妊娠期并发症的护理妇婴技术剖析

妊娠期并发症的护理妇婴技术剖析第1页/共278页职业能力要求l能协助医生对流产、异位妊娠病人进行急诊处理和护理。l

能设计子痫病人的护理方案。l能正确使用硫酸镁，观察其副作用，能对硫酸镁中毒病人进行紧急救治护理。l能进行孕期宣教，提高孕妇及家属对早产的防范意识。第2页/共278页工作任务一流产病人的护理【工作任务描述】

莉莉，26岁，大学毕业后在一家公司担任产品销售工作。一个月前因停经45天，经尿妊娠试验及B型超声显像检查，诊断为早孕。一天前不慎摔跤后出现少量阴道流血和下腹隐痛，在门诊医生建议下住院治疗。目的：①了解流产的病因；②目前疾病状况和转归；③希望得到流产的相关知识，以便更好的配合治疗。小张，作为责任护士应该如何运用护理程序对莉莉进行整体护理？如何运用专业知识帮助莉莉渡过难关，康复出院呢？第3页/共278页【工作过程】

一.护理评估（一）病史

末次月经时间、有无早孕反应既往有无流产史有无阴道流血、有无腹痛有无阴道水样流液、有无妊娠产物排出第4页/共278页莉莉询问病史：莉莉是第一次怀孕，现停经75天，停经45天左右出现恶心、呕吐等早孕反应。昨下午摔跤后出现少量阴道流血和下腹隐痛，未出现阴道水样流液及肉样组织排出。既往史、个人史、家族史无殊。第5页/共278页（二）身体评估

测量体温、脉搏、呼吸、血压。妇科检查：阴道内有无组织物排出或堵于宫颈口宫颈口是否已开子宫大小与妊娠月份是否相符，有无压痛双侧附件有无包块、增厚及压痛第6页/共278页莉莉评估莉莉：目前有少于月经量的阴道流血，色鲜红，伴有轻微下腹痛。生命体征正常。妇检宫颈未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。初步诊断为先兆流产。第7页/共278页（三）心理及社会评估评估孕妇及家属对出血有无恐惧感及对此次妊娠的态度。评估孕妇有无失去胎儿的悲伤和自责，是否有自尊紊乱。评估家庭对孕妇的心理支持是否有力。第8页/共278页莉莉评估发现：莉莉及其丈夫都存在焦虑心理，主要是担心胎儿的安危，希望妊娠能够继续。第9页/共278页二.护理诊断（一）潜在并发症

感染、出血性休克、DIC。（二）恐惧

（三）预感性悲衰

（四）自尊紊乱第10页/共278页三.护理目标1.出院时，护理对象无感染征象。2.先兆流产孕妇能积极配合保胎措施，继续妊娠。3.孕妇能复述流产相关知识，使再次流产的发生率降低。第11页/共278页四.护理措施安排莉莉住院，做好入院宣教。入院时，让莉莉到病房卧床休息。询问病史及体检均在床边进行。第12页/共278页（一）一般护理

1.休息：绝对卧床休息，避免不必要的妇科检查。

2.注意营养：补充高蛋白、高维生素、含粗纤维的食物，保持大便通畅。

3.会阴护理：每日2次擦洗会阴，大便后及时清洗，使用消毒会阴垫。发现感染及时报告医生，予抗感染治疗。第13页/共278页（二）心理护理1.建立良好的护患关系：解释、倾听。2.共同讨论治疗方案和护理措施，使患者主动配合。3.若为难免流产等，病人会出现悲痛情绪。给予同情和理解，帮助病人及家属接受现实。共同讨论此次流产的原因，讲解流产的相关知识，为再次妊娠做好准备。第14页/共278页（三）病情观察1.测量血压、脉搏、呼吸。2.观察阴道出血量、腹痛及有无组织排出。保留会阴垫。第15页/共278页（四）治疗护理1.先兆流产、习惯性流产：若为黄体功能不足时，用黄体酮20mg，每日1次肌内注射。第16页/共278页莉莉莉莉为先兆流产，护士小张遵照医嘱给予对胎儿影响较小的中药保胎治疗。第17页/共278页

2.难免流产、不全流产：若诊断为难免流产、不全流产应立即做好清宫手术准备。若术中出血较多，立即输液，使用缩宫素，尽快清除宫腔残留组织。

第18页/共278页（五）健康指导1.清宫术后如有阴道流血淋漓不尽、发热、腹痛时，及时到医院复诊。2.

禁止盆浴半个月，禁止性生活1个月。3.采取避孕措施，无子女者至少避孕半年以上。4.习惯性流产史者在下一次妊娠确诊后应卧床休息，禁止性生活等，治疗期超过以往流产的妊娠月份。子宫畸形者需在妊娠前先行矫治。宫颈内口松弛者应在未孕前作宫颈内口松弛修补术；如已妊娠，则在妊娠14～16周时行宫颈内口缝扎术。第19页/共278页五.护理评价（一）孕妇生命体征正常，无感染征象。（二）先兆流产孕妇配合保胎治疗，继续妊娠。难免流产、不全流产病人宫腔内容物清空，子宫收缩好，阴道流血少。

（三）孕妇接受事实，配合治疗，能应用流产相关知识分析此次流产的原因，讲述再次妊娠的注意事项。

第20页/共278页【背景知识】

第21页/共278页流产（abortion）

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。发生于妊娠12周末前者称早期流产发生在妊娠第13周至不足28周者称晚期流产。

一.病因

（一）胚胎发育异常：染色体异常是早期自然流产的主要原因，占胚胎的50％～60％。

（二）母体因素：①全身性疾病；②生殖器官疾病；③内分泌失调；④免疫因素；⑤其他：母儿血型不合、创伤等。

第22页/共278页流产时染色体异常的发生率第23页/共278页二.病理早期流产-胚胎死亡-底蜕膜出血-胚胎的绒毛与蜕膜层分离-已分离的胚胎如同异物-子宫收缩而被排出。晚期流产-胎盘完全形成-先有腹痛-排出胎儿、胎盘。第24页/共278页三.临床特征

流产的主要症状是停经、阴道流血和腹痛。

(一)先兆流产停经-少量阴道流血-轻微的阵发性下腹痛，胚胎是存活的。妇检宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。B超示活胎。经休息、治疗后，若症状消失，妊娠可以继续。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

第25页/共278页(二)难免流产流产已不可避免，胚胎已死亡也可存活。先兆流产发展而来，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液。妇科检查宫颈口已扩张，有时见胚胎组织或胎囊堵塞宫颈口，子宫大小与停经周数相符或略小。

第26页/共278页(三)不全流产难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，还有部分残留于宫腔内。宫腔内残留的妊娠产物-影响子宫收缩-子宫出血不止-发生失血性休克。妇检宫颈口已扩张，有时见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道外，子宫小于停经周数。B超示宫腔残留。

第27页/共278页(四)完全流产妊娠产物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇检宫颈口已关闭。子宫接近正常大小。第28页/共278页流产临床类型的鉴别诊断第29页/共278页(五)稽留流产又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡后未及时排出者。子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。妇检宫颈口未开，子宫较停经周数小，未闻及胎心。胎盘组织有时机化-与宫壁紧密粘连-刮宫困难、子宫穿孔。稽留时间过长-凝血功能障碍-DIC-严重出血。

第30页/共278页(六)习惯性流产指自然流产连续发生3或以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。第31页/共278页(七)流产感染流产过程中-阴道流血时间过长、组织残留宫腔、非法堕胎-引起宫腔感染。严重时-扩展到盆腔、腹腔、全身-盆腔炎、腹膜炎、败血症、感染性休克。第32页/共278页四.辅助检查(一)血常规：有无贫血、出凝血时间、有无感染。(二)绒毛膜促性腺激素测定：HCG低于相同孕周正常值时，提示将要流产。(三)B超:可显示有无胎囊、胎心、胎动等，可诊断、鉴别流产及其类型。第33页/共278页

五．治疗原则(一)先兆流产：保胎治疗。(二)难免流产：尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。(三)不全流产：及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。第34页/共278页(四)完全流产：如无感染征象，一般不需特殊处理。

(五)稽留流产：尽早清宫。先做有关凝血功能检查，发现异常及时处理。若凝血功能正常，用雌激素3天，提高子宫对缩宫素的敏感性。

(六)习惯性流产：有习惯性流产史的妇女在孕前进行详细检查，找出原因，在孕前治疗。妊娠后应进行保胎治疗。第35页/共278页(七)流产感染：控制感染-取半卧位-床边隔离。若阴道流血不多-用广谱抗生素2～3日-控制感染后-行刮宫。若阴道流血量多或感染不能控制-抗感染的同时-用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出-使出血减少，不搔刮宫腔-以免感染扩散。术后继续应用抗生素-感染控制-再彻底刮宫。第36页/共278页【知识拓展】放射线对孕妇的影响一.致死效应。胚胎着床早期,受小剂量照射可导致胚芽死亡流产。二.致畸效应。在胚胎各器官分化形成的早孕期受照射,则可能产生小头,脊柱和眼的缺陷,腭裂,严重四肢畸形等。三.致严重智力低下。在中期妊娠受照,主要损伤胎儿的中枢神经系统和生殖腺,且为不可逆性损伤,致出生后智力低下。四.致癌效应。资料表明,由于医疗或其它原因,在宫内进行照射的胎儿,出生后的10-15年内恶性肿瘤和白血病的发病率明显增高。一般孕妇要避免进行X线,CT检查或接触各种放射线。如在早孕期无意中接受大剂量X线或相当剂量的同位素治疗后,应考虑人工流产终止妊娠。第37页/共278页【工作任务小结】莉莉为先兆流产，经过保胎治疗，阴道流血停止，无腹痛，B超检查，胚胎继续发育。病人精神乐观快乐，对继续妊娠充满信心，并掌握了流产的相关知识，住院半个月后出院。第38页/共278页【职业能力训练】患者女性，32岁，因停经50天，少量阴道流血10天就诊，患者末次月经为2008年10月15日，3天净，量同以往。11月25日开始出现阴道少量流血，略感下腹隐痛。近日来感恶心、胃纳不佳。患者月经初潮14岁，周期29～32天，经期5天，量中，无痛经，25岁结婚，26岁足月剖宫产分娩一女婴，存活，平时用避孕套避孕。体检：血压14/10kPa(105/75㎜Hg),脉率80次/min，体温36.9℃，腹平软，下腹部无明显压痛及反跳痛。妇科检查：阴道通畅，宫颈光，无抬举痛，后窟窿无触痛，阴道内有少量暗红色血液，子宫增大孕50天大小，前倾前屈，质软，无压痛，黑加征阳性。双附件未及包块。实验室检查：尿妊娠试验阳性。B超报告：子宫内可见妊娠囊、胚胎组织及心管搏动。根据以上资料，要求：1.该患者的疾病诊断是什么？2.写出护理诊断；3.制定详细的护理措施及健康教育的内容。第39页/共278页【综合练习】1.王女士，30岁。孕12周，下腹阵发性疼痛，有大量阴道出血，无组织物排出，呈贫血貌。妇科检查：宫口已开，宫口见组织物，子宫较孕周略小，其诊断首先考虑可能为

A．稽留流产 B．先兆流产 C．不全流产D．难免流产E．感染性流产2.女性，28岁。停经50天，宫内妊娠，下腹阵痛伴阴道流血2天，量多，有指甲大小的肉样组织排出。考虑出血的原因是A．先兆流产 B．难免流产 C．不全流产D．完全流产 E．稽留流产3.名词解释（1）流产（2）稽留流产第40页/共278页工作任务二异位妊娠的护理【工作任务描述】

婷婷，26岁，大学毕业后在市区某小学任教。停经48天，无明显诱因下出现左下腹撕裂样剧烈疼痛，随之出现出冷汗、面色苍白、恶心呕吐并伴肛门坠胀感，由救护车急诊送入院。入院诊断：腹痛待查，异位妊娠破裂？。婷婷和丈夫都非常紧张，希望了解异位妊娠的相关知识以及疾病对母儿近期、远期的影响。责任护士小张应该如何进行急诊处置，并运用专业知识给予婷婷夫妇帮助和指导呢？第41页/共278页【工作过程】一.护理评估（一）病史

本次阴道流血情况。询问本次阴道流血前次月经来潮时间。有无早孕反应。有高危因素者予以高度重视：多年不孕、放置宫内节育器、绝育术、复孕术、盆腔炎第42页/共278页婷婷询问病史：婷婷末次月经为2009年2月2日，月经量如以往。现停经48天，无早孕反应。2天前，自觉左下腹隐痛，未曾在意。今晨起床后突然出现左下腹撕裂样剧烈疼痛，随之出现出冷汗、面色苍白、恶心呕吐，并有肛门坠胀感。由急救车送至医院。月经史：143-4/28-32，婚育史：24岁结婚，0-0-1-0，半年前人工流产一次，既往史、个人史、家族史无殊。第43页/共278页（二）身体评估1．一般情况测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估有无休克症状。评估疼痛的部位、性质及程度。评估阴道流血的量与出血体征是否相符合。腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重可出现晕厥或休克。内出血愈多症状愈严重，与阴道流血量不成正比。2．腹部检查下腹有无明显压痛、反跳痛，叩诊有无移动性浊音。3．盆腔检查阴道后穹隆有无饱满、触痛，有无宫颈举痛、附件包块。第44页/共278页4．辅助检查（1）妊娠试验：放射免疫法测血中β-HCG，阳性者有助于诊断。β-HCG阴性不能完全排除异位妊娠。（2）B超：宫腔内无妊娠物，宫旁见轮廓不清的囊性或实质性包块，如包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。（3）子宫内膜病理检查：适用于阴道流血量较多者，旨在排除宫内妊娠流产。将宫腔刮出物送病理检查，如仅见蜕膜而不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。第45页/共278页（4）腹腔镜检查：适于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。腹腔镜有治疗作用。腹腔内大量出血或伴休克者，禁作腹腔镜检查。（5）阴道后穹隆穿刺适用于疑有腹腔内出血而不能确诊的患者。如抽出暗红色、不凝固血液说明存在腹腔内出血。（6）血常规：了解内出血贫血程度。第46页/共278页婷婷经上述检查评估发现：婷婷存在左侧输卵管妊娠破裂伴有腹腔内出血、失血性休克的症状及体征。第47页/共278页（三）心理及社会评估

评估孕妇及家属有无对剧烈腹痛及腹腔内出血的恐惧对失去胎儿的悲伤和自责，是否存在自尊紊乱对未来的受孕能力的担心评估家庭成员对孕妇的心理支持是否有力第48页/共278页婷婷评估发现：婷婷与丈夫存在焦虑与恐惧，担心婷婷的生命安危、手术成败、未来的受孕能力。丈夫对婷婷很关心，积极配合治疗。第49页/共278页二.护理诊断（一）潜在并发症出血性休克。（二）恐惧与担心生命安危、手术失败有关。（三）预感性悲哀与失去胎儿有关。（四）自尊紊乱与担心未来受孕能力以及后遗症有关。第50页/共278页三.护理目标（一）患者休克症状得以及时发现并缓解。（二）患者愿意接受手术治疗。（三）患者能以正常的心态接受此次妊娠的失败。第51页/共278页四.护理措施立即安排婷婷住院，卧床并取休克卧位，积极抗休克治疗，同时做好术前准备，行手术治疗。第52页/共278页（一）手术治疗患者的护理1.纠正休克并做好术前准备监测生命体征-配合医生纠正休克-做好术前准备。严重内出血并有休克者-休克卧位、吸氧，开放两条静脉通路-交叉配血，做好输血准备-补充血容量-做好术前准备。第53页/共278页2.加强心理护理。术前向患者及家属讲明手术的必要性协助患者接受手术治疗方案。术后帮助患者接受此次妊娠失败的现实，向她们讲述异位妊娠的有关知识。第54页/共278页（二）非手术治疗患者的护理对于早期未破裂的异位妊娠（血β-HCG＜30ng/ml，腹腔内出血少于100ml）、要求生育者，可选择非手术治疗。1.减少增加腹压的动作卧床休息，避免咳嗽、屏气用力等增加腹压的动作。卧床期间，护士需提供相应的生活护理。2.密切观察病情变化注意患者的生命体征、阴道流血、腹痛情况。第55页/共278页3.指导患者观察自我病情告知病情发展的指征：腹痛加剧、肛门坠胀感加重，及时报告病情。指导并协助患者正确留取各种检验标本。4.营养指导指导患者摄取富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉等。多摄入蔬菜、水果等富含维生素、纤维素的食物。第56页/共278页（三）健康指导输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染。教育病人保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤更衣。发生盆腔炎后立即彻底治疗。告诫患者，下次妊娠前要做输卵管通畅手术，妊娠时要及时到医院就诊。第57页/共278页五.护理评价（一）患者休克症状得以及时发现并纠正。（二）患者消除了恐惧心理，愿意接受手术治疗。（三）患者以平静的心情接受此次妊娠的失败。第58页/共278页【背景知识】正常妊娠受精卵着床于子宫体腔内。当受精卵在子宫体腔以外部位着床称异位妊娠（包含宫颈妊娠）。俗称宫外孕（不包含宫颈妊娠）。以输卵管妊娠最为多见，约占95％以上；卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠均较少见。课文介绍输卵管妊娠。第59页/共278页LocationsofEctopicPregnancyInterstitial2%25%IsthmicAmpullary55%17%Fimbrial<0.5%0.1%Veryrare第60页/共278页一.病因

任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。①慢性输卵管炎症。②输卵管发育异常如憩室、发育不良等。③输卵管手术史如绝育后再通术。④放置宫内节育器者。⑤盆腔炎症、子宫内膜异位症或肿瘤影响受精卵的运行。⑥受精卵游走。第61页/共278页二.病理（一）输卵管妊娠的变化与结局流产破裂输卵管妊娠阵旧性宫外孕腹腔妊娠（二）子宫的变化第62页/共278页输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠状况管腔狭小能着床肌壁薄不适合生长无粘膜下层结局流产：流产型多见于壶腹部妊娠，常发生于孕8~12周孕囊种植粘膜层囊胚易向管蜕膜不完善腔突出壶腹部管腔大

突破包膜完全性流产出血少不全流产出血多

第63页/共278页破裂：破裂型多见于峡部妊娠，常发生于孕6周孕囊种植粘膜层侵蚀肌层囊胚绒毛穿破浆膜向管壁浸润管壁血供丰富失血性休克。间质部妊娠：一般结局为妊娠破裂，孕4月左右发生，症状如子宫破裂。第64页/共278页RuptureoftubepregnancyAbortionoftubepregnancy第65页/共278页阵旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，有时内出血停止，胚胎死亡或吸收，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，从而形成阵旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠：囊胚→入腹腔后→继续存活。绒毛仍附原位重新在腹腔种植第66页/共278页子宫病理改变子宫增大变软月经停止来潮

阴道流血子宫内膜蜕膜反应，Arias-Stella反应，无绒毛第67页/共278页三.临床表现（一）症状

停经、阴道出血、腹痛为异位妊娠的三大主要症状。多数有停经史，伴有阴道少量出血，呈暗红色。95％以上有腹痛，常为一侧下腹胀痛或隐痛。输卵管妊娠发生流产、破裂有内出血时，有撕裂样剧烈腹痛，伴肛门坠胀、恶心呕吐、面色苍白，甚至发生休克。第68页/共278页（二）体征

未破裂或流产时，体征不明显，妇检一侧附件区查到轻压痛囊性包块。流产或破裂时-腹腔内出血-面色苍白，脉搏增快，血压下降-腹部检查有肌紧张、压痛、反跳痛-移动性浊音。妇检阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈有举痛，子宫正常大小或略大。出血多时，子宫有漂浮感，一侧附件有时可触到边界不清、有压痛的包块。第69页/共278页四.辅助检查五.治疗原则（一）保守治疗：未破裂的输卵管妊娠可用中药或化学药物治疗。治疗期间观察生命体征、血HCG情况，胚胎如继续存活，考虑手术治疗。（二）手术治疗：异位妊娠伴有腹腔内出血时，应以手术治疗为宜。手术方式有输卵管切除术和保守性手术两种。前者适应已有子女，特别是并发休克者。后者适用于有生育要求的年轻妇女。除开腹外，还可经腹腔镜手术。第70页/共278页【知识拓展】

异位妊娠最新治疗方法——微创外科腹腔镜手术

腹腔镜技术是利用“钥匙孔”技术，引用光导纤维冷光源照明系统,在显示屏监视、引导下，于腹腔外操纵手术器械完成整个手术过程。妇科腔镜手术可同时检查和治疗。腹腔镜优点：可直接观察腹腔内的器官，了解盆腔情况，观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，必要时取活组织检查。在手术切除病侧异位妊娠的同时，可纠正腹腔内其他病变，能减少再次宫外孕发生率。宫外孕腹腔镜手术已不再是单纯切除的创伤性手术，而是走向微创或修复的重建手术。第71页/共278页【工作任务小结】婷婷为左侧输卵管妊娠破裂伴有腹腔内出血、失血性休克，入院后在积极抗休克处理的同时，急诊开腹行左侧输卵管切除术。术后恢复良好，并了解了术后的相关知识，住院一周后出院。第72页/共278页【职业能力训练】患者女性，35岁，因停经40天后不规则阴道流血11天伴右下腹痛1天就诊。患者末次月经为2009年6月15日，3天净，量较平时少。7月25日开始阴道少量流血，淋漓不净，略感下腹隐痛。近日来感恶心、胃纳不佳。月经史：初潮14岁，周期29～32天，经期5天。婚育史：25岁结婚，26岁足月剖宫产分娩一男婴，存活，27岁放环至今。体检：血压105/75㎜Hg，脉率80次/分，体温36.9℃，腹平软，下腹部无明显压痛及反跳痛。妇科检查：阴道畅，宫颈光滑，有举痛，后窟窿无触痛，阴道内有少量暗红色血液，子宫正常大小，略软，宫体无压痛，左侧附件增厚，无压痛，右侧附件可触及2.5㎝×3㎝大小块物，有压痛。实验室检查：尿妊娠试验阳性。综合以上资料，要求：①该患者最可能性的疾病诊断是什么？②写出护理诊断；③制定详细的护理措施及健康教育的内容。第73页/共278页【综合练习】1．患者，28岁，平素月经规则，现停经36天，右下腹隐痛1天，无阴道出血来院就诊。妇检：子宫正常大小，双侧附件增厚，右侧有轻压痛。门诊化验血β-HCG阳性，B超检查提示：宫内未见妊娠囊。请问该患者最可能的诊断是：A．正常妊娠 B．先兆流产 C．附件炎D．异位妊娠 E．月经失调2．怀疑输卵管妊娠破裂时,最简单有效的辅助诊断方法为：A．盆腔检查B．血β-HCGC．阴道后穹隆穿刺

D．B超检查 E．腹腔镜检查3．名词解释（1）异位妊娠（2）蜕膜管型

第74页/共278页工作任务三妊娠晚期出血性疾病的护理【工作任务描述】晓玲，24岁，公交公司售票员。停经30周，1小时前无明显诱因下出现阴道流血，多于月经量，色鲜红，不伴腹痛，由汽车急诊送入院。晓玲及其家属急切想要了解：为什么会出现阴道流血？对母儿有何影响？作为责任护士的小徐该如何协助医生进一步明确诊断，并对晓玲进行观察与护理？如何运用所学的知识给予晓玲及其家属以帮助？第75页/共278页【工作过程】

一.护理评估(一)病史评估

了解出血的量、颜色及有无腹痛情况。有无外伤史、妊娠高血压病史、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合症史。孕产史中有无剖宫产术、人工流产术、子宫内膜炎病史。妊娠28周后，是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。第76页/共278页晓玲询问病史：晓玲停经30周，2天前曾有少量阴道出血，无腹痛，休息后出血好转。今午餐后无明显诱因下出现无痛性多量阴道流血，色鲜红，故急诊入院。晓玲平素体健，月经规则，生育史：0-0-2-0，人工流产二次，最后一次流产为此次妊娠前三个月。既往史无殊。第77页/共278页(二)身体评估1．失血量评估有无面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。2．产科检查四步触诊判断胎方位、胎先露及先露入盆情况，观察胎心、宫高变化、有无宫缩、有无腹部压痛。3．B超检查可明确胎盘位置。4．阴道检查妊娠晚期阴道流血的孕妇，慎行阴道检查。若确需要，必须在输血、输液、做好手术准备下进行。疑为前置胎盘者，禁忌肛查。第78页/共278页晓玲评估发现：晓玲阴道流血，多于月经量，色鲜红，轻度贫血貌，目前尚无失血性休克的症状及体征。子宫如孕30周大小，无明显宫缩，LOA，先露高浮，胎心160—170次/分，耻骨联合上方可听到胎盘血管杂音。B超发现下缘胎盘覆盖部分宫颈内口。临床诊断为部分性前置胎盘。第79页/共278页（三）心理社会评估

孕妇及其家属因发病突然、情况危急而感到恐惧或焦虑。担心孕妇的健康，更担心胎儿的安危。第80页/共278页晓玲评估发现：晓玲及其家属均因突然的阴道出血而高度紧张和恐惧。第81页/共278页二.护理诊断（一）潜在并发症：出血性休克。（二）潜在并发症：弥漫性血管内凝血。（三）有感染的危险：与阴道出血，细菌易经阴道上行感染有关。（四）自理能力缺陷：与绝对卧床休息有关。（五）恐惧

与起病急、进展快，危及母儿生命有关。第82页/共278页三.护理目标（一）孕妇出血及休克症状得到控制。（二）患者未出现凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、产后出血和产后感染等并发症。（三）孕妇、胎儿安全渡过妊娠期和分娩期。

第83页/共278页四.护理措施（一）一般护理

卧床休息，吸氧，开放静脉通道，补充血容量，交叉配血，做好输血准备。需终止妊娠的孕妇，在抢救休克的同时，进行术前准备。做好母儿生命体征监护。第84页/共278页（二）心理护理了解孕妇及家属对疾病的认识与接受程度，给予关心抚慰，减轻患者的恐惧心理。协助患者接受治疗方案，取得家属的配合。第85页/共278页（三）特殊护理1.前置胎盘患者期待疗法的护理

适于阴道流血不多、妊娠﹤34周，胎儿体重﹤2000g，胎儿存活，一般情况良好的孕妇。（1）绝对卧床休息，取左侧卧位，吸氧。（2）避免各种刺激：腹部检查动作轻柔，禁止阴道检查和肛门检查。避免搓揉乳头。保持大便通畅。（3）观察胎心及阴道出血情况。做好输血、输液及手术的准备。给予硫酸镁、安宝等药物抑制宫缩。（4）保持会阴部清洁、干燥。（5）纠正贫血：口服硫酸亚铁、输血，多食高蛋白及含铁丰富的食物。

第86页/共278页2．手术治疗适于大出血休克者、期待疗法中又发生大出血者、近预产期反复出血者。剖宫产术：做好剖宫产术前准备联系新生儿科，做好新生儿抢救准备做好抢救产妇的准备阴道分娩：备血、人工破膜、静滴缩宫素、产后检查宫颈第87页/共278页（四）健康指导1．做好计划生育，避免多次人工流产，防治子宫内膜炎。2．加强产前检查，防治妊娠高血压疾病、慢性肾病等。3．加强孕期宣教，孕晚期避免仰卧位及腹部外伤，妊娠期出血，及时就诊，及时诊断处理。第88页/共278页五.护理评价（一）患者出血得到有效控制，未出现并发症。（二）患者自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。（三）孕妇、胎儿安全渡过妊娠期和分娩期。（四）产妇未出现产后出血和感染。第89页/共278页【知识背景】妊娠晚期出现阴道流血，主要有前置胎盘与胎盘早期剥离两种病理性妊娠。第90页/共278页前置胎盘前置胎盘：妊娠28周后如果胎盘附着于子宫下段，或直接覆盖宫颈内口上，位置低于胎儿先露部。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一。第91页/共278页病因（一）子宫内膜病变或损伤（二）胎盘面积过大（三）胎盘异常（四）受精卵滋养层发育迟缓第92页/共278页分类1、完全性（中央性）前置胎盘2、部分性前置胎盘3、边缘性（低置性）前置胎盘第93页/共278页完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）或称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia）宫颈内口完全被胎盘覆盖第94页/共278页部分性前置胎盘

（partialplacentalprevia）

宫颈内口部分被胎盘覆盖第95页/共278页边缘性前置胎盘

（marginalplacentalprevia）

胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口第96页/共278页临床表现（一）症状妊娠晚期或近临产时无诱因无痛性阴道出血

第97页/共278页

出血原因：

妊娠晚期→子宫下段→宫颈内口的胎盘→前置部分胎盘临产后逐渐伸展不能相应伸展从附着处剥离

→血窦破裂→出血（反复性、无痛性）第98页/共278页出血特点：出血时间、次数、量多少与前置胎盘类型有关第99页/共278页（二）体征休克表现子宫与停经周数相符耻骨上方胎盘杂音临产时宫缩为阵发性、间歇期明显先露高浮15%并发胎位异常胎儿窘迫第100页/共278页诊断（一）病史（二）辅助检查B型超声（三）产后检查胎盘胎膜一般不作阴道检查，禁作肛门检查第101页/共278页中央性前置胎盘第102页/共278页对母儿的影响产后出血植入性胎盘贫血及感染围生儿预后差：胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿死亡率高第103页/共278页处理处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。第104页/共278页（一）期待疗法适于阴道流血不多、妊娠﹤34周，胎儿体重﹤2000g，胎儿存活，一般情况良好的孕妇。卧床休息、吸氧、镇静密切观察阴道出血情况胎儿监护纠正贫血、备血必要时输血、止血剂宫缩抑制剂地塞米松适时终止妊娠期待至孕36周第105页/共278页（二）终止妊娠适于大出血休克者、期待疗法中又发生大出血者。第106页/共278页剖宫产术：是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段.

第107页/共278页阴道分娩边缘性前置胎盘，枕先露，出血不多，估计在短时间内能结束分娩者。第108页/共278页胎盘早剥胎盘早剥：指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥是妊娠晚期威胁母儿的严重并发症。第109页/共278页病因（一）血管病变（二）机械性因素

1)外力2)脐带牵引（三）宫腔内压力骤减（四）子宫静脉压突然升高（五）其他第110页/共278页病理及类型底蜕膜出血↓胎盘后血肿↓剥离面小、出血少、无症状①显性出血胎盘从附面剥离｛剥离面大、出血多、有症状→→｛②隐性出血｝→③混合出血→→→→→失血性休克｝→急性肾功能衰竭

DIC产后出血←｛凝血功能障碍第111页/共278页子宫胎盘卒中

胎盘后血肿血液侵入子宫肌层肌纤维分离，甚至断裂、变性子宫表面呈蓝紫色瘀斑局部压力浸及子宫浆膜层时第112页/共278页

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第113页/共278页临床表现及分类根据病程的严重程度,Sher将胎盘早剥分为3度Ⅰ度*多见于分娩期,胎盘剥离面积小*患者常无腹痛或腹痛轻微;贫血症状不明显*腹部检查:子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常*产后见胎盘母体面有凝血块及压迹

第114页/共278页临床表现及分类Ⅱ度胎盘剥离面1/3左右主要症状为突发性,持续性腹痛,腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少成正比无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符腹部检查:子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高胎盘附着处压痛明显,宫缩有间歇,胎位可及,胎儿存活第115页/共278页临床表现及分类Ⅲ度胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2临床表现较Ⅱ度重患者出现恶心,呕吐,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细数,血压下降等症状腹部检查:子宫硬如板状,宫缩间歇期不能松弛,胎位扪不清,胎心消失患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb第116页/共278页辅助检查Ｂ超＊胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开＊Ⅰ度胎盘早剥血液若流出未形成血肿，则无上述典型图像＊有无胎动和胎心＊排除前置胎盘第117页/共278页辅助检查1.B超检查胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。2.实验室检查了解患者贫血程度及凝血功能。肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。第118页/共278页治疗处理原则纠正休克、及时终止妊娠是处理胎盘早剥的原则。处于休克状态时，补充血容量，及时输入新鲜血液。胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。积极防治并发症。第119页/共278页阴道分娩．以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况好，宫口已开，估计短期内能结束分娩者。．第120页/共278页剖宫产．Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短期内结束分娩者．Ⅰ度胎盘早剥，出现胎窘征象，须抢救胎儿．Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者．第121页/共278页【知识拓展】

胎盘的“移行”B超检查在前置胎盘诊断方面的作用是不可替代的，但妊娠中期B超发现胎盘前置者不宜过早诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态，因胎盘在妊娠期存在“移行(migration)”现象。提示孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置。第122页/共278页【工作任务小结】晓玲经B超检查提示：孕30周单胎妊娠，部分性前置胎盘。入院后经休息、补液、止血、抑制宫缩、预防感染等治疗护理，4天后阴道出血停止。通过责任护士的健康教育，晓玲了解了前置胎盘的相关知识和注意事项。第123页/共278页【职业能力训练】孕妇小燕，28岁，因停经32周，无痛性阴道流血约200ml入院,以往有2次人工流产史。检查：BP105/65㎜Hg，腹软，无压痛，子宫高度30㎝，胎头浮，胎心率136次/min。请问：①该孕妇应首先考虑的临床诊断是什么？②为进一步明确诊断，应首选的检查是什么？③列出2个主要的护理诊断并制定相应的护理措施。第124页/共278页【综合练习】1．患者女性，25岁，停经34周，持续剧烈腹痛半天。检查：贫血貌，血压150/100㎜Hg，脉搏120次/分，子宫硬，呈高张状态，有局限性压痛，胎位不清，胎心未闻及，少量阴道流血，宫口未开，胎膜未破。请问该患者最可能的诊断是：A．正常妊娠 B．先兆早产 C．前置胎盘D．胎盘早剥 E．胎盘边缘血窦破裂2．对上述患者的处理下列哪项不恰当？A．卧床休息、吸氧B．开放静脉通路C．人工破膜

D．B超检查 E．做好术前准备3．名词解释（1）前置胎盘（2）胎盘早剥（3）子宫胎盘卒中第125页/共278页工作任务四妊娠期高血压疾病的护理【工作任务描述】苏芬，34岁，市郊农民，因停经34周，下肢水肿一月余，自觉头痛、眼花一天入院。血压160/120mmHg，化验尿常规示：蛋白+++，下肢浮肿++。苏芬希望了解：为什么会出现头痛、眼花？疾病对自己和胎儿有什么危害？自己应该如何配合医生治疗？责任护士小周该如何对苏芬进行观察与护理，帮助她了解疾病相关知识，配合治疗？第126页/共278页【工作过程】一.护理评估（一）病史1.既往有无高血压病、慢性肾炎及糖尿病史。妊娠后血压情况，是否有蛋白尿、水肿，有无头昏眼花。2.了解是否经过治疗、治疗效果。3.评估患者对妊娠高血压疾病的认识程度。

第127页/共278页苏芬询问病史：苏芬停经34周，1个多月前出现下肢水肿，休息后减轻，未曾诊治。近几日食欲不振，伴有恶心，昨起感觉头痛、眼花、视物不清因而来院诊治。平素体健，无高血压病史。月经规则，0-0-0-0。第128页/共278页（二）身体评估重点评估患者的血压、尿蛋白、水肿、自觉症状及抽搐、昏迷等情况。在评估过程中注意：1．血压

初测血压有升高者，需休息1小时后再测，测得血压与其基础血压的比较。2．蛋白尿

应取中段尿进行尿蛋白检查。凡24小时尿蛋白定量≥0.3g者为异常。第129页/共278页3．水肿

特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不消退。水肿程度可分4级：局限于膝以下为“﹢”，延及大腿根部下者为“﹢﹢”，延及外阴及腹壁者为“﹢﹢﹢”，全身水肿或伴有腹水者为“﹢﹢﹢﹢”。水肿的轻重不一定反映妊娠期高血压疾病的严重程度。水肿不明显体重一周内增加超过0.5kg的为隐性水肿。第130页/共278页4.出现头痛、眼花、胸闷等自觉症状时提示病情的进一步发展，已进入重度子痫前期。第131页/共278页5.抽搐与昏迷是最严重的表现。特别注意发作状态、频率、持续时间、间歇时间，神志情况及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息等。第132页/共278页苏芬评估发现：苏芬体形矮胖，休息时测血压160/112mmHg，水肿+++，24小时尿蛋白定量5.6g,伴有头痛、眼花、恶心等自觉症状。临床诊断为子痫前期（重度）。第133页/共278页（三）心理及社会评估1.评估妊娠高血压疾病对患者生活、工作的影响。评估患者对疾病的态度。2.评估家属对妊娠高血压疾病的认识程度、应对机制及社会的支持系统，如治疗经费的支持、营养的配合、等。第134页/共278页苏芬评估发现：苏芬及其家属态度乐观，关系和睦，愿意配合治疗，但对疾病严重程度认识不足。第135页/共278页二.护理诊断（一）组织灌注量改变

妊娠高血压疾病全身小动脉痉挛。（二）体液过多水肿

各种因素引起水钠潴留。（三）有母儿受伤的危险

硫酸镁治疗中毒、子痫抽搐危及母体；胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧。（四）知识缺乏缺乏妊娠高血压疾病的相关知识。（五）母体潜在并发症肾衰、胎盘早剥、DIC、产后出血。（六）子体潜在并发症胎儿窘迫、新生儿窒息。第136页/共278页三.护理目标:（一）孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。（二）治疗中未发生硫酸镁中毒。（三）母婴顺利度过妊娠、分娩及产褥期。第137页/共278页四.护理措施（一）妊娠期高血压的护理1.休息：减轻工作，保证睡眠或在家休息，必要时住院治疗。2.左侧卧位3.饮食：摄入足够的蛋白质、维生素、铁和钙剂。注意低盐饮食，但食盐不必严格限制。4.药物：镇静剂苯巴比妥0.03g或地西泮

2.5mg，每日3次口服。第138页/共278页（二）轻、重度子痫前期护理1.一般护理住院治疗，卧床休息，左侧卧位。对重度子痫前期的孕妇，准备下列物品：床档、氧气、吸引器、开口器、舌钳、口咽通气管及急救药品等。

2.心理护理指导孕妇保持心情愉快。与患者交流，耐心向患者介绍病情、治疗方案和护理措施，使患者解除思想顾虑，积极配合治疗。第139页/共278页

3.病情观察①观察血压变化，注意观察舒张压的变化；②每日测体重一次；③送检尿常规、血常规、生化检查及24小时尿蛋白定量检查；④配合医生定时进行眼底检查；⑤关注孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等症状，一旦出现，立即报告医生；⑥观察患者有无胎盘早剥、DIC、脑出血、肺水肿、急性肾衰等严重并发症的发生。第140页/共278页

4.加强胎儿宫内监护①监测胎心音，每日4~6次；②指导孕妇自测胎动；③每日吸氧2次，每次30分钟；静脉注射10％葡萄糖液500ml加维生素C2g；④必要时进行胎儿电子监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查；第141页/共278页5.治疗护理（1）硫酸镁治疗子痫前期的首选药物，具有解痉、镇静、降压、预防子痫的作用，且对胎儿无不良影响。肌肉注射时，行深部肌内注射。静脉滴注硫酸镁时，严格掌握药物剂量及滴注速度，以1～2g/小时为宜，不超过2g/小时，24小时总量25～30g。第142页/共278页硫酸镁用药前及用药中注意以下事项：①每日用药前应检查膝反射必须存在；②呼吸不少于16次／分；③24小时尿量不少于600ml（或25ml／h）；④治疗时备好解毒药物——10%葡萄糖酸钙。硫酸镁中毒时首先膝反射消失-全身肌张力减退及呼吸抑制-心跳停止。发现中毒时-停用硫酸镁-缓慢静脉注射10％葡萄糖酸钙l0ml。

第143页/共278页（2）镇静药用冬眠药物时，绝对卧床休息。防止直立性低血压。

（3）降压药血压≥160/110mmHg；舒张压≥110mmHg；平均动脉压≥140mmHg；原发性高血压；妊娠前高血压已用降压药者。监测血压变化，防止血压过低或下降过快。

第144页/共278页（4）扩容剂要严格掌握用药的适应证。一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血者，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。扩容指征：血细胞比容≧0.35,全血比粘度≧3.6,血浆粘度比值≧1.6,尿比重≧1.020扩容禁忌征:心衰、肺水肿、肾功能不全第145页/共278页6.分娩期护理

分娩过程中，严密观察病情、产程进展及胎心率，缩短第二产程。第三产程预防产后出血的发生，在胎儿娩出前肩后立即静脉推注缩宫素（禁用麦角新碱）。第146页/共278页7.产褥期护理防止产后子痫的发生。注意阴道出血量，加强会阴护理，防止感染发生。第147页/共278页8.子痫患者的抢救应急护理子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段。必须由专人负责，做好以下各项：

（1）减少刺激

保持环境安静，避免声光的刺激。操作集中进行。

（2）抢救物品

备好开口器、拉舌钳、压舌板、氧气、电动吸痰器。

（3）防止外伤

加用床档，以防坠床。有假牙者需取出。

（4）保持病室内空气新鲜，必要时给予吸氧。第148页/共278页（5）专人特护

观察病情，每2小时测量血压、脉搏和呼吸。（6）记出入量

留置尿管，记录24小时出入量；昏迷患者禁食。（7）病情观察

遵医嘱配合检查，及时送检血、尿常规及各项特殊检查，及早发现与处理并发症。（8）治疗效果及不良反应观察应用解痉、镇静等药物治疗者，注意观察药物治疗效果及不良反应，出现异常，及时报告医生。

第149页/共278页（9）抽搐发作护理

首选硫酸镁静脉注射或滴注，必要时加用镇静剂。持续给氧，平卧位，头侧向一边。两臼齿间放置开口器，拉舌钳夹住舌头并向外牵拉。必要时，予气管插管。（10）预防感染做好皮肤、口腔、外阴部的护理。第150页/共278页（11）产科护理：观察胎心率、宫缩、阴道流血、临产先兆。子痫患者抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。（12）预防产后子痫：产后继续应用硫酸镁等药物，严密观察病情变化。（13）做好家属工作：对危重患者要及时向家属说明病情的严重性。第151页/共278页9.健康指导（1）增加孕期检查次数，注意病情发展。从妊娠20周开始，每天补充钙剂2g。（2）嘱咐患者出院后仍要注意充分休息和补充足够营养。血压、尿蛋白异常者-继续按时服药-定期复查-防止发生后遗症。（3）做好计划生育指导。目前尚无子女者至少应避孕1年以上才能妊娠。

第152页/共278页五.护理评价（一）孕妇高血压、水肿、蛋白尿等症状得到的控制。（二）孕妇生命体征稳定，没有并发症。（三）孕妇情绪稳定，积极配合治疗及护理。（四）治疗中,病人未出现硫酸镁中毒反应。（五）母婴平安健康。第153页/共278页【背景知识】

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy)是妊娠期特有的疾病，既往称妊娠高血压综合征。多数在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即消失。该病是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。

第154页/共278页一.病因1．好发因素①寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；②精神过度紧张；③年轻或高龄初产妇；④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史；⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；⑥体型矮胖者；⑦子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠）者；⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。

第155页/共278页2．病因学说①免疫学说；②子宫一胎盘缺血缺氧学说；③血管内皮功能障碍学说；④营养缺乏及其他因素如胰岛素抵抗、遗传等因素等。第156页/共278页二.病理生理妊娠期高血压疾病的基本病理变化是全身小血管痉挛。全身小血管痉挛-周围血管阻力增加-血压增高。肾小球血管痉挛-管腔狭窄，血管壁组织缺氧-通透性增加-蛋白逸出-蛋白尿。肾小球滤过率降低-钠排出减少、潴留于细胞外-组织水肿、血液浓缩。第157页/共278页全身各主要脏器病理生理变化（一）脑脑部小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状出血，时间长者可导致脑实质软化。较大血管破裂时，则发生大面积脑出血。（二）心冠状动脉痉挛时，心肌缺血，间质水肿、点状出血、坏死。周围血管阻力增加，加重了心脏负担，可导致心力衰竭的发生。（三）肝重症者门静脉周围组织内发生出血，严重时肝包膜下出血。肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死。（四）肾重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，使管腔狭窄，血流阻滞，可发生梗死，出现蛋白尿，甚至肾衰竭。（五）胎盘

小动脉痉挛使胎盘血流量减少，损坏胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥第158页/共278页全身血管痉挛周围小血管阻力增加血压增高毛细血管缺氧及肾小动脉肾小球通透性增加蛋白尿肾小球滤过率下降，钠重吸收增多水肿病理生理变化简示第159页/共278页三.临床表现

主要表现为血压升高。除妊娠合并慢性高血压外，孕妇在未孕前或20周前，血压不高-妊娠20周后血压开始升高≥140/90mmHg-伴蛋白尿和（或）水肿。子痫前期可出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。

子痫典型发作-先眼球固定，瞳孔放大，头扭向一侧-牙关紧闭、口角及面部肌颤动-数秒钟后全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲-发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌松驰-深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。在抽搐过程中易发生种种创伤。可发生于产前，产时或产后。发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。

第160页/共278页四.分类（一）妊娠期高血压妊娠期首次出现血压≥140／90mmHg，并于产后12周恢复正常；无蛋白尿。（二）子痫前期

轻度：孕20周后首次出现血压≥140／90mmHg；尿蛋白≥0．3g／24h或随机尿蛋白(+)；重度：达到以下任何一项或多项者，血压≥160／110mmHg；蛋白尿≥2．0g／24h或尿蛋白≥(++)；血清肌酐>106μmol／L，血小板<100×109／L；乳酸脱氢酶(LDH)上升；肝酶（ALT或AST）上升；持续头痛或有其它脑神经、视觉障碍，持续上腹不适。妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归纳为子痫前期。

（三）子痫子痫前期孕妇抽搐或昏迷，而不能用其它原因解释。第161页/共278页（四）慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥0．3g／24h；高血压孕妇妊娠20周后蛋白尿突然增加或血压进一步增高或出现血小板<100×109／L。

（五）妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。第162页/共278页五.辅助检查（一）眼底检查：眼底小动脉可以直接评估体内主要器官的小动脉痉挛程度。眼底检查是反映病情严重程度的一项重要标志。（二）尿液检查：观察有无蛋白尿。必要时可做24小时尿蛋白定量检查。蛋白尿的出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及功能受损的程度。（三）血液检查：测定血红蛋白含量、血细胞比容、全血粘度。血电解质、二氧化碳结合力。对疑有凝血功能异常者，查血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白试验（3P试验）等。肝肾功能。（五）其他检查：酌情做心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度等检查。第163页/共278页六.治疗要点妊娠期高血压患者:加强孕期检查，密切观察病情变化，以防进一步发展。子痫前期患者:住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。第164页/共278页常用的治疗药物（1）解痉药物：首选硫酸镁。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于子痫前期和子痫患者。（2）镇静药物：仅于用硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，分娩时慎用。主要有地西泮和冬眠合剂。（3）降压药物：舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，可应用降压药物。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。第165页/共278页（4）扩容药物：解痉基础上进行，扩容时观察脉搏、呼吸、血压及尿量。常用扩容剂：人血白蛋白、全血、低分子右旋糖酐。（5）利尿药物：仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。严密监测水、电解质平衡情况。药物有呋塞米、甘露醇。第166页/共278页【知识拓展】

妊娠期高血压疾病的预测在妊娠中期进行预测。1．平均动脉压（MAP）：妊娠20—28周测定，公式为：MAP=（收缩压+舒张压×2）÷3。MAP≥85mmHg为筛选的分界值。2．翻身试验（ROT）：妊娠28—32周进行。孕妇左侧卧位测血压后，翻身仰卧5分钟再测，如仰卧位舒张压较左侧卧位增加20mmHg或以上为阳性。3．血液流变学试验：低血容量而血液浓缩者（血细胞比容≥0.35）、血液粘度高者（全血粘度比值≥3.6；血浆粘度比值≥1.6）。4．尿钙排泄量测定：24—34孕周期间测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值，若≤0.04时，具有预测价值。此预测方法简单、准确，可作为常规预测方法。第167页/共278页【工作任务小结】苏芬入院临床为第一胎宫内妊娠35周,子痫前期(重度)。经解痉、降压、镇静、利尿等治疗后病情得到控制，未出现硫酸镁中毒反应。治疗一周后行剖宫产终止妊娠，住院半个月母婴康复出院。第168页/共278页【能力训练】25岁初孕妇，孕34周，头痛、眼花3天，半小时前突发全身抽搐1次急诊入院。入院时神志模糊，检查血压170/110mmHg，尿蛋白（++++），水肿（+++），眼底A/V=1：2，视网膜水肿，子宫增大如孕周，无宫缩，胎心162次/分。①请问该病例的医疗诊断及依据是什么？②提出两个主要的护理诊断并制定相应的护理措施。第169页/共278页【综合练习】1．27岁，初孕妇，妊娠38周，头痛3日就诊。体格检查：体温37.0℃，脉搏100次/分，血压160/100mmHg。妊娠腹型，宫高耻上33㎝，无宫缩，臀先露，胎心144次/分，双下肢水水肿（++），尿蛋白（+++）。该病例属妊娠期高血压疾病的哪一临床期？A．妊娠期高血压

B．轻度子痫前期

C．重度子痫前期D．子痫

E．妊娠合并慢性高血压2．上述患者住院后不必要的措施是A．卧床休息，左侧卧位

B．静注地西泮

C．给予地塞米松D．给予硫酸镁

E．肼屈嗪3．试述子痫患者的急救护理流程。4．名词解释（1）妊娠期高血压疾病（2）子痫第170页/共278页第171页/共278页工作任务五早产妇女的护理【工作任务描述】可欣，26岁，市区某银行职员，停经33周，阵发性腹痛伴少量阴道血性分泌物2小时急诊入院。入院时检查有规律宫缩，胎位左枕前，胎心145次/分，宫颈管消退60%，宫口未开，胎膜未破。可欣由于宫缩痛及担心胎儿的安危而心情烦躁，她与丈夫都迫切希望能继续妊娠。责任护士小朱该如何帮助可欣稳定情绪配合治疗？第172页/共278页【工作过程】

一.护理评估（一）病史

详细评估可致早产的高危因素，如以往有无流产、早产史，本次妊娠有无阴道流血史，有无阵发性腹痛。。第173页/共278页可欣询问病史了解：可欣合并有子宫肌瘤，现停经33周，2小时前无明显诱因下出现阵发性腹痛，并伴少量阴道血性分泌物。平素体健，月经规则，无流产及早产史第174页/共278页（二）身体评估

妊娠满28周至不满37足周孕妇出现规则子宫收缩，伴有宫颈管消退等改变。子宫收缩间歇5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈管消退75％以及进行性宫口扩张2cm以上时，可诊断为早产临产。第175页/共278页可欣评估发现：可欣有规则宫缩，宫颈管消退60％，宫口未开，胎膜未破，胎位胎心正常。第176页/共278页（三）心理社会评估由于早产出乎意料，对结果不可预知，孕妇往往表现出恐惧、焦虑、猜疑等情绪反应。当早产已不可避免时，孕妇常会不自觉地把一些相关的事情与早产联系起来而产生自责感。第177页/共278页可欣评估发现：可欣及丈夫均有明显焦虑，主要担心胎儿的安危及早产儿的健康状况。他们迫切希望继续妊娠，想了解保胎的相关知识。第178页/共278页二.护理问题

（一）有新生儿受伤的危险

与低体重、呼吸窘迫综合征有关。（二）焦虑

与担心早产儿安危有关。（三）自尊紊乱与认为自己对早产的发生负有责任而又无力阻止有关第179页/共278页三.护理目标（一）新生儿不存在因护理不当而发生的并发症。（二）产妇建立照顾早产儿的信心，并学会照顾早产儿。（三）病人能平静面对事实，接受治疗及护理。第180页/共278页四.护理措施（一）一般护理

1.卧床休息：一般取左侧卧位，提高子宫血流量，增加胎儿氧供与营养。

2.心理护理：教育其丈夫及家人一同为孕妇提供精神上的鼓励与支持。

3.病情观察：注意先兆早产症状及胎心、血压等变化。第181页/共278页（二）治疗护理1.保胎护理：应用抑制宫缩药物，如盐酸利托君、硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂等。用药时观察孕妇的血压、心率、呼吸等改变，注意胎心变化。2.预防新生儿合并症：每天行胎心监护。教会病人自数胎动，有异常时及时采取应对措施。分娩前遵医嘱给孕妇糖皮质激素如地塞米松等，促进胎肺成熟。第182页/共278页3.产科护理：如保胎失败、宫缩规律、宫口开大≥2cm以上，按常规临产的分娩护理。初产妇分娩时