不合理用药案例分析

xxxxxxxxxx医院药学部主任：王钊2018年8月第一页，共234页。不合理用药是临床药学关注的重点第二页，共234页。临床药学的发展自美国开始第三页，共234页。第二次世界大战后的二三十年间，美国的新药研发出现了爆炸性的成果，上市的新药数不胜数。第四页，共234页。由于择药不当、使用不妥，很多患者花费了大笔医药费用，疗效却不佳，也有很多患者用药后出现致残、致死的药品不良反应或药物伤害事件。第五页，共234页。逐渐社会上出现了一些期望，希望有一批人才既掌握丰富的药学知识，又有一些临床医学基础，能协助医师正确选择药物品种、制订给药方案、监控药物疗效，以保证患者用药安全有效。第六页，共234页。20世纪60年代，临床药学这门学科在美国加州大学ucsF应运而生。第七页，共234页。70年后，临床药学在我国逐渐兴起，医院药学开始转向以临床药学为核心，关注不合理用药，关注患者用药安全。但临床药师在实践中对临床药师为了强调不合理用药的严重性，倾向于把不合理用药进行讨论。第八页，共234页。用药错误范畴有严格的界定，不合理用药的范畴则要宽泛得多。第九页，共234页。什么是不合理？就是不合道理、不合事理，而道理即科学的根据和逻辑，事理即事物的性质和规律。第十页，共234页。不合理指违反科学和事物的逻辑和规律。这里讨论的用药错误，是药物治疗过程中人的疏失、无意的违规或不正确的行为,实践中两者有时的确很难明确区分。第十一页，共234页。案例1-1患者69岁男药物治疗过程中发生l心悸和视物模糊，就诊第十二页，共234页。药师调配给药中发现，患者就诊前因前列腺肥大服用坦索罗辛，每日3次，而该药的正确用法是每日1次。患者：前列腺肥大每日3次每日1次第十三页，共234页。询问药师患者药品瓶签上标注有“每日餐后服用”的字样回答第十四页，共234页。瓶签上模棱两可的用语导致患者错误服用了3倍的药物剂量，由此发生了药品不良事件，但该事件的确切原因是用药的不合理。第十五页，共234页。临床数据显示，有1/3～1/2的药品不良事件与用药第十六页，共234页。案例1-2患者1岁女11kg腹泻、呕吐就诊医师处方并注射了“盐酸甲氧氯普胺”3mg，患儿回家。第十七页，共234页。当日下午3时许突然头后仰，双眼上视，呼之不应，牙关紧闭，四肢抽搐，没有呼吸。约4时再次出现相同症状，当晚住院，诊断为“药物过量”。第十八页，共234页。盐酸甲氧氯普胺说明书中的小儿用量是O.1mg/kg，案例l-2中患儿的用量显然超过了常规用量。但本案中医师的超常规用药究竟属于不合理用药小儿用量是O.1mg/kg第十九页，共234页。案例1-3患者男45岁诊断为胃溃疡、幽门螺杆菌感染和高脂血症。第二十页，共234页。处方：奥美拉唑肠溶胶囊、克拉霉素片、枸橼酸铋钾胶囊与阿司匹林肠溶片。第二十一页，共234页。本例消化性溃疡患者使用阿司匹林是不适当的，但这种不适当究竟属于不合理用药。第二十二页，共234页。不合理用药强调“主观动机”，而用药错误强调“非主观动机”，是一种“无意”或“疏失”产生的行为及后果。以上两个案例到底属于不合理用药还是用药错误，需要结合医师开具处方的“动机”和具体行为方式加以判断。第二十三页，共234页。二、用药方案制订第二十四页，共234页。(一)对药学相关知识不够了解第二十五页，共234页。医师常更关注诊断，对正确的药物用法、用量认识不足，尤其是对新药的用法、特殊给药剂型及途径、药物相互作用、配伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方案制订。第二十六页，共234页。(二)剂量计算或表达错误等第二十七页，共234页。医师有时因一时疏忽算错或写错用法用量，或未及时随病情变化调整用药方案，可影响或造成用药错误。第二十八页，共234页。(三)用药管理系统没有对严重错误的检识和限制措施第二十九页，共234页。合理用药的相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆很难保证完全正确。管理系统应提供药品信息获得途径，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制措施。第三十页，共234页。案例3—2患者14岁男因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊第三十一页，共234页。顺次静脉滴注3组液体第三十二页，共234页。甲硝唑100ml第三十三页，共234页。5％葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g第三十四页，共234页。0.9％生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg第三十五页，共234页。在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。—摘自国家药品不良反应信息通报第三十六页，共234页。分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌，医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。第三十七页，共234页。(三)处方规范化书写管理不到位第三十八页，共234页。我是零医院对处方规范化书写无相应的管理措施，特别是对剂量表述中的数字“0”或小数点及剂量单位等没有统一规范的管理，处方开具因人而异，很容易造成处方被误读、误解，导致用药错误发生第三十九页，共234页。案例3-3一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片(25mg/d)，由于处方书写潦草，破误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。

第四十页，共234页。摘自英国国家医疗服务体系(NationalHealthservice，NHs)报道第四十一页，共234页。分析：处方笔迹不清晰，为用药错误埋下隐患，处方转录者和药品调剂者误读了处方信息；并且工作流程中没有独立的双核对机制，以及对处方诊断与用药相符情况的再次审核。第四十二页，共234页。(一)药品因素第四十三页，共234页。药房存在大量音似和形似的易混药品。第四十四页，共234页。有的发音很相似，比如凝血酶和血凝酶第四十五页，共234页。有的外包装比较相似，比如同一厂家生产的不同规格的药品第四十六页，共234页。虽是同一种药品，规格相同但剂型不同，比如二甲双胍有50()rag、850mg及500rag缓释片，这三者就比较容易混淆。第四十七页，共234页。ISMP定期会发布更新易混的药品目录以帮助提高警示第四十八页，共234页。药品包装及贴标签过程也是调剂容易出现错误的环节第四十九页，共234页。案例3-5医师为哮喘患者开具处方丙酸氟替卡松吸入气雾剂第五十页，共234页。电子处方传至药房，药师审核处方后打印出标签，调配药师为新入职员工，备药过程中错将丙酸氟替卡松吸入气雾剂拿成了鼻喷雾剂第五十一页，共234页。调配药师并没有意识到错误，将药品交由一位药师审核发药。第五十二页，共234页。发药药师接过药品，未仔细核对处方、药品和标签，直接将错误的药品发给了患者。第五十三页，共234页。几周后患者因哮喘急性发作收住急诊，急诊医师发现患者一直用的是丙酸氟替卡松鼻喷雾剂而不是吸入气雾剂。第五十四页，共234页。相关药品分析：①丙酸氟替卡松吸入气雾剂：氟替卡松属于糖皮质激素药物，吸入丙酸氟替卡松后，在肺部显示出强效的抗炎作用，能够提高对哮喘症状的控制，用于预防及治疗哮喘。丙酸氟替卡松吸入气雾剂经口腔吸入给药。第五十五页，共234页。②丙酸氟替卡松鼻喷雾剂：氟替卡松在鼻黏膜发挥局部抗炎作用，用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎(包括花粉症)和常年性过敏性鼻炎。丙酸氟替卡松鼻喷雾剂经鼻腔喷雾给药。第五十六页，共234页。错误分类：药房药师审方核发时未仔细核对处方和药品，将错误的药品发出，属于“处方调配错误”。第五十七页，共234页。案例3-9患者用药指导

第五十八页，共234页。患者62岁男因“溃疡性结肠炎”入院治疗，医嘱为柳氮磺吡啶栓0.5g直肠给药。第五十九页，共234页。由于患者入院前曾口服过该药，护理人员便未进一步交代。患者误认为该药可以口服，服用后感觉不适并呕吐。第六十页，共234页。分析：柳氮磺吡啶有片剂、缓释片、栓剂等不同剂型第六十一页，共234页。本例用药错误的原因首先可能是护士缺乏药物知识，不知道该药有多种剂型，疏忽了用药，父代；其次是护士与患者沟通不善。第六十二页，共234页。(四)病区药物管理第六十三页，共234页。病区内的药物主要由护士管理，基数药物应定期清点，并核查有效期。第六十四页，共234页。药物标识清楚，按照给药途径分类放置如外用药物、内服药物、静脉药物；形似或听似药物、高警示药物贴相应的警示标识，分类放置，以免护士取药、摆药时发生错误。第六十五页，共234页。毒麻药品专人负责、专柜加锁，使用时双人在场开锁取出药品进行核对。第六十六页，共234页。避光保存、低温保存等特殊要求的药物严格按照药物储仔要求放置和使用，避免药物变质，影响治疗效果或发生不良反应。第六十七页，共234页。医院用药安全评价第六十八页，共234页。对医疗机构而言，用药安全不是独立的，它是医院的整体医疗安全的重要组成，它也不是单一科室、某个专业团队的个体行为，需要医疗机构团队协作、相互监督、互相提携才能实现。第六十九页，共234页。本章将介绍国际和国内有影响力的、具有代表性的医疗安全用药评测标准，着重介绍各评测标准中的用药安全内容。第七十页，共234页。第一节我国综合医院评审标准中的用药安全评价第七十一页，共234页。(二)2011年开始的医院评审工作的相关评审标准和实施细则第七十二页，共234页。2011年开始，原卫生部在1995年版《医疗机构评审办法》的基础上，经过广泛调研、深人探讨，完成并发布了《医院评审暂行办法》第七十三页，共234页。此后发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》《二级综合医院评审标准(2012年版)》第七十四页，共234页。这些标准和实施细则借鉴了美国医疗机构联合评审国际联合委员会(JointCommissionInternational,JCI)、日本、中国台湾和香港等国家和地区的医院评审评价经验，与以往的卫计委评审标准在内容和结构上均有重大调整。第七十五页，共234页。以《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》为例，覆盖了医院全面第七十六页，共234页。不同等级医院的具体达标要求项目类别第一章至第六章的基本标准其中的48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等乙等≥90%≥80%≥60%≥50%≥20%≥10%100%100%≥70%≥60%≥20%≥10%第七十七页，共234页。表5—3《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的用药安全相关内容第七十八页，共234页。第七十九页，共234页。第八十页，共234页。第八十一页，共234页。第八十二页，共234页。我们知道，每一片奶酪上都有许多洞，这些洞可以看作错误发生的通路。第八十三页，共234页。如果错误只穿透1或2片奶酪，就不会被注意到或者造成较大的影响；如果错误穿透多层奶酪(防卫机制)，就会造成显而易见的事故。事故的发生不仅是一个事件本身的反应链，更是因为存在着一个被穿透的组织缺陷的集合第八十四页，共234页。任何一个项目都是由很多件小环节构成的，一件小环节出了问题，对整个项目并不会构成太大的威胁或影响；但是很多件小环节出了问题，堆叠起来，层层制约，产生蝴蝶效应，最后就可能危及整个项目的成败。要规避错误造成的致命后果第八十五页，共234页。案例6-1住院医师记录糖尿病患者入院前使用“门冬胰岛素注射液早餐前16u、晚餐前18u皮下注射”第八十六页，共234页。根据患者病情，开具医嘱为“门冬胰岛素注射液早餐前22u、晚餐前20u皮下注射”。门冬胰岛素注射液早餐前22u门冬胰岛素注射液晚餐前20u皮下注射第八十七页，共234页。入院当日在晚餐前注射门冬胰岛素注射液20u后，患者于饭后2小时出现持续的低血糖。第八十八页，共234页。分析：无法确认是患者提供既往用药信息错误，还是住院医师记录错误。第八十九页，共234页。住院医师可能误将“门冬胰岛素30注射液”记录为“门冬胰岛素注射液”。第九十页，共234页。门冬胰岛素30注射液20u中仅含有6u门冬胰岛素和14u精蛋白门冬胰岛素，而医师在晚餐前给予患者门冬胰岛素注射液20u，故造成低血糖。第九十一页，共234页。在这个案例中，轮转的住院医师或护士对胰岛素品种不了解，不熟悉常用的治疗方案第九十二页，共234页。住院医师没有发现降糖方案中仅在早餐前及晚餐前使用速效胰岛素，缺少中餐前速效胰岛素及长效(或中效胰岛素)第九十三页，共234页。审核护士也未仔细审查医嘱；上级医师当日出门诊，未及时审查新开的医嘱第九十四页，共234页。在上述多个保障用药安全的环节中，其中任何一个发挥作用，错误可能都不会发生。第九十五页，共234页。因此，当一个用药错误发生时，不应只归咎于导致错误的直接当事人，而是要反思整个用药安全的系统中是否存在问题。第九十六页，共234页。对于工作过程中出现的问题，管理者一般都有不止1种应对之法。第九十七页，共234页。不同的方法，对于管理组织来说也有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。第九十八页，共234页。当然，只顾解决表面原因、而不管根本原因的应对方法已成为一种普遍现象。第九十九页，共234页。然而，选择这种急功近利的问题解决办法治标不治本，问题免不了可能再次出现，其结果是管理组织不得不一而再、再而三地重复应对同一类问题。第一百页，共234页。可以想象，只顾解决表面原因、而不管根本原因的处理方法导致的累积成本往往是很大的第一百零一页，共234页。RCA是一个结构化的分析问题、解决问题的工具，也被并视为持续改进的一个工具。第一百零二页，共234页。案例7-2心内科医师为一名心房纤颤、高血压、乏力和便秘的患者处方了依诺肝素和华法林，而消化内科医师建议该患者进行结肠镜检查，停用了华法林并处方了肝素。第一百零三页，共234页。依诺肝素每12小时给药1次，但肝素的医嘱因在审核中还未发送给药房。第一百零四页，共234页。为了加快给药，护士借用了一小瓶肝素，并用药房配发给另一名患者的溶液预混合。第一百零五页，共234页。用药后几小时，该患者的APTT超过90秒。尽管采取措施减少了肝素的输注，但次日早晨该患者出现内出血体征，APTT仍然升高，虽经积极治疗，该患者最终死亡。第一百零六页，共234页。相关药品分析：华法林为香豆素类口服抗凝血药，通过竞争性拮抗维生素K发挥药理作用第一百零七页，共234页。本品对已合成的凝血因子无对抗作用，因此起效慢，用药早期需与肝素或低分子量肝素合用。第一百零八页，共234页。依诺肝素具有明显而持久的抗血栓作用，用于预防和治疗深部静脉血栓形成和肺栓塞第一百零九页，共234页。在血液透析或血液滤过时，防止体外循环系统中发生血栓或血液凝固；也用于治疗不稳定型心绞痛或非sT段抬高型心肌梗死。第一百一十页，共234页。错误分类：规则基错误(行为心理学分类)，给药错误(用药环节分类)。第一百一十一页，共234页。错误分级：I级错误，错误发生导致患者死亡。第一百一十二页，共234页。用药错误出现的环节：护士给药环节。第一百一十三页，共234页。关键因素分析：护士在医嘱未完成审核、药房未发药前通过借药给患者使用，结果造成重复用药致肝素过量第一百一十四页，共234页。(一)加强用药教育和发药交代第一百一十五页，共234页。在患者m院和门诊取药时，药师的用药教育和发药交代十分重要，药师应该通过正确和有重点的用药交代确保患者安全用药第一百一十六页，共234页。一般而言，患者知道得越多，对于治疗的不确定性产生焦虑就越少，并且也有助于差错的预防。一旦处方产生，患者教育就应当开始。第一百一十七页，共234页。2.对患者进行用药交代时重点放在高关注药品用药交代重点放在高关注药品可以起到事半功倍的效果，提高患者用药依从性，防止用药错误，降低发生严重不良反应的风险。

第一百一十八页，共234页。案例7-3患者67岁男因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。第一百一十九页，共234页。患者心电图(EcG)疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。第一百二十页，共234页。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔的剂量第一百二十一页，共234页。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用O．4mg坦索罗辛胶囊，每日3次，2周前开始服用，因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。第一百二十二页，共234页。医师听取药师意见后决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。第一百二十三页，共234页。相关药品分析：坦索罗辛胶囊为α，受体阻断药，主要用于前列腺增生引起的排尿障碍。成人每目1次，每次1粒(0．2mg)，饭后口服。根据年龄、症状的不同可适当增减。不良反应可有血压下降、心悸等。第一百二十四页，共234页。关键因素分析：本案例中患者对“每日餐后服用”的理解是“每日三餐后服用”，而正确表述应该是“每日1次，餐后服用”。药品标签上模棱两可的文字引发了患者的用药错误。第一百二十五页，共234页。四、孕妇和哺乳期妇女实例分析及干预策略第一百二十六页，共234页。(一)药物错误第一百二十七页，共234页。案例10-1患者因感冒来医院就诊，医师给予开具氨酚伪麻美芬片白片口服，但是医师却未注意到患者为哺乳期患者，药师未询问患者相关情况，将药品发给患者。患者查阅完说明书后，发现有哺乳期禁用标示后找到医师，更换药品。第一百二十八页，共234页。相关药品分析：哺乳期患者需避免使用含氯苯那敏、金刚烷胺及苯海拉明的感冒药第一百二十九页，共234页。慎用含阿司匹林、对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、可待因、特非那定、咖啡因等成分的感冒药第一百三十页，共234页。氨酚伪麻美芬片白片每片含对乙酰氨基酚325mg、氢溴酸右美沙芬15mg和盐酸伪麻黄碱30mg第一百三十一页，共234页。这些成分会影响乳汁分泌且会经过乳汁被乳儿吸收，对乳儿产生不良影响。有研究显示，单剂60mg的伪麻黄碱可使乳汁分泌减少25％，因此乳汁分泌少的乳母应避免使用本品。第一百三十二页，共234页。错误分类：本案例属于禁忌证误。第一百三十三页，共234页。错误分级：本案例为已发给患者但患者未使用，错误级别为B。第一百三十四页，共234页。用药错误出错的环节：本案例的出错环节是医师未在诊疗过程中询问患者是否为特殊人群，进而开具出哺乳期妇女慎用的药物。第一百三十五页，共234页。(二)剂量方面第一百三十六页，共234页。案例10—2妊娠期患者因妊娠合并巨幼红细胞性贫血来院就诊。第一百三十七页，共234页。医师本应开具5mg大剂量叶酸片进行治疗，却不慎错误地开具为0.4mg叶酸片。第一百三十八页，共234页。患者在药房取时，药师发现药物剂量与诊断不符，询问医师后，发现错开药品剂量，改正后发药。第一百三十九页，共234页。相关药品分析：0.4mg叶酸主要用于预防胎儿神经管畸形，造成患者服用无效、病情延误的后果。第一百四十页，共234页。如果患者本应用0.4mg叶酸来用于预防胎儿神经管畸形，不慎开具并服用5mg叶酸，就会造成更加严重的后果，因为服用叶酸片350mg可能影响锌的吸收，而导致锌缺乏，使胎儿发育迟缓，出生低体重儿的风险增加。第一百四十一页，共234页。错误分类：本案例属于剂量方面。第一百四十二页，共234页。错误分级：本案例为发生错误但未发给患者，错误级别为B。第一百四十三页，共234页。用药错误出错的环节：医师开具药品后未仔细检查所开具的药品剂量是否适合患者病症，从而造成错误。第一百四十四页，共234页。案例10-778岁的老年患者，诊断为“慢性心力衰竭、心功能不全”第一百四十五页，共234页。医师处方地高辛片0.25mg，每日1次；普罗帕酮片1()(]mg，每日3次。第一百四十六页，共234页。患者服药4天后出现严重纳差，心力衰竭症状加重，查地高辛的血药浓度为2.32ng/ml，已超过治疗浓度，结合临床症状，判断患者已经发生地高辛中毒，停药后病情好转。第一百四十七页，共234页。相关药品分析：①地高辛片：治疗指数窄，有效浓度为0.5～1.8ng/ml第一百四十八页，共234页。个体差异大，治疗浓度与中毒浓度有相当的重叠，而且许多药物可使本品的血药浓度显著升高，应用时必须个体化给药并注意监测地高辛的血药浓度第一百四十九页，共234页。若地高辛的血药浓度超过2．0ng／rnJ，应警惕地高辛药物过量或毒性反应。第一百五十页，共234页。②盐酸普罗帕酮片：本品属于Ic类抗心律失常药，与地高辛合用时，可使地高辛的血药浓度升高30％～100％，应减少地高辛的用药剂量。第一百五十一页，共234页。错误分类：医师处方未关注普罗帕酮和地高辛合用会发生药物相互作用，属于“处方错误”。第一百五十二页，共234页。错误分级：参照美国国家用药错误通报及预防协调审议委员会(NccMⅡ心)第一百五十三页，共234页。用药差错分级，本案例处方错误已发生，且造成患者伤害需要干预，错误级别为E。第一百五十四页，共234页。用药错误发生环节：医师处方的普罗帕酮使地高辛的血药浓度升高，导致患者地高辛中毒，用药错误发生在处方环节。第一百五十五页，共234页。关键因素分析：处方医师对药品的相互作用不了解，处方地高辛合用普罗帕酮未减少地高辛的剂量，导致患者出现地高辛q-毒症状。药师掌握药品配伍知识对预防用药差错可起到重要作用。第一百五十六页，共234页。(二)因药物相互作用案例第一百五十七页，共234页。案例10-19患者，女，40岁，肾移植术后一直服用环孢素。后因高脂血症，联用阿托伐他汀10mg，每日1次，约2个月后出现双下肢肌肉无力，不能行走。第一百五十八页，共234页。经查患者血清肌酸激酶(creatinekinase，cK)从3周前的45Iu/L升至1846Iu/L，立即停用阿托伐他汀。2天后，患者的cK恢复至94Iu/L，可行走。第一百五十九页，共234页。相关药品分析：环孢素用于预防器官或组织移植所发生的排斥反应。第一百六十页，共234页。在体内主要经肝脏CYP3A酶系代谢，自胆汁排出。第一百六十一页，共234页。经CYP3A酶系代谢的药物可能会影响环孢素的血药浓度，而影响其疗效和毒性。第一百六十二页，共234页。阿托伐他汀为降脂药，与环孢素合用使发生肌病的危险性增加。第一百六十三页，共234页。错误分类：医嘱未考虑药物相互作用对药物血药浓度的影响，属于“处方错误”。第一百六十四页，共234页。错误分级：参照美国国家用药错误通报及预防协调审议委员会(NCCMERP)用药差错分级，本案例因用药差错给患者造成暂时性伤害，需要进行治疗或干预，错误级别为D。第一百六十五页，共234页。用药错误出错的环节：本案例中，虽然阿托伐他汀的剂量为10mg常用量，但由于环孢素可引起胆汁淤积，且竞争性拮抗阿托伐他汀的代谢酶CYP3A4，使阿托伐他汀从胆汁中的排泄量减少、代谢减慢，导致阿托伐他汀的血药浓度升高。第一百六十六页，共234页。其最高血药浓度可升至原来的8倍，这就使得服用阿托伐他汀发生肌病的危险性大大增加。第一百六十七页，共234页。此患者服用药物2个月后血清肌酸激酶明显升高，从45IU/L升至1846IU/L，并且出现双下肢肌肉无力、不能行走，应停止阿托伐他汀治疗。第一百六十八页，共234页。关键因素分析：医师开具医嘱时未考虑药物相互作用对药物血药浓度的影响，属于“处方错误”。第一百六十九页，共234页。预防策略与措施：①医师需要加强药物相互作用知识的学习，特别是需要个体化给药的药物其血药浓度受到药物相互作用的影响后会导致药效发生重大变化；第一百七十页，共234页。②药师加强医嘱审核工作，临床药师认真落实查房工作，对错误的医嘱及时干预；第一百七十一页，共234页。③医嘱录入系统及处方审核系统嵌入药物相互作用筛查模块，对处方中有药物相互作用潜在风险的医嘱自动筛查并作出提示，方便临床药师或审方药师着重审核；第一百七十二页，共234页。④临床药师做好患者用药教育工作，向患者详细介绍用药方法、注意事项以及常见不良反应，患者如有不良反应症状出现及时就医，避免贻误病情。第一百七十三页，共234页。(三)剂量个体化第一百七十四页，共234页。案例10-20患者男69岁因“间断性发热伴咳嗽、咳痰3个月，加重3天伴喘息”入院。第一百七十五页，共234页。既往慢性阻塞性肺气肿(COPD)20年。第一百七十六页，共234页。患者曾在外院因慢性阻塞性肺气肿急性加重住院治疗，医师出院带药处方为泼尼松1瓶，规格为5mg×100片。第一百七十七页，共234页。医嘱的使用方法为第1周20mg，每日1次；第2周15mg，每日1次；第3周10mg，每日1次；第4周5mg，每日1次；停用。第一百七十八页，共234页。患者独自居住，未按医嘱服药，而自行服用泼尼松片20mg，每日1次，全部服用完毕后停用。由于病情再次加重入院，医师询问得知原因。第一百七十九页，共234页。相关药品分析：泼尼松片又名强的松，为糖皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。第一百八十页，共234页。错误分类：患者未按医嘱逐渐减量服药，导致停药反跳，属于“剂量错误”。第一百八十一页，共234页。错误分级：参照美国国家用药错误通报及预防协调审议委员会(NCCMERP)用药差错分级，本案例因患者未按医嘱自行用药导致差错，造成了暂时性伤害，需要进行治疗或干预，错误级别为D第一百八十二页，共234页。用药错误出错的环节：本案例患者出院带药泼尼松本应逐渐减量，在最后1周服药5mg，每日1次后停用，整个疗程共需泼尼松70片，用药4周。第一百八十三页，共234页。由于该院医嘱系统设置的出院带药医嘱只能开具整瓶包装，患者带药1瓶(100片)，超过实际需要量30片，存在服药过量的风险。第一百八十四页，共234页。本例老年患者理解力和记忆力差，且独自居住，未按医嘱逐渐减量服用，而是按照20mg，每日1次服药，直到将100片服用完毕，然后突然停药，导致症状反跳，再次入院治疗第一百八十五页，共234页。关键因素分析：此案例的老年患者未按医嘱逐渐减量服药，反映出医师和药师对患者的用药宣教工作不到位；第一百八十六页，共234页。另外，对于需要逐渐减量停药且容易发生不良反应的糖皮质激素类药品，医嘱系统设置只按整瓶发药有时会大大超出实际用药量，容易给患者造成误解而存在服药过量的风险。第一百八十七页，共234页。此案例的医师、药师、护士的工作均无差错，但是患者自行服药出现错误，凸显了患者用药教育的重要性，医护人员不仅要在院内做好用药错误防范工作，提高患者的合理用药意识同样重要。第一百八十八页，共234页。(二)药物剂量错误第一百八十九页，共234页。案例10-24第一百九十页，共234页。患者男16岁因“腹痛、呕吐、腹泻伴意识不清3天”入院。第一百九十一页，共234页。患者1()余天前起进食农药污染的鸭肉数日。第一百九十二页，共234页。起病过程中有腹痛、呕吐、腹泻、大小便失禁、瞳孔缩小等似毒蕈样症状，有四肢抽搐等烟碱样症状，有头晕、意识不清、昏迷等中枢神经系统症状，最后出现呼吸衰竭，辅检胆碱酯酶10u(30~80U)，诊断为有机磷中毒。第一百九十三页，共234页。医师处方硫酸阿托品注射剂0.5mg，持续泵注。药师审方时认为抢救有机磷中毒的阿托品采用该剂量无法达到使患者阿托品化的目的，阿托品的使用剂量不足，与医师确认是录入医嘱时药品规格选择错误，后更改剂量为5mg。第一百九十四页，共234页。相关药品分析：阿托品用于有机磷中毒时，肌内或静脉注射1～2mg(严重有机磷中毒时可加大5～1()倍)，每10～2f)分钟重复，直到青紫消失，继续用药至病情稳定，然后用维持量，乐果中毒阿托品化维持时间为7～10天。青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。第一百九十五页，共234页。错误分类：医师处方时选择的阿托品规格不正确，且剂量输入也出错，属于“处方错误”

第一百九十六页，共234页。错误分级：参照美国国家用药错误通报及预防协调审议委员会(NCCMERP)用药差错分级，本案例医嘱剂量不足错误已发生，但被药师拦截，未累及患者，错误级别为B。第一百九十七页，共234页。用药错误发生的环节：医师电脑输入处方时选择的药品规格不正确，医嘱的用药剂量也出错，错误发生于处方环节第一百九十八页，共234页。关键因素分析：硫酸阿托品注射剂有O.5mg和5mg两种规格，常用的为0.5mg规格的阿托品注射剂，医师处方时未注意区分。第一百九十九页，共234页。阿托品解救有机磷中毒需要大剂量应用，医师处方输入的0．5mg剂量显然不足以使患者阿托品化，反映出医师对药品知识的掌握不够，工作马虎，用药水平和责任心有待于加强。药师掌握的，陆床用药知识对用药错误的预防起到重要作用。第二百页，共234页。(五)给药频度错误第二百零一页，共234页。案例10-22患者，女，53岁，被诊断为类风湿关节炎。第二百零二页，共234页。就诊时医师为其开具处方为来氟米特10mg，口服，每日3次。药师在调配处方时认为用法不妥，经与医师沟通后，调整为来氟米特20mg，口服，每日1次。第二百零三页，共234页。相关药品分析：来氟米特为具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，用于成人活动性类风湿关节炎。第二百零四页，共234页。睡前口服，每日1次，每次20mg。来氟米特的半衰期较长，推荐每24小时给药1次。若用药间隔时间过短，易引起药物蓄积，产生不良反应。第二百零五页，共234页。错误分类：医师处方来氟米特的频度错误，属于“处方错误”。第二百零六页，共234页。错误分级：参照美国国家用药错误通报及预防协调审议委员会(NccMERP)用药差错分级，本案例虽然用药差错已发生，但错误被药师拦截，未累及患者，错误级别为B。第二百零七页，共234页。关键因素分析：医师对来氟米特的药动学特点不熟悉，依常规每日3次开具处方，频度过大；药师应努力提高自己的业务水平，掌握药品的用法用量，具备甄别错误医嘱的能力，保障用药安全。第二百零八页，共234页。用药错误出错的环节：本案例中，由于处方医师对来氟米特的药动学特点不熟悉，依常规每日3次开具处方，造成给药频度过大，错误发生在处方环节第二百零九页，共234页。(二)药物剂量错误第二百一十页，共234页。案例10-24第二百一十一页，共234页。患者男16岁，因“腹痛、呕吐、腹泻伴意识不清3天”入院。患者1()余天前起进食农药污染的鸭肉数日。第二百一十二页，共234页。起病过程中有腹痛、呕吐、腹泻、大小便失禁、瞳孔缩小等似毒蕈样症状，有四肢抽搐等烟碱样症状，有头晕、意识不清、昏迷等中枢神经系统症状，最后出现呼吸衰竭，辅检胆碱酯酶10u(30~80U)，诊断为有机磷中毒。第二百一十三页，共234页。医师处方硫酸阿托品注射剂0.5mg，持续泵注。第二百一十四页，共234页。药师审方时认为抢救有机磷中毒的阿托品采用该剂量无法达到使患者阿托品化的目的，阿托品的使用剂量不足，与医师确认是录入医嘱时药品规格选择错误，后更改剂