第八版病理生理学第三章水电紊乱第1节

(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

第一节

水、钠代谢障碍第一页，共106页。一、正常水、钠代谢NormalmetabolismofWaterandSodium第二页，共106页。(一)体液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质。第三页，共106页。(Waterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定第四页，共106页。不同人群的体液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年龄、性别、胖瘦第五页，共106页。Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)

血浆5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％第六页，共106页。(二)体液的电解质成分

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

第七页，共106页。细胞内、外液的主要电解质成份细胞内液mmol/LmEq/L组织间液mmol/LmEq/L血浆mmol/LmEq/LNa＋K＋Ca2＋Mg2＋Cl－HCO3－HPO42-SO42－有机酸蛋白质1010160160微量微量17.53533887014055145145441.53121151153030120.51511411414.14.12.551.531031032727120.51516第八页，共106页。第九页，共106页。(三)体液的渗透压

和水的交换

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)第十页，共106页。1、体液的渗透压

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mOsm/L血浆渗透压第十一页，共106页。

2、水的交换

(Watermovement)第十二页，共106页。（1）细胞内外水的运动

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过第十三页，共106页。（2）血管内外水的运动

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换第十四页，共106页。Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

350Waterofoxidation

300Skin

500Stool

150Total

2500Total

2500（3）体内外水的运动

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)第十五页，共106页。每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不显性蒸发生理需水量:1500ml/day粪便水第十六页，共106页。100～200mmol/L/D40~50mmol/Kg体重60％40％可交换不可交换10％50％钠平衡第十七页，共106页。(四)水的生理功能

(Functionofbodywater)

促进物质代谢调节体温润滑第十八页，共106页。(五)钠的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成第十九页，共106页。小儿水电解质代谢的特点1.体液占体重百分比明显比成人高体液总量细胞内液组织间液血浆成人儿童婴儿新生儿6065708040404035152025405555第二十页，共106页。2.正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，Na＋含量越多，而K＋、Ca2＋、P2＋的则是年龄越小，含量越少，Cl－的含量不稳定3.肾的调节功能不够成熟4.中枢神经系统发育不够健全第二十一页，共106页。

（六）水与钠平衡的调节(Regulationofwaterandsodiumbalance)

第二十二页，共106页。1.渴感(thirst)

渴中枢ECF渗透压血容量渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感第二十三页，共106页。2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素第二十四页，共106页。第二十五页，共106页。3.醛固酮(aldosterone)有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+第二十六页，共106页。

致密斑第二十七页，共106页。

4、心房钠尿肽的调节作用

第二十八页，共106页。42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史：20岁做过阑尾切除术。体检：T38.7C，脉搏104beat/minBP115/70mmHg

腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量5ml/h化验：血[Na＋]152mmol/L,[Cl-]108mmol/L,[K+]5.4mmol/L，尿比重1.038Casestudy第二十九页，共106页。woman

38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩晕）

History：laxative（泻药）abusewith

multiplebowelmovementseachday

Physicalexamination：

BP110/60mmHgfallsto80/50mmHg

HR100beats/minandregular

Skinturgorispoor

ThemucousmembraneisdryCasestudy第三十页，共106页。Laboratorytest

[Na+]=140mmol/L

[K+]=3.3mmol/L

[Cl-]＝116mmol/L

Urine[Na+]=9mmol/L

BUN=40mg/dLArterialpH=7.25

[HCO3-]=12mmol/L

PaCO2=28mmHg

Whathappenedinthesepatients?第三十一页，共106页。(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

二、水、钠代谢紊乱的分类第三十二页，共106页。脱水(dehydration)

◆高渗性

◆低渗性

◆等渗性水过多(waterexcess)

◆水中毒

◆盐中毒

◆水肿类型（Classification）第三十三页，共106页。低钠血症（hyponatremia)

Theserumsodiumconcentration<130mmol/L高钠血症（hypernatremia)

Theserumsodiumconcentration>150mmol/L正常血钠性水紊乱第三十四页，共106页。

体液容量血钠浓度细胞外液渗透压低血钠性细胞外液减少低容量性低钠血症

低渗性脱水高血钠性体液容量减少低容量性高钠血症高渗性脱水正常血钠性容量减少

等容量性低钠血症

等渗性脱水

（ADH分泌异常综合症）

低血钠性体液容量增多

高容量性低钠血症水中毒

高血钠性体液容量增多

高容量性高钠血症

（医源性或原发性）正常血钠性组织间液增多

等容量性高钠血症

水肿

(原发性高钠血症）

等渗性脱水

水肿

水、钠代谢紊乱的分类总结第三十五页，共106页。三、低钠血症hyponatremia第三十六页，共106页。1.概念(concept)低渗性脱水

(Hypotonicdehydration)(一)低容量性低钠血症

(hypovolemichyponatremia)

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mOsm/L第三十七页，共106页。2.原因

(causes)

钠平衡调节：

多吃多排，少吃少排，不吃不排丢失过多(lostfromECF)

胃肠道丢失(gastrointestinallosses)

肾性失钠(renallosses)

皮肤丢失(skinlosses)

液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)重要条件：只注意补充水，忽略了补钠第三十八页，共106页。失Na+>失水水移入细胞ECF渗透压ECF量

血容量脉速、BP、V萎陷ADH↑

肾血流量

醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+

脑细胞肿胀

淡漠嗜睡ADH

肾重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血渗透压组织液脱水征

3.影响(effects)无渴感第三十九页，共106页。

低容量性低钠血症的主要脱水部位

ECF

对病人的主要威胁

循环衰竭第四十页，共106页。4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

轻、中度补生理盐水

(机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水

(减轻细胞水肿)第四十一页，共106页。(二)高容量性低钠血症

(hypervolemichyponatremia)第四十二页，共106页。1.概念(concept)又称水中毒

(waterintoxication)

低渗性液体在体内潴留的病理过程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L第四十三页，共106页。2.原因

(causes)

(1)

水排出减少

(decreaseofwaterexcretion)

急、慢性肾功能障碍(2)入水过多第四十四页，共106页。水潴留

3.影响(effects)ECF量

ECF渗透压

水移入细胞血[Na+]

血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁

动、脑疝ICF渗透压ICF量

第四十五页，共106页。细胞内外液量均，渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿第四十六页，共106页。4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

预防

限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水

(减轻细胞水肿)第四十七页，共106页。（三）等容量性低钠血症（isovolemichyponatremia）

第四十八页，共106页。1.概念(concept)serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L一般不伴有血容量的明显改变，或仅有轻度升高第四十九页，共106页。ADH分泌异常增多综合征（SyndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH）：

①恶性肿瘤

②中枢神经系统疾病

③肺疾患2.原因(causes)

第五十页，共106页。

3.影响(effects)水移入细胞血[Na+]

血液稀释脑细胞水肿恶心、呕吐，抽搐、昏迷

第五十一页，共106页。4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

预防

轻度患者限水重度患者利尿

也可小剂量高渗盐水

(减轻细胞水肿)第五十二页，共106页。四、高钠血症（hypernatremia）

高钠血症患者血浆皆为高渗状态，但体Na+总量有减少、正常和增多之分第五十三页，共106页。1.概念(concept)

高渗性脱水

(hypertonicdehydration)(一)低容量性高钠血症

(hypovolemichypernatremia)

waterloss＞sodiumlossserum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure

＞310mOsm/L第五十四页，共106页。2.原因

(causes)

(1)入量不足(decreaseofintake)

(2)丢失过多(lostfromECF)

水源断绝丧失口渴感进食困难大量出汗呼吸道蒸发尿崩症和渗透性利尿肠道失液（部分婴幼儿腹泻）第五十五页，共106页。失水>失Na+→渴中枢口渴

↓

血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑

3.影响(effects)细胞内脱水↓

CNS功能障碍幻觉,躁动

↓

ADH↑

↓

肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血浆渗透压↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多第五十六页，共106页。脱水热(dehydrationfever)

因皮肤蒸发水减少

引起的体温上升。第五十七页，共106页。低容量性高钠血症的主要发病环节

ECF高渗

主要脱水部位

ICF减少第五十八页，共106页。4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

及时补水

适当补钠第五十九页，共106页。（二）高容量性高钠血症（hypervolemichypernatremia）

特点：血容量、血钠均增高第六十页，共106页。1、原因和机制

主要原因是盐摄入过多或盐中毒。

（1）医源性盐摄入过多

（2）原发性钠潴留第六十一页，共106页。2、对机体的影响细胞外液高渗细胞内液体向细胞外转移细胞脱水中枢神经系统功能障碍第六十二页，共106页。3、防治的病理生理基础

①防治原发病

②肾功能正常者可用强效利尿剂

③腹膜透析

第六十三页，共106页。（三）等容量性高钠血症

（isovolemichypernatremia）

特点：血钠升高，血容量无明显改变

第六十四页，共106页。1、原因和机制

为原发性高钠血症，病变部位可能在下丘脑。可能由于下丘脑受损，其中的渗透压感受器阈值升高、渗透压调定点上移。

特点：血钠升高，但血容量是正常第六十五页，共106页。

细胞外液高渗

脑细胞脱水皱缩，甚至扯破脑静

脉而致脑局部和蛛网膜下腔出血

中枢神经系统障碍2、对机体的影响第六十六页，共106页。3、防治的病理生理基础

①防治原发病

②补充水分以降低血钠第六十七页，共106页。1.概念(concept)五、等渗性脱水

(Isotonicdehydration)

sodiumloss＝

waterloss

serum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure

280～310mOsm/L第六十八页，共106页。2.原因

(causes)

丢失等渗液(lostisotonicfluid)

胃肠道丢失(gastrointestinallosses):麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。皮肤丢失(skinlosses)：大面积烧伤，液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)：大量抽放胸、腹水，第六十九页，共106页。

3.影响(effects)ECF渗透压正常，血[Na+]正常ECF减少血容量↓组织液量↓

ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？第七十页，共106页。醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的变化？第七十一页，共106页。4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

补水量多于补Na+量第七十二页，共106页。42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史：20岁做过阑尾切除术。体检：T38.7C，脉搏104beat/minBP115/70mmHg

腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量5ml/h化验：血[Na＋]152[Cl-]108[K+]5.4尿比重1.038Casestudy急性肠梗阻

hypertonicdehydration第七十三页，共106页。woman

38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩晕）

History：laxative（泻药）abusewith

multiplebowelmovementseachday

Physicalexamination：

BP110/60mmHgfallsto80/50mmHg

HR100beats/minandregular

Skinturgorispoor

ThemucousmembraneisdryCasestudy第七十四页，共106页。Laboratorytest：

[Na+]=140mmol/L

[K+]=3.3mmol/L

[Cl-]＝116mmol/L

Urine[Na+]=9mmol/L

BUN=40mg/dLArterialpH=7.25

[HCO3-]=12mmol/L

PaCO2=28mmHg

第七十五页，共106页。Casestudy病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS1L

术中NS1.5L

术后NS1L

GS2L昏昏欲睡、躁动，血[Na+]125mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?第七十六页，共106页。六、水肿(Edema)

1．概念(concept)

过多的液体积聚在组织间隙。

Accumulationofexcessfluid

withintheinterstitialspaces.

过多的液体在体腔内积聚又

称为积水

(hydrops)。第七十七页，共106页。1．分类(Classification)

心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性(1)按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳

头水肿、肺水肿、脑水肿(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范围第七十八页，共106页。(4)按水肿液存在状态

显性水肿（frankedema)

又称凹陷性水肿(pittingedema)

隐性水肿（recessiveedema)粘液性水肿(myxedema)第七十九页，共106页。2.水肿的机制

(mechanismsofedema)※组织液生成大于回流※钠、水潴留第八十页，共106页。

影响组织液生成回流的基本因素毛细血管内压血浆胶渗压组织胶渗压组织静水压淋巴回流第八十一页，共106页。(1)血管内外液体交换异常(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)

组织液生成>回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.第八十二页，共106页。毛细血管流体静压增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)血浆胶体渗透压降低

(decreasedplasmacolloid

osmoticpressure)★摄入↓；★合成↓；★丢失↑；★分解↑第八十三页，共106页。

微血管壁通透性↑

(increasedcapillarypermeability)

漏出液(transudate)

蛋白质含量低，比重低，细胞数少渗出液(exudate)

蛋白质含量高，比重高，白细胞多

第八十四页，共106页。

淋巴回流障碍

(lymphaticobstruction)第八十五页，共106页。(2)体内外液体交换平衡失调(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)

钠水潴留Na+andwaterareretainedbythekidney.第八十六页，共106页。肾小球滤出钠、水99％～99.5％肾小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％滤出液排出第八十七页，共106页。(decreasedglomerularfiltrationrate)

滤过面积↓有效循环血量↓

肾小球滤过率下降第八十八页，共106页。肾小管重吸收增加(Increasedtubularreabsorption)肾内血流重新分布近曲小管重吸收远曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)第八十九页，共106页。※肾小球滤过分数增高

(滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量)球-管平衡失调的机制※心房钠尿肽分泌减少第九十页，共106页。(netfiltrationpressure)肾小球有效滤过压Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgo