或不愿参与情感上与他人隔离或疏远无法持续体验正性情绪234567第十页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现警觉性增高第一页患者的偏好既往对药物的反应警觉性增高鲁莽行为或自我破坏性行为易激惹的行为和突发的愤怒过分的惊跳反应集中注意力困难第十一页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现病程和预后第三页对创伤的反应非易感人群仅仅体验到肾上腺素的冲击易感人群较高的焦虑和分离水平，强迫性的关注4-6周第一期第二期第三期急性发作期无助、失控、警觉性增高，创伤再度体验随后发生生活方式和社会功能的改变可出现恐惧回避暴怒等慢性化形成期无能、消沉、失去勇气等关注创伤产生的具体损失或残疾这一期常常出现慢性并发症：焦虑、抑郁、物质滥用等第十二页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现病程和预后第三页第十三页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现共病情况第一页患者的偏好药物的药理学特征既往对药物的反应创伤后应激障碍共病情况物质滥用30-50%的可卡因滥用者符合PTSD抑郁障碍PTSD中25-50%患有抑郁平均出现时间4个月持续时间3-6个月睡眠障碍睡眠感觉的改变REM时间缩短、次数增多有关精神病性障碍内容多与创伤事件有关偏执性和抑郁性多见精神病的扳机点人格障碍边缘性人格障碍的暴露率最高、首创年龄最小、PTSD发生率最高第十四页，共33页。创伤后应激障碍的流行病学特征患病率第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应既往对药物的反应国外：普通人群中终生患病率7-12%，男性5-6%，女性10-12%。我国：军人4.86/1000，汶川地震辛存者82.6%。特征：女性多于男性

少儿多于成人

创伤事件影响结局第十五页，共33页。创伤后应激障碍的流行病学特征患病率与发病率第一页患者的偏好药物的药理学特征既往对药物的反应第十六页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现患病率与发病率第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应Andrew飓风后3个月、7个月、10个月儿童PTSD的发病率分别为86%,76%,69%.法国巴黎发生的炸弹袭击后的研究中发现，爆炸后6个月和18个月后PTSD的患病率分别为41%和34.4%。第十七页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现患病率与发病率第一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征美国911后的PTSD的发生率：3个月7.5%，6个月0.6%。第十八页，共33页。创伤后应激障碍的临床表现患病率与发病率第一页药物的药理学特征既往对药物的反应洪灾受害者4个月和6个月PTSD的发生率分别为22%和16%。癌症患者PTSD的先患病率3-19%，终生患病率10-22%。第十九页，共33页。创伤后应激障碍的流行病学特征危险因素第三页第二十页，共33页。创伤后应激障碍的流行病学特征危险因素第三页有过创伤史PTSD过去史抑郁症病史焦虑障碍病史与轴2疾病共病（更多的预示慢性）焦虑障碍家族史分裂的亲子关系严重的暴露于创伤（更多的预示急性）病前高智商有保护作用第二十一页，共33页。创伤后应激障碍的病因和病理机制神经影像学特征第三页前额叶-杏仁核-海马环路功能异常前额叶杏仁核海马刺激丘脑第二十二页，共33页。创伤后应激障碍的病因和病理机制事件相关电位第三页PTSD情境依赖性的信息加工分离对中性刺激的信息加工减低但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下的中性刺激信息加工增强第二十三页，共33页。神经内分泌特征第三页创伤后应激障碍的病因和病理机制应激状态下的内分泌变化错综复杂，目前比较肯定的有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统以及其他神经调质、神经肽Y、胆囊收缩素、P物质等参与。主要是肾素血管紧张素系统和HPA轴的激活，俗称应激系统。第二十四页，共33页。生物模型第三页创伤后应激障碍的病因和病理机制边缘系统活动过度（杏仁核、扣带回）以及对创伤刺激的皮层抑制反应减弱（前额叶，Broca区）HPA失调生理反应增强NE能激活内源性阿片类物质失调海马毒性体积减小5-HT能失调第二十五页，共33页。创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断DSM-5诊断标准第三页A：暴露于急性或威胁到生命的严重伤害或性暴力。B：创伤事件后，持续存在的与创伤事件相关的闯入性症状：至少满足1项（共5项）。C：创伤事件后，持续回避与创伤事件相关的刺激：至少满足1项（共2项）。D：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的负性认知和情绪：至少满足2项（共7项）。E：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的显著唤起或反应性增强：至少满足2项（共6项）。F：满足标准A\B\C\D\E的损害至少持续1个月以上。G：导致显著的临床痛苦或社会、职业以及其他领域功能的显著损害。H：排除其他躯体疾病、精神疾病和药物所致。第二十六页，共33页。创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断鉴别诊断第三页6.适应障碍7.急性应激障碍8.分离障碍9.做作性障碍1.创伤后抑郁2.惊恐障碍3.广泛性焦虑障碍4.广场恐惧障碍5.特定恐惧障碍第二十七页，共33页。创伤后应激障碍的治疗第十四页心理治疗

药物治疗

物理治疗联合治疗第二十八页，共33页。心理治疗第七页创伤后应激障碍的治疗早期干预的基本原则：（1）对安全、食住等基本需要的供给;（2）帮助对灾难的理解、减轻生理上的警觉和提供教育支

持等心理上的援助;（3）对是否还需要其它治疗的评估;（4）监测援救和恢复的环境,包括应激源是否仍存在,是否

提供了充足的服务等;（5）主动出击和传播信息,通过网上或媒体传播关于创伤

和康复的知识;（6）对管理者、组织者提供技术帮助、咨询和培训,使其

有能力重建社区结构,加强家庭康复和社区安全;（7）帮助康复和恢复，包括小组干预或家庭干预;（8）对幸存者进行评估,确定易感性、高风险个体及群体;（9）提供治疗,包括通过教育减轻症状和改善功能。第二十九页，共33页。心理治疗第七页创伤后应激障碍的治疗1.认知行为治疗：什么是正常的应激反应，焦虑处理训练，对病理性信念的认知纠正，对创伤事件的想象和情境暴露，以及复发的预防。治疗的核心方法是暴露疗法。（1）恐惧记忆必须被激活；（2）必须提供新的信息来改变存在与恐惧结构中的错误元素，然后修改后重新存储为新的记忆模式。即使患者在治疗师的帮助下，有意识去面对他们努力回避的记忆，然后将合理的，现实的成分整合到该病理结构中以修正其病理的成分2.一般治疗：保证睡眠和休息，合理饮食，文体活动，避免烟酒3.眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）4.精神动力学治疗5.MECT治疗6.经颅磁刺激治疗以7.电针疗法第三十页，共33页。创伤后应激障碍的治疗药物治疗第二十页抗抑郁药：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）：一线药物，耐受性好，每天一次，证实有效；

其他抗抑郁药：文拉法辛和米氮平与其疗效相当。三环类抗抑郁药：有一定疗效，但是副作用较多。单胺氧化酶抑制剂：可能由于三环类，尤其对闯入性症状。其他药物：当一线药物无效时，特殊的PTSD或共病其他精神障碍。哌唑嗪：梦魇和日间闯入症状。非典型抗精神病药：（利培酮，喹硫平，奥氮平等）可乐定：开放性研究证实有一定疗效。锂