第十七章胸外科手术麻醉

胸科手术的麻醉剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响胸科手术麻醉的特点与处理第一页，共23页。第一节剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响

一、剖胸所引起的病理生理变化呼吸系统的影响－低氧和二氧化碳蓄积通气和气体交换面积减少静脉血掺杂和肺内分流增加反常呼吸和摆动气纵隔移位和摆动第二页，共23页。循环系统的影响－回心血量减少腔静脉回流减少肺静脉回流减少纵隔摆动间歇性回流受阻反射性血流动力学变化第一节剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响

一、剖胸所引起的病理生理变化第三页，共23页。其他体热散失增加体液散失增加第一节剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响

一、剖胸所引起的病理生理变化第四页，共23页。第一节剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响

二、侧卧位对呼吸生理的影响清醒侧卧位V/Q与直立位相似肺灌注呈现重力依赖性上位占40％，下位占60％下位肺膈肌运动幅度大肺通气量增加参与下位肺通气的正好是直立时通气较少的部分V/Q匹配良好第五页，共23页。第一节剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响

二、侧卧位对呼吸生理的影响麻醉侧卧位V/Q失常肺灌注呈现重力依赖性上位占40％，下位占60％下位肺顺应性降低，通气减少膈肌上升纵隔下压上位肺通气增加无效腔增大第六页，共23页。影响呼吸生理的其他因素手术者的干预通气方式的干预第一节剖胸和侧卧位对呼吸和循环的影响

二、侧卧位对呼吸生理的影响第七页，共23页。消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸纵隔摆动和反常呼吸产生的条件一侧开胸自主呼吸呼吸道梗阻或阻力增大纵隔摆动和反常呼吸的处理消除自主呼吸正压通气消除呼吸道梗阻第三节胸科手术麻醉的特点与处理

一、胸科手术麻醉的基本要求第八页，共23页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理

一、胸科手术麻醉的基本要求避免肺内物质的扩散肺内物质播散的原因支气管扩张、肿瘤、脓肿、囊肿、出血防止肺内物质播散的方法术前体位引流、咳嗽和咳痰及时吸引吸引时间不易过长负压和导管不易过大肺隔离术阻塞分离第九页，共23页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理

一、胸科手术麻醉的基本要求保持PaO2和PaCO2基本正常PaO2和PaCO2异常的原因开胸侧通气不足，肺内分流增加卧侧胸顺应性降低，通气不足导致VA/Q异常避免PaO2和PaCO2异常的处理提高吸入氧浓度定时膨胀开胸侧肺增加吸气正压和吸气时间增加分钟通气量降低PaCO2，不易增加潮气量第十页，共23页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理

一、胸科手术麻醉的基本要求减轻循环障碍循环障碍的原因胸腔负压消失，回心血量减少正压通气，回心血量减少纵隔摆动，大血管间歇性扭曲回心血量减少体液丢失相对较多出血量相对较多处理方法开胸前适量补液保持足够的麻醉深度准确估计血液和体液丢失，合理补充必要的有创监测第十一页，共23页。散热增加热量丢失比腹腔手术大的多避免热量丢失的方法术中变温毯饱暖输注的液体和血液加温第三节胸科手术麻醉的特点与处理

一、胸科手术麻醉的基本要求第十二页，共23页。单肺通气的适应症绝对适应症（避免危及生命的并发症）大咯血、肺脓疡、肺灌洗支气管胸膜瘘、一侧肺脓肿、电视胸腔镜相对适应症（提供良好的手术操作条件）肺切除、肺叶切除、胸主动脉瘤食道手术、胸椎手术、肺移植第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气第十三页，共23页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气单肺通气的技术单腔支气管插管双腔支气管插管Univent导管支气管阻塞技术第十四页，共23页。女性身高160cm以下者选择35F；身高160cm以上者选择37F;男性身高170cm以下者选择39F；身高170cm以上者选择41F;计算公式：170cm增减10cm深度（导管尖端距门齿）29cm相应增减1cm如何选择双腔管的型号和计算插入深度第十五页，共23页。双腔支气管插管第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气第十六页，共23页。Univent导管第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气第十七页，共23页。支气管阻塞技术第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气第十八页，共23页。第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气单肺通气的生理变化肺内分流增加和VA/Q异常缺血性肺血管收缩（HPV）减少跨肺分流吸入麻醉剂和血管扩张剂抑制HPV单肺通气PaO267.5～70mmHg是可接受的低限第十九页，共23页。单肺通气的呼吸管理减少单肺通气的时间或间断采用双肺通气采用合适的通气潮气量避免过小和或过大吸入氧浓度100％、气道压力＜30～35cmH2O和PaCO237～40mmHg通过调节呼吸频率增加分钟通气量术中应进行SPO2和PETCO2和血气监测第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气第二十页，共23页。术中低氧血症的处理一般处理停用氧化亚氮排除麻醉机、导管位置的错误纠正低血压和清理分泌物减少非通气侧肺内分流高频通气持续正压通气间断纯氧充气避免通气侧肺泡萎陷和不张PEEP通气其他双侧肺通气阻断非通气侧肺动脉第三节胸科手术麻醉的特点与处理

二、单肺通气第二十一页，共23页。思考题胸科手术麻醉的基本要求是什么？剖胸、体位改变对呼吸、循环生理