肿瘤病理试卷

2012级研究生（科学学位）肿瘤病理试题（必修）1、免疫组化在病理诊断方面有什么作用？某男，60岁，颈部淋巴结肿大，活检发现淋巴结结构破坏，大小不一的腺样结构取代，异型性明显。如果免疫组化TTF-1（—），CK7（—），CK20（），CDX-2（），Villin（）。你的诊断是什么？答：1、对“未分化”恶性肿瘤分类2、辨认细胞产物3、了解分化程度4、鉴定病变性质5、发现微小转移灶6、探讨肿瘤起源或分化表型7、确定肿瘤分期8、指导治疗和预后9、辅助疾病诊断和分类10、寻找感染病因诊断：结肠腺癌颈部淋巴结转移2、某患者发现腹部包块半年，胃镜发现肿块位于幽门粘膜下层，手术见肿块大小10*6*5cm，位于幽门粘膜下层，切面见出血坏死，镜下瘤细胞呈梭形，编织状排列，可见出血坏死，细胞异型明显，核分裂＞5/50HPF。免疫组化瘤细胞CD117（），CD34（），SMA（-），S-100（-）。说出你的诊断及诊断依据。答：诊断：胃幽门部胃肠道间质瘤诊断依据：（1）病史：发现幽门粘膜下层肿块半年；（2）镜下所见：瘤细胞呈梭形，编织状排列，可见出血坏死，细胞异型明显，核分裂＞5/50HPF；（3）免疫组化：瘤细胞CD117（），CD34（），SMA（-），S-100（-）。3、肿瘤侵袭的表现及其可能的步骤？与肿瘤侵袭有关的分子生物学基础？答：1、肿瘤侵袭的表现及其可能的步骤：恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润生长、累及临近器官或组织，而且还可通过多种途径扩散到身体其他部位。这是恶性肿瘤最重要的生物学特点。包括：局部浸润、直接蔓延和转移。（1）局部浸润和直接蔓延：直接蔓延指肿瘤细胞随着体积增大，沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续浸润生长，破坏邻近组织或器官。肿瘤局部浸润和蔓延的机制：①癌细胞表面粘附分子减少；②癌细胞与基底膜的粘着增加；③细胞外基质的降解；④癌细胞迁移。（2）转移：肿瘤转移是指肿瘤细胞脱离原发生长部位,通过各种途径的转运,在机体内远离原发部位的器官或组织继续增殖生长,形成同样性质肿瘤(转移瘤)的过程.在原发部位生长的肿瘤称为原发瘤,在远隔部位生长的肿瘤称为转移瘤。包括淋巴道转移、血道转移、种植性转移等主要转移途径。肿瘤转移是一个复杂的多步骤连续过程,其中至少包含以下步骤:原发部位肿瘤细胞脱离原发瘤,侵袭穿越基底膜并向周围间质浸润性生长,穿越局部毛细血管或淋巴管壁进入管腔,与血小板聚集或形成小瘤栓,随血液或淋巴液运输到达靶器官毛细血管床,与该部位的血管或淋巴管内皮细胞发生粘附,穿越管壁和基底膜进入周围间质,不断增殖形成转移瘤。2、与肿瘤侵袭有关的分子生物学基础：1、肿瘤细胞侵袭转移的调节基因：①肿瘤转移促进基因:如ras、、CD44、Bcl-2、c-Met、myc、HER2、Ets、Src、PTTG、AMF、RhoC、TGF-β、Vil－2、mtal、S100A4等。肿瘤转移抑制相关基因：包括NM23、钙粘素、CD44s、KiSSl、MKK4、MKK、Caspase-8、DLCl、MTSS1、BRMS1、Drg1、KALL等。2、粘附分子与肿瘤转移：肿瘤细胞的粘附性在肿瘤侵袭和转移中起着极为重要的作用，包括肿瘤细胞自身之间的连接、肿瘤细胞与其它类型的细胞诸如白细胞和血小板、肿瘤细胞与所接触的毛细血管内皮细胞、内皮下基底膜及血管外器官的实质细胞分子粘附等。整合素家族:是一类广泛分布膜结合型的大分子糖蛋白，主要介导细胞与ECM间的异质型黏附。钙粘素：是一组钙离子依赖性跨膜糖蛋白，分为E、P和N三种。免疫球蛋类粘附因子：与肿瘤侵袭和转移有密切关系的有ICAM-1、NCAM、VCAM以及CEA和DCC等。选择素：主要是介导肿瘤细胞与血小板及血管内皮间的起始粘附，另外选择素及其配体也可以作为信号分子促进肿瘤的转移。透明质酸黏素：透明质酸黏素:是可结合透明质酸糖链的一类分子，CD44是其家族成员，是一条糖基化的跨膜多肽链。3、血管生成和肿瘤转移：无论是原发肿瘤还是继发转移瘤在生长扩散过程中都依赖血管生成。肿瘤血管通过出芽方式生成，是包括内皮细胞、可溶性因子、细胞外基质和相互调节的一个复杂过程。血管生成刺激因子：主要包括VEGF、bFGF、PD-ECGF、EGF、TGF-α、血管生成素、HGF、IL-8等；血管生成抑制因子：主要包括血管抑制素、内皮抑制素、PF-4、TSP、IFNαβ、催乳素16kD片段和Tumstatin等。4、纤维蛋白溶解酶及其调节因子：纤维蛋白溶解酶能水解大多数细胞外基质物质，在血管形成、肿瘤细胞脱落、基质浸润、侵入和逸出循环系统、继发脏器移行和微环境改造等发挥重要作用。5、基质金属蛋白酶与组织抑制剂：金属酶生物抑制剂主要是金属酶组织抑制剂，金属组织抑制剂是一种分泌蛋白，目前已认定4种基质金属蛋白酶组织抑制剂，即TIMP1～4。MMPs通过破坏细胞与基质的生理屏障，促使肿瘤细胞侵袭周边结缔组织进人脉管系统，最终到达继发组织器官扩展性生长。6、机体免疫状态与肿瘤转移：一方面，机体的免疫系统通过识别肿瘤抗原产生特异的免疫应答来抑制肿瘤生长。另一方面，肿瘤细胞通过各种方式逃逸机体的免疫应答，获得进行性生长。能有效杀伤肿瘤细胞的效应细胞有T细胞、巨噬细胞、NK细胞、CTL等，其中CTL杀伤能力最强4、有一老年患者大腿长一肿块，显微镜下主要由梭形细胞构成，呈编织状。你考虑肿瘤有可能有哪几种来源？可做哪些工作来区分这些肿瘤？谈谈你的诊断思路。答：可能来源：1、上皮性梭形细胞肿瘤；2、间叶性梭形细胞肿瘤；3、肉瘤4,、转移可从镜下结构，免疫组化等方面来作区分。可以从以下几方面入手，逐层剖析：(1)首先从肿瘤发生的部位和病人年龄出发，初步分析肉瘤、癌或恶性黑色素瘤何者可能性大。低分化的软组织肉瘤和恶性外周神经肿瘤多发生于人体较深部的组织，肌肉、腹膜后、盆腔、纵隔和内脏器官，与组织表面被覆的皮肤或粘膜上皮关系不密切。低分化的梭形细胞癌多见于被覆鳞状上皮或移行上皮的器官组织。恶性黑色素瘤则多见于皮肤及外胚层来源的粘膜。对儿童和20岁以下的青少年多考虑肉瘤，成年人则肉瘤和癌都有可能。(2)软组织肿瘤中出现较多瘤巨细胞和奇形细胞者一般不是纤维肉瘤，而应多考虑横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或平滑肌肉瘤，其次恶性周围性神经鞘肿瘤。(3)梭形细胞的形态和排列方式可以在一定程度上提供肿瘤组织类型的线索。例如纤维肉瘤细胞的胞质通常不如肌源性细胞丰富，胞质宽度一般不超过核的宽度，细胞边界也不如后者的清楚；而肌源性肿瘤细胞可呈长梭形或带状．胞质内可见纵行的原纤维，横纹肌肉瘤的胞质嗜伊红染色较强。(4)仔细寻找梭形细胞向其他形态细胞过度的证据；以梭形细胞为主的肉瘤中如果能找到向横纹肌母细胞、脂肪母细胞等方向分化过度，或者呈双向分化(滑膜肉瘤、恶性间皮瘤)，则依分化方向作分类诊断。(5)经过上述分析，鉴别肿瘤类型仍有困难时可借助免疫组化、特殊染色或电镜检查。5、良恶性肿瘤如何区别？举例说明两者区别是相对的。请查阅相关文献，谈谈你对交界性肿瘤的认识。答：良性肿瘤是指机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性生长，似吹气球样逐渐膨大，生长比较缓慢。由于瘤体不断增大，可挤压周围组织，但并不侵入邻近的正常组织内，瘤体多呈球形、结节状。周围常形成包膜，因此与正常组织分界明显，用手触摸，推之可移动，手术时容易切除干净，摘除不转移，很少有复发。恶性肿瘤为由控制细胞生长增殖机制失常而引起的疾病。癌细胞除了生长失控外，还会局部侵入周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分。两者的鉴别可见下表：良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好，异型性小分化不好，异型性大核分裂象无或少，不见病理核分裂象多，可见病理性核分裂象生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长继发改变少见常见，如出血、坏死、溃疡形成等转移不转移可转移复发不复发或很少复发易复发对机体的影响较小，主要为局部压迫或阻塞较大，破坏原发部位和转移部位的组织；坏死出血，合并感染；恶病质但也有很多例外，常常难以严格的区别。有的良性肿瘤例如乳腺纤维腺瘤、子宫肌瘤、血管球瘤等是和内分泌、神经等机体调节机制有密切关系的组织增生，因而有人认为它和恶性肿瘤有本质上的区别。有些肿瘤在病理学检测是良性的，例如乳腺纤维瘤和脂肪瘤等，这些肿瘤手术切除也容易切除得比较干净，但是这些肿瘤特别容易复发，而且有越长越大，扩散的部位越多，这些症状又跟很多恶性肿瘤类似，而且还存在一些组织形态和生物学行为介于两者之间的肿瘤，称为交界性肿瘤，如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤，所以说两者的区别是相对的。交界性肿瘤：交界性肿瘤是一种在良性和恶性之间的肿瘤，是指组织形态和生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤，也称为中间性（或中间型）肿瘤。交界性肿瘤的概念及发展肿瘤从良性到恶性是一个连续的谱带,它需要一个漫长且极为复杂的细胞生物学演变过程。临床上所见到的一些肿瘤正是处于良性病变或良性肿瘤向恶性转化的某一个阶段,即为交界性病变和交界性肿瘤。交界性肿瘤的提出,最早始Ribbert(1914)和Ewing(1938),他们认为将肿瘤截然划为良性、恶性两类是不够确切的。Willis(1950)指出,肿瘤的良恶性分类是相对的,在两类间有中间类型或界肿瘤。1953年Willis正式提出了交界性肿瘤。随着医学生物学发展和临床经验不断积累,人们逐渐认识到交界性肿瘤不只限于卵巢上皮-间质性肿瘤。在临床上特别在病理诊断中发现软组织和内脏器官有相当数量的交界性肿瘤交界性肿瘤还包括那些目前尚属良性但具有恶性倾向的潜在恶性肿瘤。近来，wH0新版“肿瘤组织学分类”(蓝皮本)lO本已经全部出齐，并已有全新中文译本出版捕。该新版的特点之一，即对每一种肿瘤注明了sMOMED编码和国际肿瘤疾病分类(IcD一0)，明确划分了每一种肿瘤的良性与恶性的性质，以及“交界性肿瘤及交界性病变”，从而形成了明确的界定。交界性肿瘤的共同临床病理特征:1、具有反复复发性2、复发时间比较长,半年至数年3、部分病例呈侵袭性生长4、部分病例偶见远处转移。5、均可以恶性变,复发病例恶性程度增力口。诊断交界性肿瘤的临床意义由于交界性肿瘤在组织形态上不完全具备恶性特征,病理诊断时,若对其标准掌握不好,很易误诊为恶性或为良性。外科医师对这类病变不完全熟悉,多按良性肿瘤作局部切除,术后往往复发导致多次手术,最后酿成不同程度的残疾。一般说来，对交界性肿瘤及交界性病变病理诊断的正确应用是病理医师高水平的体现。认识交界性肿瘤的目的，在于提高肿瘤的治疗水平，保证患者生活质量，防止患者遭