第七章-高危妊娠管理

第一节高危妊娠及监护管理第一页，共54页。【定义】

高危妊娠是指妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。第一节高危妊娠及监护措施第二页，共54页。【范畴】孕妇个人因素：年龄、身高、体重不良孕产史：流产、死胎、死产、畸形儿、不孕各种妊娠并发症：妊高征、妊娠胆淤、前置胎盘各种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、肝炎可能发生分娩异常者：头盆不称、巨大儿妊娠期接触有害物质者：药物、毒物、放射线盆腔肿瘤或曾有手术史者：子宫肌瘤、剖宫产史低社会层面：低文化层面、低经济收入第一节高危妊娠及监护措施第三页，共54页。【高危儿】高危儿：孕龄<37周或≥42周出生体重<2500g大于孕龄儿出生后1分钟阿普加评分0～3分产时感染高危妊娠产妇的新生儿手术产儿新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等第一节高危妊娠及监护措施第四页，共54页。【监护措施】（一）人工监护确定孕龄：推算预产期宫底高度及腹围宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长度。（宫高=孕周±2）腹围指下腹最膨隆处绕脐一周的周径。高危妊娠评分胎动计数：胎动时期第一节高危妊娠及监护措施第五页，共54页。【监护措施】（二）妊娠图——围产期保健手册（三）仪器监护B超（中期4-5月）胎心听诊电子胎心监护（晚期）胎儿心电图检测羊膜镜检查第一节高危妊娠及监护措施第六页，共54页。【监护措施】（四）实验室检查胎盘功能检查：尿E3:15mg/24h，连续多次<10mg/24h随意尿E/C值:正常>15mg,<10mg为危险值血E3:足月时下限40nmol/L.<40nmol/L胎盘生乳素：足月时4-11mg/L,<4mg/L妊娠特异性β糖蛋白:足月时<170mg/L阴道脱落细胞检查:舟状C成堆，无表层C，嗜伊RBC指数>10%第一节高危妊娠及监护措施第七页，共54页。羊水检查（产前诊断）1、L/S>2,肺成熟2、肌酐>176.8umol/L，肾成熟3、胆红素类物质<0.02，肝成熟4、淀粉酶>450U/L，唾液腺成熟 5、脂肪细胞出现率达20%，皮肤成熟胎儿头皮血PH：正常，轻度酸中毒，<7.20严重酸中毒甲胎蛋白（AFP）异常增高,脊柱裂等第八页，共54页。【电子胎心监护】临床常用（一）基线胎心率无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。（频率）正常情况下，胎心率有小的周期性波动称胎心率变异。临床意义：说明胎儿宫内储备能力良好波动范围正常为10～25次/分，频率为不小于5次/分第一节高危妊娠及监护措施第九页，共54页。P特点：锯齿状。反应每分钟胎心率和胎心率的变异。与宫缩无关。意义：胎儿在宫内有一定的储备能力，健康的表现。第十页，共54页。【电子胎心监护】（二）周期性胎心率是指与子宫收缩有关的胎心率变化。有加速和减速两种情况减速又分为3种：早期减速变异减速晚期减速第一节高危妊娠及监护措施第十一页，共54页。1）加速：宫缩后胎心加速，增加15bpm以上，持续时间15秒以上。意义：胎儿良好的表现，可能是因为胎儿躯干或脐静脉暂时受压导致的。第十二页，共54页。早期减速

它的发生与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩结束后即恢复正常。第十三页，共54页。第十四页，共54页。

变异减速

胎心率减速与宫缩的关系不恒定，胎心减速可发生在宫缩前，宫缩中或宫缩后。第十五页，共54页。第十六页，共54页。晚期减速

子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢。第十七页，共54页。第十八页，共54页。晚期减速临床意义

临床上认为晚期减速是胎儿缺氧表现应高度重视，常需迅速终止妊娠。第十九页，共54页。【电子胎心监护】无应激试验（无负荷试验nonstresstestNST）20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>10次/分，称NST有反应。若少于3次或没有胎心率加速，称为NST无反应。（对策：人为干预、用氧）

NST观察胎心的变异及胎动后胎心率的变化。通过胎动后胎心率加速来了解胎儿宫内储备能力（胎盘储备能力）。第一节高危妊娠及监护措施预测胎儿宫内储备能力的方法——三种第二十页，共54页。

临床意义

反应型：表明胎儿宫內活动力健康良好，试验后的一周内胎儿安全可疑型：可以观察，如无胎心率改变，第二天再监测一次NST无反应型：一般多表示胎儿在宫内有一定损害，需行OCT试验，可以在24小时内重复试验第二十一页，共54页。宫缩压力试验（contractionstresstestCST)催产素点滴，引起有效宫缩后观察胎心与宫缩之间关系，从而了解胎盘的储备功能宫缩后出现早期减速视为正常宫缩后出现晚期减速视为异常变异减速，胎心率下降幅度超过70次/分，持续60秒以上表示情况严重（延长减速）。预测胎儿宫内储备能力的方法第二十二页，共54页。

（二）OCT（催产素激惹试验）

要求

(1)住院测试，备好急救胎儿的药品一旦出现过强过频的宫缩，立即停滴催产素，并给宫缩抑制剂(2)先做20分钟NST(3)静滴催产素,待10分钟内出现3次宫缩,持续30-40秒，强度达到40-70mmHg才能测试第二十三页，共54页。

判断结果(1)阴性:宫缩时显示正常变化的曲线，胎心率相对稳定,可有早期减速或散在的轻度变异减速(2)可疑:宫缩时有不典型的晚期减速，散在

的中度变异减速或连续轻度变异减速，胎心率基线偏高或偏低(3)阳性：有周期性子宫收缩时，胎心率出现3次以上晚期减速或多发的重度变异减速，基线变异减少或消失第二十四页，共54页。

临床意义

阴性：胎盘功能良好，胎儿健康状况良好，约99%的胎儿在测验后一周内安全阳性：胎盘储备功能减退，约见50%胎儿娩出后出现围产儿死亡

（三）CST（宫缩应激试验）：结果同CST

第二十五页，共54页。预测胎儿宫内储备能力的方法催产素刺激试验（oxytocinchallenge,OCT）OCT是通过在缩宫素诱导产生宫缩的情况下，观察宫缩与胎心率的变化来了解子宫胎盘储备能力的一种试验。若宫缩时或宫缩后胎心变异正常或无晚期减速者，为OCT阴性若多次宫缩后重复出现晚期减速，变异减少、胎动后无胎心率增快者，为OCT阳性，提示胎儿－胎盘功能减退。第一节高危妊娠及监护措施第二十六页，共54页。以上是临床上常用的监测胎儿宫内安危的，高危孕妇从３２周开始，正常孕妇从３４周开始，每周一次。第二十七页，共54页。第二节高危妊娠的处理原则及护理第二十八页，共54页。【处理原则】（一）一般处理1.增加营养2.卧床休息：左侧卧位（二）病因处理（三）产科处理1.提高胎儿对缺氧的耐受力：10％葡萄糖500ml+维生素C2g间歇吸氧：每日２－3次，每次30分钟2.预防早产：硫酸镁3.终止妊娠：肾上腺皮质激素（孕周＜３５周）第二节高危妊娠的处理原则及护理第二十九页，共54页。【护理评估】（一）病史（二）身心状况身高、体重、血压步态、宫高、胎儿大小、胎位、胎膜、羊水描绘妊娠图－－记录结果数胎动：3～5次/小时，12小时不少于10次，每小时不少于3次。（自我监测）第二节高危妊娠的处理原则及护理第三十页，共54页。【护理评估】（三）辅助检查实验室检查（血、尿、羊水检查）B超检查：22周后，双顶径每周增加0.22cm听胎心：120～160次/分电子胎心监护——反应型与无反应型第二节高危妊娠的处理原则及护理第三十一页，共54页。【可能的护理诊断】恐惧：与胎儿与自身的健康受到威胁有关。焦虑：与缺乏高危妊娠的相关知识有关。功能障碍性悲伤：与现实的或预感到将丧失胎儿有关。第二节高危妊娠的处理原则及护理【预期目标】孕妇能接受现实情况，配合治疗。第三十二页，共54页。【护理措施】（一）心理护理（二）一般护理营养、休息、个人卫生、环境（三）健康指导提供信息、指导监护技巧：？（四）病情观察母——生命体征、活动耐力、产兆儿—— 胎心、胎动、羊水（五）检查及治疗配合第二节高危妊娠的处理原则及护理第三十三页，共54页。

总结

高危妊娠包括了所有的病理产科，通过仔细评估——询问、体格检查、辅助检查（孕龄及胎儿发育、电子胎心监测），确定存在的问题，提供疾病知识、处置与配合及自我监护措施。第三十四页，共54页。思考题1.当孕妇末次月经不清楚时,如何确定胎儿的孕龄?2.预测胎儿宫内储备能力的方法有几种?3.与宫缩有关的减速有几种?说明其临床意义。第三十五页，共54页。参考答案题1：当孕妇末次月经不清楚时,确定胎儿孕龄的方法有：早孕反应开始时间；胎动时间；子宫底的高度；B超检查。题2：预测胎儿宫内储备能力的方法有两种：无应激试验（NST）、缩宫素激惹试验（OCT）。题3：与宫缩有关的减速有3种，即：早期减速、变异减速、晚期减速，其中晚期减速与胎儿缺氧有关。第三十六页，共54页。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第三十七页，共54页。

个案分析

某新生儿出生１分钟呼吸不规则，心率１００次／分，吸咽喉部黏液时有反射，四肢稍屈，面色青紫。请回答以下问题：１.请问该新生儿有窒息吗？程度呢？为什么会窒息呢？２.如何为该新生儿提供及时护理？３.若抢救不及时会导致什么后果呢？４.在抢救过程中需注意哪些问题？５.复苏后的新生儿需注意哪些问题？第三十八页，共54页。【胎儿窘迫】——定义胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象危及其健康和生命者，是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过程（急性），也可发生在妊娠晚期（慢性）。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第三十九页，共54页。【胎儿窘迫】——病因母体因素——局部与全身胎儿因素——心脏畸形、母儿血型不合、感染脐带、胎盘因素——过长、过短、打结、胎盘功能减退第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十页，共54页。【胎儿窘迫】——病理生理缺氧心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十一页，共54页。【胎儿窘迫】——临床表现胎心音改变：过快／过慢胎动异常：过频／减少／消失羊水胎粪污染：颜色、性质与量的改变（Ⅰ度：浅绿色，Ⅱ：黄绿色，Ⅲ：棕黄色）第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十二页，共54页。【胎儿窘迫】——处理原则宫口开全者——阴道助产宫口未开全者——剖宫产缩宫素因素者——立即停用第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十三页，共54页。【胎儿窘迫】——护理要点左侧卧位、间断吸氧——迅速有效做好术前准备、新生儿抢救准备心理护理第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十四页，共54页。【新生儿窒息】——定义新生儿窒息：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态，是新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十五页，共54页。【新生儿窒息】——病因胎儿窘迫胎儿呼吸道阻塞颅内出血及呼吸中枢损伤药物抑制其它第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十六页，共54页。【新生儿窒息】——临床表现轻度窒息重度窒息生后５分钟评分与预后有关。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十七页，共54页。【新生儿窒息】——处理原则以预防为主、及时抢救早期预测——观察与仪器监测及时复苏保暖监护第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理第四十八页，共54页。【新生儿窒息】——护理要点配合医生按ABCDE程序复苏A：清理呼吸道（两次、吸痰器压力、时间）B：建立呼吸：简易加压呼吸器C：维持正常循