上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之演示文稿

上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之演示文稿当前1页，总共56页。（优选）上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之当前2页，总共56页。1928所有葡萄球菌对青霉素敏感1942首次从病人分离耐青霉素的葡萄球菌1950‘s医院内耐青霉素葡萄球菌大流行头孢霉素、红霉素、万古霉素1960甲氧西林耐青霉素酶1961首次在伦敦出现MRSA金黄色葡萄球菌耐药当前3页，总共56页。Methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)difficult-to-treatinfectionsmultidrug-resistantSAoroxacillin-resistantSA(ORSA)resistanttoalargegroupofantibioticscalledthebeta-lactamspenicillins

cephalosporins当前4页，总共56页。 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%SP/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008

UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%SP/penicillin15%

AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%SP/penicillin

32%

LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%SP/penicillin 13%G+全球耐药状况（2005-2006)当前5页，总共56页。WangHetal.DiagnMicrobiolInfectDis2008;62:226-9.PrevalenceofMRSAinChina798isolates,2005,12Cities,ChinaCHINET2007,ChinaMRSA58%(1963/3384)当前6页，总共56页。MRSAMRSAinfectionsinhospitalsfrom127,000in1999to278,000in2005annualdeathsincreasedfrom11,000tomorethan17,000atthesametimeMRSAresponsiblefor94,360seriousinfectionsandassociatedwith18,650hospitalstay-relateddeathsintheUnitedStatesin2005EmergInfectDis.(2007).13(12):1840–6.JAMA,2007,Oct,298:1803MRSAdeaths>AIDSintheU.S.eachyear当前7页，总共56页。80年代初，首次报道从静脉吸毒者或经常接触护理机构的高危人群种分离出MRSA80年代后期，首次报道从经常接触护理所的儿童中分离到MRSA1990‘s中期，芝加哥大学报道住院病人MRSA增加25倍1999年报道4例儿童死于致死性社区获得性MRSA（CA-MRSA）感染，这些儿童并无MRSA易感因素CA-MRSA出现当前8页，总共56页。美国CDC将CA-MRSA定义：门诊或住院后48小时内分离到MRSA菌株一年内无养老院、护理院或医院住院史，无透析或手术史、无永久性经皮留置体内的导管或医疗装置，无MRSA感染史和定殖史的患者，CA-MRSA定义当前9页，总共56页。多中心监测显示：社区获得MRSA为12％美国郊区74％MRSA感染是社区获得的，提示在这一地区MRSA已取代了MSSAmata分析显示：总CA-MRSA发生率分别占住院MRSA病人的30.2％和37.3％1.3％的社区人群有MRSA定殖CA-MRSA当前10页，总共56页。当前11页，总共56页。2001-2002surveillanceinUS1647CA-MRSAinfection8-20%werenotassociatedwithtraditionalriskfactors-CA-MRSAMostwereassociatedwithclinicallyrelevantinfectionsthatrequiredtreatmentManypatientswerechildrenwhorequiredhospitalizationWashingtonPost.Retrievedon2007-10-19

当前12页，总共56页。Community-acquiredMRSAinAsiaANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%当前13页，总共56页。部分亚洲国家MRSA发病率高于西方国家,占院内金黄色葡萄球菌标本的70％台湾北部儿童CA-MRSA占CA-SA感染的74％。新加坡CA-MRSA非常少见我国MRSA占SA的60％以上上海儿童CA-MRSA占MRSA17%，占SA1%CA-MRSA当前14页，总共56页。CA-MRSA引起皮肤和软组织感染、肺炎、中耳炎、败血症和尿路感染传统使用头孢菌素治疗社区获得性皮肤和软组织感染可能会失败，导致致死性感染体外敏感试验显示：CA-MRSA通常耐β内酰胺类抗生素，但对其他抗生素敏感，而多数HA-MRSA对多种抗生素耐药致死性感染的CA-MRSA含有Panlon-Valentine基因（pvl）和肠毒素C和H基因（sec和seh）CA-MRSA特征当前15页，总共56页。CA-MRSA:WhatitdoesCA-MRSA：比MSSA引起更深、更侵袭性感染，尤其是坏死性肺炎CA-MRSA：比MSSA更多坏死性筋膜炎CA-MRSA：引起菌血症并不很多CA-MRSA：更多引起反复感染当前16页，总共56页。皮肤软组织感染SSTIs80%ofCA-MRSAinfectionsareSSTIs,Necroticskinlesionsarealsoacommonpresentationandareoftenincorrectlyattributedtobitesbybrownreclusespidersorotherinsects.Generally,CA-MRSASSTIsarenotlife-threateninginvasiveinfection(eg,bacteremia,necrotizingfasciitis)canbecomedifficulttotreatandevencausedeath.当前17页，总共56页。坏死性筋膜炎NecrotizingfasciitisUSA300,SCCmecIV危险因素:preMRSA,HepCvirusinfection,diabetes,currentorpastinjectiondruguse,cancer,andHIV皮肤软组织感染SSTIs当前18页，总共56页。CA-MRSA7天婴儿，激惹和迅速增多皮疹当前19页，总共56页。CA-MRSA当前20页，总共56页。MRSA坏死性筋膜炎当前21页，总共56页。MRSA坏死性筋膜炎蜂窝织炎（短箭）脂膜炎（长箭）筋膜炎（箭头）革兰氏阳性球菌当前22页，总共56页。植皮后2周MRSA坏死性筋膜炎当前23页，总共56页。常见于热带地区，温带地区也有增加，尤其HIVCA-MRSA可能成为化脓性肌炎常见的病原45previouslyhealthychildreninwhomepisodesofbacterialmyositisorpyomyositisoccurred,26ofthesechildren(57.8%)--SA15ofthesepatients(57.7%)--CA-MRSA化脓性肌炎Pyomyositis.当前24页，总共56页。MRSAOsteomyelitis当前25页，总共56页。Necrotizingpneumonia(CAP)Post–influenzavirusinfectionInfluenzalikeillness(Post–influenzapneumonia)15casesofMRSACAPfrom9states(CDC),2003-2004influenzaseason4deaths(fatalityrate,26.7%)10severeMRSACAP,6deaths(fatalityrate,60%)2006.12-2007.1当前26页，总共56页。当前27页，总共56页。MRSA肺炎当前28页，总共56页。MRSA肺炎后期当前29页，总共56页。MRSA肺炎后期当前30页，总共56页。脓毒症SepsisWithorwithoutWaterhouse-Friderichsensyndromein2005,3fatalcasesattributedtoSaureusinfectioninchildrenwerereported,2CA-MRSA14previouslyhealthychildrenpresentedwithseveresepsis,12hadCA-MRSAsepsis当前31页，总共56页。OthermanifestationsSuppurativelymphadenitis,ophthalmicinfections(preseptalcellulitis,lidabscess,conjunctivitis,cornealulcers）otitismedia,sinusitis,food-borneGIillness当前32页，总共56页。分子生物学特征SA对甲氧西林耐药是由于低亲和力青霉素结合蛋白（PBP2a或PBP2’）编码PBP2a的mecA基因位于其调节基因mecI和mecR以及ccr元件组成的葡萄球菌染色体盒(SCCmec)7种SCCmec（Ⅰ－Ⅶ）基因型。SCCmecⅠ、Ⅱ、Ⅲ型中mecA复合体下游带有多个质粒和转座子，携带多种耐药基因，可产生多重耐药SCCmecⅣ和SCCmecⅤ型基因盒中除mecA外不带任何其他耐药基因故仅对β内酰胺类抗生素耐药，多见于CA-MRSA当前33页，总共56页。所有MRSA含SCCmec携带的mecA基因mecA基因编码78kDa低亲和力PBP2α

MRSA7种主要流行株大量地域性传播SCCmecⅠ-Ⅲ(HA-MRSA)－伴其他耐药元件－耐多药SCCmecⅣ(CA-MRSA)－不伴其他耐药元件－小而容易水平转移SCCmec当前34页，总共56页。SCCmecGeneticsandEvolution8(2008)747–763ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ当前35页，总共56页。TypingmethodsforS.aureusPulsed-fieldgelelectrophoresis(PFGE)Multilocussequencetyping(MLST)spatypingSCCmectyping当前36页，总共56页。当前37页，总共56页。MultilocussequencetypingMLSTSequenceanalysisoffragmentsofsevenS.aureushousekeepinggenesarcC,aroE,glpF,gmk,pta,tpiandyqiLAnallelicprofileofthe7genesdefinetheS.aureuslineage-sequencetype(ST)TheputativeancestorofaCCistheSTwiththelargestnumberofsinglelocusvariants

(SLVs)Ingeneral,MLSTdisadvantagesthatitisexpensive,laboriousandtimeconsuming.当前38页，总共56页。TypingofthespalocusSingle-locussequencetypingtechniquehasbecomeincreasinglypopularDeterminesthesequencevariationofthepolymorphicregionXoftheS.aureusproteinA(spa)locusStaphType(RidomGmbH,Wu¨rzburg,Germany)Buttwodifferentnomenclaturesystems当前39页，总共56页。金黄色葡萄球菌蛋白Aspa葡萄球菌蛋白A是金黄色葡萄球菌细胞壁的一个组成部分，编码蛋白A的基因Spa有3个不同区域（Fc结合区、X区和C末端）X区2～15个重复序列，其数目、特征和排列顺序具有高度多态性，同时具有良好的重复性和稳定性，因此可用于对不同菌株分型当前40页，总共56页。CA-MRSA当前41页，总共56页。SCCmectypingMultiplexPCRassaymecAanddifferentlocionSCCmecItoIVstructureofthemeccomplexandthepresenceofthedifferentccrgenesamultiplexPCRassaythatisbasedontheamplificationofsixspecificlociwithintheJ1regionofSCCmectypeIVvariants,当前42页，总共56页。Panton–ValentineleukocidinPVL

Panton–Valentineleukocidin（PVL）是一种由lukS-PV和lukF-PV基因编码的具有破坏白细胞和介导组织坏死的微孔形成毒素（pore-formingtoxin）通常SCCmecIV型MRSA有40–90%携带PVL基因,而SCCmecI–III型MRSA则<5%与CA-MRSA感染严重程度和社区的传播有关。可引起健康儿童和年轻人皮肤和软组织感染以及坏死性肺炎当前43页，总共56页。Panton-Valentineleukocidin(PVL)Boyle-VavraandDaum.LabInvest2007当前44页，总共56页。SurvivalofS.aureusPneumonia

CorrelationwithPanton-ValentineLeukocidin(PVL)GeneRubinsteinEetal.ClinInfectDis2008;46:S375-85.当前45页，总共56页。当前46页，总共56页。当前47页，总共56页。特征HA-MRSACA-MRSA影响人群医院、保健所、养老院和居住者年长者、早产儿和免疫低下者社区健康年轻者，无MRSA危险因素身体密切接触人群（囚犯、军队、运动队、部落人群）感染部位败血症和伤口感染，呼吸道和泌尿道症状性感染皮肤（脓肿、蜂窝织炎、疖、严重皮肤和软组织感染），脓毒性休克和败血症，坏死性肺炎危险因素植入装置、导管、血透、长期住院、长期抗生素使用，身体密切接触、擦伤、公共卫生条件差、传播人传人：卫生保健人员环境传病人：医院仪器等人传人：公用设施环境传人：公用运动设备生物学特征耐甲氧西林耐其他抗生素是是是否（多数）