颈部脊髓外伤的重症监护

关于颈部脊髓外伤的重症监护2023/3/271第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/272概念各种外力作用于脊柱所造成脊髓压迫或断裂，是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫，严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力.。第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/273病因如高处坠落、扑打、过重的负荷等，使脊柱发生过度伸展或屈曲，扭伤，造成脊柱骨折、脱位、或脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成脊髓损伤。第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/274病理机制损伤的病理机制：绝大多数的颈部脊髓损伤并不是横断性脊髓损伤，而是脊髓组织挫裂伤、出血、水肿及微循环障碍，损伤后局部区域很快产生严重缺血，并可诱发脂质过氧化物对细胞膜的损害，造成继发性微血管损伤和缺血性损伤。继发性损伤机制：1）血管机制；2）电解质改变；3）生物化学机制；4）水肿；5）能量代谢障碍，ATP产生减少；总的来说继发性损伤是由于出血及组织坏死后释放的毒性物质造成的。第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/275临床特征1.病史2症状和体征（呼吸功能不全和神经休克）a前脊髓综合征b中央脊髓综合征cBroun-sequard综合征d后脊髓综合征3影像学检查：X线CTMRI4其他检查，体感诱发电位第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/276临床表现疼痛、四肢或双下肢感觉、运动和反射功能障碍，截瘫病人临床症取决于脊髓损伤的平面与程度。

1）上颈段（颈椎1~4）支配已完全损伤，均发生高位截瘫，损伤平面以下全瘫，有严重的呼吸困难和呃逆，中枢性排尿障碍，身体失去交感神经支配，体温调节功能障碍、常伴有顽固性高热或低温，日后可出现四肢硬瘫。

2）颈膨大（颈5~胸2）支配区完全损伤：上肢弛缓性瘫，下肢痉挛性瘫痪，两侧对称。

第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/277治疗（一）预防再损伤是治疗最重要的目标之一1呼吸治疗：积极进行肺部排痰，雾化吸入支气管扩张剂避免肺不张等，必要时呼吸支持2循环支持：心动过缓或低血压（静脉输晶体，胶体液，必要时血管活性药物的应用）（阿托品应用）3颈部制动：颅骨牵引过程中可予适量镇静等治疗第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2784手术治疗：手术指针是结不完全性损伤的神经组织减压，给错位或不稳定的颈椎结节复位和固定A寰枕关节脱位：多见儿童，可损伤脑干，颈髓，神经根及椎动脉，不应牵引B寰椎骨折：制动C枢椎骨折D楔形压缩骨折：制动，外科手术融合，必要时椎间盘切除减压5皮质类固醇激素：早期大剂量激素冲击，8小时以内，甲强龙30毫克每千克负荷量，其后23小时按5.4毫克每千克每小时使用第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/279治疗（二）（一）、急救处理：应全面检查、注意有无创伤性休克或失血性休克，颅脑损伤和腹部脏器伤等。方法，避免加重伤情，正确的搬运方法是：使用木板如门板等为担架，3~4人，平抬平放在担架或门板上，绝不可以使头颈部或躯干扭曲和弯曲，颈椎骨折脊髓损伤时，应将病人头部固定并加以牵引。第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2710治疗原则

1）、解除压迫防止继发性脊髓损害，应尽早进行全身药物治疗，有血肿者可行减压术骨折脱位者手法或手术复位，开放性损伤者尽早行清创术。

2）、避免瘫痪肢体的肌肉萎缩和关节僵硬，可行针炙、电疗、推拿和按摩等治疗。

3）、尽早开展功能锻炼。

4）、预防并发症。第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2711一、研究表明，大剂量甲基强的松龙冲击疗法在伤后6~8h内使用能明显促进脊髓功能恢复。作用机理：1）稳定细胞膜；2）扩张小血管；3）减少细胞内钙离子聚集；4）促进神经元细胞的新陈代谢；5）提高神经元应激性和突触传导性。剂量：首剂给予甲基强的松龙30mg/kg，15min内静脉点滴完毕，在间隔45min后以5.4mg/kg·h持续静点滴23h。第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2712主要护理诊断1、躯体移动障碍：与神经受损有关。2、有皮肤完整性受损的危险：与躯体不能活动，消瘦和感觉异常有关。3、自理缺陷（进食、入厕、洗浴卫生）：与躯体不能活动有关。4、反射性尿失禁：与脊神经受损有关。5、清理呼吸道无效：与长期卧床有关。6、体温过高：与脊神经受损有关。7、自我形象紊乱：与部分丧失自理能力有关。第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2713护理措施1）、疼痛的处理：必须持续局部的稳定，方可止痛；翻身、搬运颈椎骨折病人，注意保持颈椎生理曲度，颈椎双侧可置砂袋或应用颈托。2）、确定知觉平面，指导肢体活动：反复多次地测定感觉平面，做好记录，可明确病情变化和治疗效果，同时检查肢体的活动范围，不能自主活动部位应给予按摩及被动活动，能自主活动的部分，指导功能活动，防止关节畸形。3）、呼吸系统并发症的防治：截瘫病人易发生呼吸道梗阻及感染，是早期死亡的主要原因。第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2714截瘫病人易发生呼吸道并发症：肺不张、肺炎、呼吸困难原因：a、伤后疼痛；b、肋间肌麻痹，致呼吸运动幅度减弱，继发缺氧及呼吸道分泌物无力咳出。c、因病情需要而平卧，等致咳嗽无力。d、腹肌麻痹、肠蠕动减弱，致肺膨胀不全。防止措施：a、镇痛b、鼓励、帮助排出呼吸道分泌物；物理疗法及药物应用c、腹胀明显、应禁食或胃肠减压d、高位截瘫病人出现呼吸困难时可行气管插管并用呼吸机辅助呼吸。e、适当应用抗生素，防治肺部感染。第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/27154）、泌尿系统并发症的防治：截瘫病人中泌尿系统感染很常见原因：a、排尿机能障碍b、多次、反复的导尿或长期留置导尿管c、尿液引流不畅，残余尿的存留d、长期卧床、机体抵抗力下降第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2716防治措施A、持续导尿、定时开放：伤后10天以内主要防止膀胱机能损害和尿路感染、当脊髓神经反射逐渐恢复时，着手训练膀胱舒缩功能，采取定时放尿、有利于自律（或反射）性膀胱的建立。B、手压逼尿，一般于伤后3周拔除导尿管，采用于压通尿、或用尿袋或便壶持续接取。C、预防与控制感染：使用抗生素、多饮水；床头抬高20~30cm;膀胱冲洗：保持20~30分钟，后排了，以提高疗效。第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2717褥疮的预防和护理

原因：a、截瘫平面以下皮肤感觉丧失，长时受压血供障碍缺血坏死；b、截瘫以下部位不能活动，以致某些部位长时间受压；c、植物神经功能紊乱，皮肤血管收缩，血供差；d、胃肠功能差、抵抗力差。防治措施a、定时翻身b、加用海棉垫或气圈保护皮肤c、骨突部位加强护理；施加轻柔按摩，促进局部血液循环d、褥疮护理第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2718胃肠道功能紊乱处理原因：a、胃肠蠕动减弱，膀胱、直肠肌肉松弛，括约肌收缩，停止排便、排尿、又因食欲不振、腹胀、进食纤维素相应减少，致肠蠕动更弱，便秘极为常见。b、早期体内糖代谢障碍。防治措施a、饮食管理和营养供给，早期适当控制饮食以防腹胀，2周后进高蛋白、高热量、高纤维素和足够水分的饮食。b、改善消化系统功能：按结肠走行方向按摩，应用轻泻剂，必要时采用灌肠。c、便后注意肛周的清洁卫生。

第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2719防止肢体挛循与畸形A、瘫痪的肢体应置功能位；B、应用手工枕头或托板支持足掌，便踝关节屈曲90°，防止足下垂。C、瘫痪肢体定时作按摩和被动活动，每天4~6次。D、对已瘫痪和未瘫痪的肌肉和关节进行被动和主动的功能锻炼是极其重要。一般每小时锻炼3~5分钟即可。高位截瘫的特殊护理：应特别注意颅骨索引和体温的护理。颅骨牵引是治疗高位截瘫重要措施。目的：便移位的颈椎复位；恢复生理曲度；保持稳定，防止脊髓进一步损伤。第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2720

护理方面应注意：a、头与躯干必须保持一直线，即使左右侧卧时。b、恢复颈椎的生理曲度，枕头应垫在双肩及颈部，使头轻度后仰。c、翻身时勿扭转躯干及颈部，即躯干旋转的方向及度数与头颈部的旋转的方向度数相同。d、防止枕后部褥疮：局部可按摩，定时翻身预防。e、防止感染，针眼处定时于消毒。高热截瘫病人出现高热原因：大部分神经失去作用，使损伤平面以下，皮肤和毛细血管舒功能障碍，出汗不能。护理措施：采用通风、冷敷来降温或应用恒温毯，解热镇静药无效。第二十页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2721观察药物疗效及副作用其中大剂量甲强龙冲击治疗过程中，毒副作用：A、应激性溃疡，表现为上腹胀痛、呕吐、甚至吐血等。B、肺炎：表现为呼吸困难、胸闷、气急、咳嗽、咳痰。C、泌尿道感染：尿频、尿急、尿痛、外阴红肿，甚至流脓、尿液里有絮状物等。D、创口感染第二十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2722大剂量甲强龙冲击疗法护理：治疗前护理：A、心理护理B、治疗前准备，常规抽血化验（包括电解质出凝血时间、血小板等），备好抗酸药物及输液泵。准确执行治疗方案：a、采用输液泵b、加强巡视，滴速是否准确，应用输液泵时观察剩余液量，确定药是否按调节量输入。

第二十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期四2023/3/2723治疗后护理：a、观察治疗反应，包括肢体功能恢复情况，感觉障碍平面变化。