第十一章利水渗湿药2014-9-30

概念能通利水道、渗泄水湿的药物称为利水渗湿药。功能：通利小便，尿量增加→体内蓄积水分随尿排出→适应症：主要适用于小便不利、水肿、淋症等病症；对于湿温、黄疸、湿疮等湿热为患，亦具有治疗作用。第一页，共81页。水湿证

湿水湿证生成原因:脾、肺、肾、膀胱等功能失调有形之水：水肿痰饮：慢支炎、胸腹水湿热：淋浊（泌尿系感染、结石）、黄疸六淫第二页，共81页。

泌尿系统感染或结石、肾脏病变;消化系统功能低下;变态反应性疾患;代谢异常;慢性支气管炎时的痰液积留;胸水、腹水等体腔内的异常液体和各种原因所致的水肿等.与水湿证相关的疾病第三页，共81页。概述药性特点：味多甘、苦、淡，性多寒、平。主要归肾、膀胱经，兼入脾、肺、小肠经。注意：阴虚者慎服，孕妇慎服。第四页，共81页。分类：1、利水渗湿药。性味多甘淡平或微寒，适应于水湿内停之水肿、小便不利，以及泄泻、痰饮等证。茯苓，泽泻，薏苡仁2、利尿通淋药。性味多苦寒，用于小便短赤，热淋、血淋、石淋及膏淋等证。木通，车前子，金钱草3、利湿退黄药。性味多苦寒，用于湿热黄疸。茵陈，垂盆草第五页，共81页。药理作用：1利尿：特点：五苓散、猪苓、泽泻较强；对水肿病人作用强于健康人；复方强于单味药；有的药可调节机体水盐平衡，防低钾。第六页，共81页。中药利尿药与西药作用不同，通常利尿中药对水负荷动物药效明显．第七页，共81页。对于有些药物利尿效果，主要与如下因素影响有关：1）采收季节：泽泻

冬季采收利尿作用>

春季

半边莲

开花后采收利尿作用>开花前2）炮制方法：生泽泻、酒泽泻利尿作用>盐灸品

3）药用部位：泽泻

块茎入药，草根及须无利尿作用

4）药物提取：茯苓

醇提物有效，水煎液无利尿作用5）动物种属：茯苓

醇浸剂对家兔灌胃无利尿作用

正常大鼠灌胃有利尿作用；第八页，共81页。6）给药途径：猪苓煎剂家兔口服利尿作用>腹注茯苓醇提物家兔腹注有明显作用，灌胃无利尿作用；7）机体机能状态：茯苓对严重肾性水肿患者利尿作用>正常健康人；

8）耐药性：金钱草长期连续使用利尿作用逐渐减弱；9）复方比单味药效果好：五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）利尿作用强。第九页，共81页。

例：五苓散对尿液生成的影响：双向调节作用小白鼠分别为3大组：A组为正常状态;B组为水负荷状态,即将生理盐水注入小鼠腹腔;C组为脱水状态,即禁水的同时服泻下剂。第十页，共81页。1.1五苓散对正常状态的小鼠几乎不显示利尿作用。1.2五苓散对水负荷状态的小鼠显示出较强的利尿作用。1.3五苓散用对脱水状态的小鼠不但不显示利尿作用,反而显示抗利尿作用。1.4乙酰唑胺和速尿对以上3种状态的小鼠都显示很强的利尿作用,而且能使小鼠体内电解质丢失。1.5在小鼠水负荷状态下五苓散的利尿作用远比乙酰唑胺和速尿的利尿作用为弱,但是不伴有体内电解质的丢失。1.6将五苓散视为类似西药的利尿药不够恰当第十一页，共81页。2利胆保肝：利胆作用：茵陈、金钱草等表现：扩张奥狄扩约肌，促胆汁中固体物、胆酸、胆红素排出。茵陈及其复方作用最强。保肝效应：泽泻、茵陈、猪苓等表现：抑酶，对抗化学毒物致肝损伤。第十二页，共81页。

3抗病原微生物作用

抗菌作用：茯苓、猪苓、车前子、茵陈、木通、抗真菌作用：茵陈、地肤子、扁蓄、木通、车前子

抑制流感病毒：茵陈、石苇

抗钩端螺旋体：车前子、茵陈

现代医学尿道感染等疾病属中医“淋浊”范畴。即湿热下注膀胱所致：

尿频、尿急、尿痛、尿色黄赤等，需治以利水通淋药治疗，研究表明，这些药物是通过其利尿与抗菌作用发挥疗效的。第十三页，共81页。4增强免疫功能，抗肿瘤增强免疫功能：茯苓、猪苓多糖抗肿瘤：茯苓、猪苓、茵陈5其他：降脂，降糖降血脂：泽泻、茵陈降血糖：玉米须、泽泻第十四页，共81页。利水渗湿药使用注意

1．利水渗湿药应用不当、容易耗伤阴液，阴虚津伤者慎用；

2.

脾虚水肿应以健脾为主，不宜片面强调利水；

3.

临床应用时，须视不同病证选用药物并适当配伍：痰饮—配化痰药，风湿—配祛风湿药。

第十五页，共81页。问题：利水渗湿药与西药利尿药能否等同？否：利水渗湿药临床适应症除西药利尿药所具有的治疗水肿，小便不利外，还可用于胃炎、慢性支气管炎、胸水、腹水、泌尿系统感染、结石、黄疸型肝炎等。

故此，本类药的药理作用除利尿作用外，尚有抗菌、保肝、利胆、增强机体免疫功能，抗肿瘤等广泛药理作用。

各种利水渗湿药因所含有效成分各异，其药理作用与临床应用有特色：茯苓因健脾化湿治疗胃炎等消化系统疾病；茵陈因保肝利胆作用治疗急性黄疸型肝炎、胆道感染、胆石症；泽泻对高血脂症有一定疗效。第十六页，共81页。1利尿实验法:

三、常用实验方法大、小鼠代谢笼法输尿管集尿管

家兔导尿管集尿法称重法第十七页，共81页。1）称重法小鼠放入玻璃漏斗中，下垫玻璃板，一定时间后，用已知重量的棉球或滤纸吸取尿液，减量称重，计算尿重量。

此法优点：简便易行，不须特殊设备；

缺点：高温干燥环境下尿液易挥发影响实验结果。第十八页，共81页。2）大鼠代谢笼法

①选择适用于利尿实验的大鼠（♂，2h内收集的尿量达灌入水量40%以上）

②禁食不禁水一定时间后给予水负荷，并轻压下腹部排尽余；③给药，对照组给NS

④立即放大鼠于代谢笼内，每小时收集尿液1次，连续3次。

此法优点：在生理或接近生理状态下进行的实验，结果可靠。

缺点：实验时间较长，有条件可在恒温、恒温环境下进行或预先在收集尿液的容器内放入1cm深常水，减少尿液挥发。第十九页，共81页。3）输尿管集尿法

①选择适用于本实验的犬、猫、家兔（♂，2h内收集的尿量达灌入水量40%以上）②常用灌胃作为水负荷，并排空余尿③麻醉后双侧输尿管插管收集尿液，测定用药前及用药后60、90、120min尿量。此法优点：在短时间内完成，受外界环境影响较小，同时可测尿中无机离子水平。

缺点：麻醉动物毕竟不同于清醒动物

第二十页，共81页。4）兔导尿管集尿法

①♂、家兔，水负荷后尿道插管

②收集用药前后尿液

此法优点：简单易行，无需特殊设备。并可取不同时间的尿进行离子（Na+或Cl-）含量检测，以进一步了解药物的作用部位（因利水渗湿药在促进水排泄同时，亦促进Na+、K+、Cl-等离子的排泄，一般而论，利尿作用与促进上述离子的排泄基本上是一致的）。第二十一页，共81页。2对尿路结石的作用:尿路结石，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石.（1）大鼠乙二醇中毒性草酸钙肾结石模型

第二十二页，共81页。1％乙二醇注射或口服致泌尿系统结石模型草酸钙结晶肾结石第二十三页，共81页。（2）大鼠食饵性膀胱结石模型

①维生素A缺乏性磷酸盐膀胱结石②维生素A和P缺乏性碳酸盐膀胱结石（3）异物植入的膀胱结石模型选成年雄性大鼠，乙醚麻醉下切开膀胱，植入人的尿路结石碎块或锌等异物作核，使之形成结石，作实验性治疗。

第二十四页，共81页。3、对输尿管蠕动的作用

在体内或体外试验，观察新药促进输尿管蠕动和对输尿管平滑肌的影响。

4．对结石引起继发病变的防治作用：如抗炎、止痛、防治肾组织萎缩或纤维组织增生等试验。第二十五页，共81页。5调血脂实验

选用雄性大鼠、家兔、鹌鹑等造成高脂模型（灌服胆固醇、胆盐、猪油等），测定用药前后血脂（TC、TG）、脂蛋白（LDL-C、VLDL-C、HDL及亚型HDL2，HDL3）、载脂蛋白（apoAI、apoB100），了解药物的预防或治疗作用第二十六页，共81页。6、抗肝炎实验肝脏是机体重要代谢器官，同时还有分泌、排泄、生物转化等方面的功能，肝细胞含有丰富的酶，并合成许多酶，还参与血液凝固和造血过程。

第二十七页，共81页。（1）肝损伤实验

以CCl4或D-半乳糖胺短时给药（皮内注射）或CCl4长期（2~3个月）给药，制作急性或慢性肝损伤实验模型。

1）急性肝损伤实验指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及肝脏病理损伤程度。2）慢性肝损伤实验指标：ALT、AST、总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值、羟脯氨酸、唾液酸、肝脏病理损伤程度第二十八页，共81页。（2）抗肝炎病毒实验1）体外抗乙肝病毒实验：用2215细胞株培养法

2）体内抗乙肝病毒实验：用鸭乙型肝炎病毒模型绍兴麻鸭对乙肝病毒自然感染率较高，采用乙肝病毒、DNA分子杂交技术可使其血清DHBV-DNA阳性率达55%。注意：乙肝病毒的肝组织损伤，不是HBV在肝细胞内繁殖引起的直接后果，而是HBV感染后，在宿主细胞内繁殖，由于HBV的DNA掺入宿主基因组，使肝细胞表面表达出新抗原（乙肝表面抗原、HB5Ag）而诱发自身免疫应答，如通过各种细胞毒的作用而造成肝细胞损伤及病情的持续发展。第二十九页，共81页。茯苓来源：多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核。茯苓味甘、淡，性平。归心、肺、脾、肾经。功效：利水渗湿，健脾安神。第三十页，共81页。化学成分：多聚糖类：β-茯苓聚糖(可被转化为β-茯苓多糖而有活性)三萜类化体物：茯苓酸、茯苓素、茯苓醇等。第三十一页，共81页。药理作用一利尿：茯苓素特点：1）动物种属

醇浸剂对正常大鼠灌胃有效，家兔无效

2）给药途径

醇提物给家兔灌胃无效，腹注有明显利尿作用（起效慢，6~7h起效，作用维时短）3）机能状态

对肾性水肿者利尿效果比健康人更显著

4）利尿作用起效慢（急性实验作用较弱）第三十二页，共81页。利尿机理：

1）抑制肾小管对Na+重吸收而利尿，利尿同时Na+、K+排出量↑。

2）激活细胞膜Na-K-ATP酶，促进水盐代谢。

3）拮抗醛固酮（肾小管和集合管部位，保Na+

排K+

）活性：尿中Na+

/K+

比值↑（Na+

排出↑）

第三十三页，共81页。二对免疫功能的影响：1、抑制细胞免疫：醇提物延长急性心脏移植大鼠心脏存活时间（降低外周血中IL-2、IFN-gamma,降低T细胞比例）；水煎剂预防给药抑制马血清所致III型变态反应（降低血中IL-2R、TNF-α）。第三十四页，共81页。2、增强免疫：有效成分：涪陵多糖水浸液灌胃10天，促进IgG合成；多糖促进吞噬细胞及NK细胞功能，促进DTH及脾细胞增殖；第三十五页，共81页。三、抗肿瘤：活性成分：茯苓多糖、茯苓素、茯苓酸茯苓多糖以Smith降解的方法温和水解切除β-(1→6)支链后，所得到的β-(1→3)线性葡聚糖具有明显的抗肿瘤活性。带有(1→6)支链的(1→3)β-D-葡聚糖，对S-180肉瘤无直接抑制作用。结构修饰后：羧甲基茯苓多糖，硫酸酯化茯苓多糖，磺酰化茯苓多糖，可增强抗癌活性。第三十六页，共81页。

多糖对S180、EAC、肝癌H22瘤株有较强抑制作用；对人慢性骨髓性白血病K562细胞的增殖有明显的抑制作用,对S180和EAC瘤株的抑制作用与口服5-Fu相似；多糖与细胞毒性抗肿瘤药合用可增强抗肿瘤效应。临床试用治疗鼻咽癌、胃癌、肝癌、肺癌等显示出较好疗效。第三十七页，共81页。可能机制：1激活机体的免疫监视系统（尤巨噬细胞功能）是发挥抗肿瘤作用的主要机制；2直接作用于瘤细胞膜：（1）抑制膜磷酯酰肌醇（PI）向磷酯酰肌醇-4-磷酸转化；第三十八页，共81页。（2）改变胞膜磷脂的脂肪组成,降低花生四烯酸和豆蔻酸的含量,因而提高膜唾液酸，降低磷脂和AA等;3抑制TPK活性。4抑制肿瘤细胞DNA、RNA的合成发挥直接杀伤肿瘤细胞的作用；诱导凋亡。第三十九页，共81页。茯苓素：作用位点：细胞膜。可抑制核酐转运。对抗癌药有增效作用----与丝裂霉素合用抑瘤(小鼠肉瘤S180)率为48.0%(丝裂霉素为35.0%)；与更生霉素合用抑瘤率为38.9%(更生霉素为19.6%)；与环磷酰胺合用抑瘤率为69.0%(环磷酰胺为32.3%)；与5-氟尿嘧啶合用抑瘤率为59.1%(5-氟尿嘧啶为38.6%)。对小鼠白血病L1210,单独使用环磷酰胺的生命延长率为70.0%,与茯苓素合用为168.1%。第四十页，共81页。茯苓抗突变作用：对抗黄曲霉素B致微核率和畸变率升高；抑制丝裂霉素C致精子畸变率的升高；拮抗苯并芘诱导的遗传损伤。第四十一页，共81页。四、对消化系统的影响：多糖、三萜类物质可增强迷走N.功能；但水浸液可抗胃酸作用，减轻胃溃疡。直接松驰兔离体肠管；预防溃疡：降低胃液分泌及游离酸含量；护肝作用；降低ALT活性，防止肝细胞坏死。以上作用与茯芩“健脾”概念一致。第四十二页，共81页。五、抗炎：对急性、亚急性实验性炎症有效，也是其抗肿瘤的机制之一。多糖：抑制二甲苯耳肿胀、棉球肉芽肿（激活T细胞、增强巨噬细胞吞噬）；抗实验性原发性肾炎（抗补体）；3-beta-p-hydroxybenzoyl-dehydrotumulosicacid、茯苓酸（抗蛇毒）也可抗炎。第四十三页，共81页。六、抗病原微生物：浸出液抗细菌；2,4,6-triacetylenicoctanediacid杀线虫；多糖抗单纯胞疹病毒。第四十四页，共81页。七、抗衰老：水提物：对抗叠氮钠致神经细胞线粒体、微管损伤；促进铅中毒小鼠排铅，抑制脑细胞凋亡；多糖：增强老年鼠SOD活性，降低MDA生成，提高正常小鼠耐寒耐疲劳能力；三萜成分：抗氧化第四十五页，共81页。八、降糖：三萜类物质（dehydrotrametenolicacid,作用特点与环格列酮相近）；膳食纤维（降脂减肥）能提高胰岛素敏感性。第四十六页，共81页。九防石、消石：研究较少大鼠分茯苓多糖、消石素、五淋化石丹和成石对照等4组。每日喂以成石药乙二醇的同时,分别以茯苓多糖、消石素、五淋化石丹和自来水灌胃。4周后处死取肾,常规病理切片,偏光镜下观察成石情况并摄影,比较各组照片上草酸钙结晶面积。结果发现茯苓多糖、消石素及五淋化石丹组草酸钙结晶面积明显小于成石对照组(P<0.01)；茯苓多糖组草酸钙结晶面积显著小于消石素组(P<0.01)。第四十七页，共81页。应用：

1．水肿为常用药，对肾病和心脏病性水肿均可用复方有五苓散，茯苓导水汤；2．神经衰弱、失眠、心悸常与酸枣仁合用；3．脾胃虚弱所致消化不良、脾虚泄泻方如胃苓汤其他肿瘤；肝病；精神分裂症等第四十八页，共81页。茵陈来源：菊科滨蒿或茵陈蒿的干燥地上部分。苦、辛，微寒。归脾、胃、肝、胆经。

第四十九页，共81页。主要成分：香豆素类：6，7-二甲氧基香豆素（滨蒿内酯）、东莨菪素、七叶亭、东莨菪苷、异东莨菪苷等苯环有机酸类：咖啡酸、阿魏酸、香草酸、绿原酸、茵陈香豆酸乙等；黄酮类：中国蓟醇、蓟黄素、杜荆素、槲皮苷、金丝桃苷、泽兰黄酮、胡麻素等；色酮类：茵陈色原酮、７－甲基茵陈色原酮，６－去甲氧基茵陈色原酮等滨蒿：对羟基苯乙酮（保肝、利胆活性成分）第五十页，共81页。

功效：清湿热，退黄疸。第五十一页，共81页。药理作用：一利胆：茵陈自古以来为治黄疸要药A多种成分有利胆作用，可增加胆汁分泌，促进胆汁中固体物、胆汁酸、胆红素等排出；B松弛奥狄扩约肌，有利于胆汁分泌复方疗效优于单味药：茵陈+大黄或+栀子（京尼平）>茵陈第五十二页，共81页。C促进肝损伤动物胆汁分泌。成分：茵陈色原酮，绿原酸，咖啡酸，6，7-二甲氧基香豆素等。第五十三页，共81页。茵陈色原酮：抑制多因素引起的豚鼠胆囊收缩．可能原因：直接作用；抑制胆碱能神经．第五十四页，共81页。

针对苯甲酸雌二醇和黄体酮诱导妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）大鼠模型：血生化指标及血清雌三醇指标表明：茵陈蒿的综合疗效与治疗ＩＣＰ的一线药物熊去氧胆酸相比更优；第五十五页，共81页。二保肝：1）茵陈中黄酮、香豆素使D-半乳糖胺诱发大鼠肝损伤减轻；

2）抑制β-葡萄糖醛酸酶活性→葡萄糖醛酸酶不被分解→加强肝脏解毒能力；

3）诱导肝药酶

4）使血清谷丙转氨酶（SGPT）活性下降第五十六页，共81页。3．抗病原微生物作用抗菌有效成分：茵陈炔酮（挥发油中含有成分）抗菌：金葡菌、痢疾杆菌、肺炎双球菌、结核杆菌等抗病毒：流感病毒、ECHO11病毒抗真菌：皮肤病真菌（治疗下肢湿疮）第五十七页，共81页。

其他：抗肿瘤：茵陈挥发油抗炎：香豆素、黄酮降糖、降脂、抗动脉粥样硬化；利尿，保护近曲小管上皮细胞等第五十八页，共81页。

临床应用：1．急性黄疸型肝炎（阳黄单用茵陈内服即可奏效：黄疸消退、退热、肿大肝脏缩小）。用于阴黄（慢性黄疸型肝炎、肝硬变、慢性胆囊炎）须配温里药，以通阳化气，化湿而除阴寒）。

2．胆道感染和胆石症

3．高血脂症及冠心病4．体癣、足癣

5．流感、感冒第五十九页，共81页。薏苡仁禾本科薏苡干燥成熟种仁．功效：利水渗湿、健脾补肺、清热除痹．化学成分：脂肪酸、脂：薏苡仁酯等；甾醇类化合物；薏苡多糖等。第六十页，共81页。药理作用：１、降糖、降脂、减肥：多糖成分ip降低正常小鼠血糖、四氧嘧啶诱导或肾上腺素引发的小鼠高血糖（可能通过抗氧化应激）下调高血糖-动脉粥样硬化大鼠主动脉内皮中内皮素-１基因表达；抗炎，改善2-型糖尿病大鼠胰岛素抵抗（提高葡萄糖激酶活性）。对肥胖模型小鼠，水提物可减体重（可能具有神经内分泌调节作用）第六十一页，共81页。

薏苡仁多糖A、B、C（CoixanA、B、C）是其降糖活性成分，其中薏苡仁多糖A降血糖作用最强。腹腔注射25、50、100mg/kg薏苡仁多糖，剂量依赖性地降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病模型小鼠（并提高SOD活性，保护B细胞）和肾上腺素高血糖小鼠的血糖水平。对小量链脲佐菌素加高热量饲料造成葡萄糖耐量异常的胰岛素抵抗的2型糖尿病大鼠，连续14d腹腔）改善此种2型糖尿病大鼠的糖耐量异常，升高肝葡萄糖激酶活性、肝糖原和肌糖原含量，降低血浆乳酸水平。

第六十二页，共81页。

可能是通过提高葡萄糖激酶活性，促进组织对葡萄糖的利用，减少乳酸水平、改善糖耐量异常、增加肝和肌糖原储存，改善糖代谢紊乱和胰岛素抵抗。第六十三页，共81页。薏苡仁油能降低血浆低密度脂蛋白-胆固醇、总胆固醇、胰岛素、瘦蛋白和丙二醛浓度以及脂肪组织重量薏苡仁中分离到6种PPARs激动剂，它们都属羟基不饱和脂肪酸：13-羟基-（9E，11E）-十八碳二烯酸、9-羟基-（10E，12E）-十八碳二烯酸、9-羟基-（10E）-十八碳烯酸、10-羟基-（8E）-十八碳烯酸、8-羟基-（9E）-十八碳烯酸和11-羟基-（9Z）-十八碳烯酸，其中9-羟基-（10E，12E）-十八碳二烯酸是最强的PPARγ激动剂。第六十四页，共81页。2、抗肿瘤：尤其针对肝癌、肺癌活性部分：脂类成分（脂肪酸、薏苡仁酯）可能机制：A阻滞细胞周期中G2+M时相细胞,减少进入G0、G1时相细胞,并导致S期细胞百分比下降;B促进P53表达，下调bcl–2,促凋亡；C抗新生血管生成。D抗恶病质:第六十五页，共81页。

恶病质：机体质量下降，肌肉萎缩及脂肪组织消耗等进行性营养消耗为特点，其本质是一种代谢障碍综合征。原因：全身炎性反应和神经内分泌应激反应的激活第六十六页，共81页。另外，也可拮抗化合物的促癌作用。E抗MDR:第六十七页，共81页。

中国，美国，俄罗斯进行了III期临床试验，与西药联用效应明显优于西药或西药-西药联用。主要体现在：提高疗效、改善病人的生存质量和延长生存期,降低化疗药物的不良反应、调整机体整体状况、增强机体的免疫功能。第六十八页，共81页。3、其他：抗病毒；抗炎及免疫调节；镇痛；促排卵等。第六十九页，共81页。应用:抗肿瘤;降糖;消水肿等第七十页，共81页。五苓散

---《伤寒论》组成：茯苓9g，泽泻15g，猪苓9g，桂枝6g，白术（炒）9g功效：温阳化气，利湿行水。茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿，白术健脾化湿，桂枝温阳利水兼解表寒。五苓散既能化气利水，又能解表，但重在温阳化气利水（偏温）。第七十一页，共81页。药理作用：

1对尿液生成的影响：双向调节作用前已述及。第七十二页，共81页。利尿作用：全方作用最好，桂枝为主要药。可能机制：抑制肾小管重吸收；促心房利尿肽（心钠素）释放。2调节机体（失水后）水盐平衡：机制：作用于渗透压感受器，使调定点恢复正常；通过PGF1α抗ADH作用。第七十三页，共81页。3对乙醇代谢的影响：防治急、慢性乙醇中毒（血细胞减少、浮肿等）；改善肝脂肪代