(73)-治疗原则与抗癫痫药物选择2086

各位同学，大家上午好，非常高兴和大家继续进行癫痫这一疾病的学习，经过之前的几节课我们已经对癫痫的基本概念，病因病机以及临床的分类，诊断思路，癫痫综合征，以及鉴别诊断都有了非常全面的了解，那大家可能就会有疑问了，既然癫痫这么复杂，我们应该如何治疗呢？2014年，国际抗癫痫联盟协会提出，儿童抗癫痫的治疗目标是：第一，完全控制发作，第二消除病因，第三减少脑损伤，第四，维持精神神经功能正常，第五，尽量保证患儿的正常生活，学习和精神愉快，第六，使患儿在身体心理和社会适应方面都达到良好的状态。通俗讲就是尽可能的达到正常生活，我们的理想目标是，没有发作，无副作用，方便经济，次级目标是尽量少的发作频率，尽量轻的发作程度和尽量少的副作用。那为了达到这些目标，我们应该采取怎样的治疗原则呢？整体上是一个综合治疗方案，急则治标，缓则治本，我们需要早期、长期规律的用药，用药剂量个体化，定期的复诊，同时要结合中医中药的辨证论治，中医分标本虚实，实证以治标为主，重点是豁痰化瘀、熄风定痫，虚证以治本为重，以健脾化痰，补益脾肾，癫痫发作基本控制后，可将抗癫痫中药汤剂改为丸剂，散剂，服用比较方便，易于长期用药。首先我们来看一下西医的具体治疗，我们分两部来理解，第一是癫痫发作时的处理；第二是抗癫痫药物的长程管理。首先是癫痫发作的处理，下面有两幅图片给大家描述了两种场景，我们来判断一下这两种场景是否是对的呢？遇到一个癫痫发作的话，我们需要去翻袜子塞进口中吗？，需要去让它固定不动吗？。其实这些都是不对的做法，正确的做法的是应该让孩子保持呼吸道的通畅，保证空气的流通，可以让头偏向一侧，避免将分泌物误吸入肺，避免窒息。可以解开患儿的衣服，然后再记录发作的一个具体情况，及时呼喊其他人的帮助，送至医院继续治疗。在癫痫发作的内容中，我们还需要掌握一个概念-癫痫持续状态，它是指癫痫发作持续30分钟以上或反复发作，或发作间歇期意识不能恢复超过30分钟以上者；突然停药，药物中毒，更换药物不当或感染发热等都是癫痫持续状态的常见诱因，当然我们现在的最新指南上对癫痫持续状态的时间点又细分了几个阶段，大家有兴趣的话可以在我们课后的文献学习中进行一个探讨。那在治疗这些癫痫发作的时候，我们可以选择哪些药物呢？第一首选的药物就是苯二氮卓类，我们通常用的最多的就是地西泮（俗称安定），安定的起效时间非常快，1~2分钟就可以起效，相对维持时间不长，可维持15~20分钟，它的剂量是0.3~0.5毫克/每公斤，每次最大不超过10毫克，一定要注意静脉注射速度要慢，1~2毫克每分钟，24小时可用2~4次，在静脉注射的过程中，我们要注意观察是否有呼吸抑制。同时也要给予支持治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，维持生命功能，保护脑和其他重要脏器功能。发作停止后给予抗癫痫药物，以防再发。第二就是抗癫痫药物的长程管理，这里面有6个大块的内容，我们详细的来看一下，第一是科学合理的选药，根据我们之前学习的发作形式以及综合症的判断，来合理选药；第二首选单药治疗，第三及时开始治疗，因为儿童处于不间断的生长发育过程中，如果治疗延迟，会严重影响到患儿的生长发育；第四，了解药物的药代学和药效学的特点，第五，尽量个体化，合理联合用药，必要的时候我们需要监测血药浓度，第六，足够的疗程，至少两年以上连续无发作，脑电图痫样放电消失，或显著减轻，可考虑缓慢减药，整个过程中我们都要注意定期随访，监测药物的不良反应，定期检测血常规，肝肾功能等等。临床中我们对于长程管理还有一些心得体会，希望跟大家一起分享，首先开始用抗癫痫的药物的时候，典型诊断必须明确，如果是疑似诊断，应与患者或者看护人充分的沟通，开始抗癫痫治疗必须在专科医生，患者或者其看护人充分讨论的情况下，做出包括治疗的获益风险，患者的癫痫类型预后以及生活方式等等的建议，一般是在第2次癫痫发作之后开始抗癫痫治疗，如果可能尽量按照综合征选药，如果不能确定综合症，则按照发作类型选药。最后我们来简单的了解一下抗癫痫药物的作用以及它的不良反应，首先第1个卡马西平，为局灶性发作的首选用药。新型的抗癫痫药物奥卡西平，不良反应有视力的模糊，复视，眼球震颤，皮疹等。其次是丙戊酸钠，是失神发作，肌阵挛、失张力发作的首选药物，对全身强直阵挛的发作效果也很好，对一些癫痫综合征也有效，不良反应有肝损伤，血小板减少。托吡酯对几乎所有类型的癫痫都有效，（不良反应除共济失调、注意力受损、头晕嗜睡、思维异常等中枢神经症状外，还可以有汗少、发热事件）。左乙拉西坦作为癫痫治疗的加用治疗，且不影响其他抗癫痫药物的代谢。（不良反应有嗜睡、乏力、头晕），安全性相对较高。但临床不是所有的癫痫都能靠药物治疗，还有大致25%的药物难治癫痫，那还有其他的什么选择呢？例如，如果药物治疗效果不好，有外科指征，可以考虑癫痫外科的治疗，还有迷走神经刺激术，还有生酮饮食，生