急诊pci期间的抗血小板治疗探讨ref package p

序当前，我国心血管疾病的防控形势依然严峻，冠心病与脑卒中等疾病的与致死致残率仍未得到有效活水平不断提高，缺乏运动、营养过剩、吸烟等不健康生活方式的流行趋势日渐严重，客观上增加了动脉粥样未引起广大医务工作者的充分重视。通过倡导健康文明的生活方式推动全民健康，促进预防和遵循证据、指南等综合干预多种心血管，芬兰心血管疾病的率已显著下降，其成功经验很值得我国国中国心血管疾病的防治提供了有利契机，将心血管疾病的预防战线进一步前移，从心血管疾病的一级预防和二级预防前移到心血管疾病的零级预防，不仅是治疗已具有的高危人群和患群，同时更要改善我们的健康水平。通过坚持健活方式和改变不健活方式，如培养及坚持适度的运动和健康的饮食习惯，保持理想体重，不吸烟或戒烟，控制精神心理紧张以达到理想态而减少疾发以促进疾病防治措施的规范化是提高心血管病防治水平的关键环节，而制定并推广疾病防治的指南性文件将对此起到积极作用。近年来，中华医学会心师国医师循证医学专业以及中年学学会心脑血管病专业等学术机构一直致力于此项工究较少，这些指南及专家共识所参照的大部分研究来自于西方国家，但这仍对我国临床实践具有欧共识更加注重简洁性与实用性，便于我国广大临床医现阶段我国医疗行业人数众多，不同层面医生接受继续教育和临床诊疗水平参差不齐，所以参照国外究究，中华医学会心血管病学分中年学学会心脑血管专业中国医师心血管内科医师分会何岱何奔霍勇刘斌李浪 王海昌魏盟ST（STEMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效，充分，持续的再灌注（溶栓）与机械（介入）两大类。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻＜7590年后着介入技术的发展，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，2003年于Lancet析[]，明确提示了冠脉介入在有PCI低STEMI者家如仅2%接PC治疗。故溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（doortoballoontime，D2B）。对STEMI，时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。近期的显示，STEMI患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19%[2]。公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治疗，其规范化的宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI认识，特别者的分层，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B时间，是每个心血管工作者关心的事。受中国医师心血管内科在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。CRATE2001～204年）中国资料显，SEMI患者中溶栓治疗仍占30分钟。如果STEMI患者能够在设备与技术成单位实施对发病大3h者，溶栓与PCI较获益下降明显，并发症迅速增高，应该首选直接PCI或尽快转院行PCI。但如果估PCI误超1h，则应该尽快限，建议首选PCIPCI，如无条件或转运明显前，必须首先了解患者是否存在溶栓症[4],发此类患者的救治，时间就是心肌，时间就是生命。应励立以带周医，射10系统绿通直导室及测无传等进2B对所有发病12hSTEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重并发症减少，是最有效降低STEMI患者率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24hPCI的医院积极开展直PCI。尽可D2B是直PCI成功的关键，要做到D2B间90分钟。推荐的直3h上的患者，更趋首选直PCI。③心源性休克直接PCI。④＞75岁的心源性休克患者，心肌梗死发病＜36h，休克＜18h，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心肌梗死发病12～24h，仍有缺血，或有心功能或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。12h以上的无症状或无缺患者，不鼓励在急性PCI直接PCI治疗时，对于血液动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病＞3h、＞75岁、血液动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。Dalby[5]汇总了6个转运相关的研究发现，转运至42%（P0.001），再梗死的发生率68%（PPRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5试验中共1468例患者，发生转运仅2例需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90钟内完成转运PCI，才能使绝大多数患者获尽管及时的直接PCI挽STEMI者最有效可靠制，没法保证所有患者及时得PCI尤其对于偏前条件下有一定的。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直无溶栓症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻就地溶栓可能较转运PCI获益。有研究[6]，对于发2h患者PCI误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65梗死患者的最地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救临常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是造影PCI疗，什么时候进行造影PCI后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。近期一些研究显示溶栓并STEMI疗的终点，溶栓后的患者应尽PCI中心PCI。这一理念的形CARESS，TRANSFER-AMINORDISTEMI[9-11]显示在不能开展PCI院内接受溶栓的高危患者，溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直PCI，比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益。TRANSFER-AMI[10]研究共纳入1059例症状出后2hCI处理医院、且有≥1项高危特征、接受溶栓治疗的患者，随机接受药物（6hPCI溶栓至介入时间.8）平时胸痛持续且ST-段抬高回落＜50%血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。结果显示，药物介入治疗组的主要终点低于标准-治疗组。CARESS-in-AMI[9600例≤75岁、有≥1项高危特征（ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级2、或左室射血分数≤35%），症状出现12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。PCI较补救PCI转诊至可PCI理中心的中位间隔时间显著缩短（110vs.180分钟，P＜0.0001）。PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因、再梗死、/补救性PCI组显著减少（4.4（NNT=17。两组30天时严重出（3.4%vs.2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7%vs.1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗及药物预处理（阿ASA）STEMIPCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败时转诊补救性PCI处理。ORDSTEI1]即长途转运行PCI或等到明确有缺血再转运的后果，666hSEMI溶栓后随机分入上述两种措施，观察1年的复合终点包括，再梗，卒中及新的缺血发作。结果，立即转运组21%达到终点，缺血转运组2%达到终点，差异不显著；但如果仅比较，再梗与卒中，则前者仅6%16（HR03695%CI.160.，均163分钟，缺血后再转运组则达3天。该研究进一步支持溶栓后应常规进行PCI治疗。直接PCI久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易PCI）且以上研究中溶栓到介入时间间隔2h，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。ASSENT-4[12]、FINESSE[13]研究及Keeley等的荟萃分析都已证实化PCI并未优于直接PCI且搬硬套。重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA为第二代溶栓药，在我国较为普及，其溶栓PCI略有待进发病12hSTEMI果血液动力学不稳定，应当即刻直PCI若血液动力学稳定，可考虑在的荟萃分析显示，发病＞12h的稳STEMI患者，行PCI组（12h～60d）较保守治疗组率有所降低（6.3vs.8.4%，P=0.03），且左室射血分数增加。但由于目前RCT研究样本量还较少，对于发病12h上的无症状或无缺血患者，不鼓励在急性期进行PCI确诊确诊就就诊于无早期未向于向于向于向于转院行直接直接择期2-1STEMI者处*PCI24hPCI条件及有经验的团队，并且D2B时间在90分钟内。￥高危：发病时合并有心源性休克、重度充血性心律失常、中度或大面积心肌梗死肌梗死、合并右室心肌梗ST段压低的下壁心肌梗死)。#高龄：＞75岁分析[16～18]（BM）药物涂层支架（E的或MI支架血栓形成风险亦无差异，DSBMS于降低靶血管重建率（TVSTEIBMS及患者，可考虑选择DES。直接PCIDS患者能否接受长期的噻吩吡啶类药物治疗，特别是那些1内有可能因风险或需要采取有创手术操作导致抗血接无保护左主干病变导致的STEMI率很高。如果一旦造影明确左主干为罪犯病变，且持续闭塞的TIMI0IBPTIM-2PCI或CAG，TAPAS[19]和EPIRA[20]PCISTMI可能因为操作增加了再灌注的时间与潜在的并发症，不建议常规使用。PCI护装置的临床疗效尚未证实。EMERALD研究中，应用远端保护PCI的MI]直接PCI常规应用远端保护装置FilterWire远端保护装置主要应用在静脉桥血管病变PCI时预防冠状动脉栓塞[22]，而急性心肌梗死直接PCI时临床研究表明肾功能不全是PCI术后发生对比剂肾病（Contrast-inducedNephropathy，CIN）独[23]，CIN起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11%[24]。对比剂肾病的诊断标准是应用碘对比剂后48h内肌酐水平升高0.5mg/dL（44.2umol/L）或比基础值升高25%。Barrett等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性对比剂的肾性，荟萃分析结果显示：低渗性对比剂的肾性明显低于高渗多，目前，临床极少应用高渗对比剂；既往曾有一些试验认为等渗对比剂可降低慢性肾病患者发生对比剂肾病（CI）的风险。然而2007年以后的研究及荟[25-27]，虽然等渗对比剂碘克沙醇与碘克酸CINCIN生异。009AC（脏会：AmericanCollegeof 心脏AmericanHeartAssociation）/SCAI（心血管造影与介入治疗：TheSocietyforCardiacAngiography&Interventions）的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI术时，推剂。中国对比剂专家共识也得出相同结论。因此，慢性肾脏疾病PCI既可选用等渗对比剂药物治疗等。单用肌酐水平不足以准确评价肾功肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。依据国家肾脏病制定的《肾脏病患者预后及生存质量指饮食调整研究）计算成人eGFR。MDRD的有效性已在不同的人群得到验证。根据我国慢性肾脏群特征，我国肾脏病学者已经将该进行调整，使之更适eGFR值。适合的改良GFR（mL/min/1.73m2）=175×SCr（mg/dL）-降低CIN发生风险的关键[29]。对比剂中国共识小组认为，对于有CIN的患者应该在造影前12h并持续至术6～24h（1～1.5mL/kg/h），这一方案对住院是可行的，对非住院，则12h，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0～1.5mL/者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。对于CIN化剂（抗坏血酸、他汀、素E1、腺苷受体抑制血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂在PCI的应用目前研究认为PCI术中辅助应用GPIIb/IIIa受流慢、或噻吩吡啶尚未起效的患者中，获益更大[35]。FINESSE[13]、ON-TIME2[31,36]则显示在直PCI前两项随机试验荟萃分[37,38]认为多种GPIIb/IIIa体拮抗剂用于PCI患者治疗时的疗效也是相似的。STMEI并有效地恢复心肌水平的灌注。研究发现，有部分患者在成功的PCI（到TMI3，临称为慢流现TIMI3[3,40，这是导致急性心PCI注，影像学上主要有ibsn等心肌对MPG[9]Va’tofMBG[4]G、MPG[1～43]。为IMI（TMF（即心肌显影时间PI分层及预测临床预后有意义[44]在PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高风险的月，置入霉素洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇PCI术前应当给予负荷剂量氯吡。术前6h死行直接PCI6h平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量。吡75mg/d至少1个月，最好12个月(如患者风险增高，最少应2给予300mg负荷剂量的氯吡和(或)PCI时加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。至1年以上。IIIa体拮抗剂是合理的直接PCI应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的有效性目前尚未确定。PCIPCI普GPIIb/IIIa体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50～70μ/kgACT200s白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60～100μ/kgACT250～350s(HemoTec300～350s(HemochronACT150～180对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普严重肾功能患者(肌酐清除率＜30mL/min)建议优先选用普通肝素。PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在术中继续使用低分子例PCI8～12h受过标准剂量依诺肝素皮射，应于PCI前静脉追加量依诺肝素皮射，无需追加依诺肝素。但应注意防不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝间叉用。因低分子肝素ACT响较小PCI中使用低分子肝素者无须常规监测ACT，术后亦不应将ACT作为拔除鞘管的依据。高危患者必要时可监测Xa因子活严重肾功能患者(肌酐清除率＜30mL/min)如需使用低分子肝素抗凝，其用量应减少50％。STEMIPCI不建议使用磺达肝葵钠。无论是否有普通肝素治疗史，比伐卢定均是有效的PCI持施对拟行CI高的STEMI3。KeeleyEC,BouraJA,GrinesCL,etal.Primaryangiostyversusintravenousthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction:aquantitativereviewof3randomisedtrials.Lancet.2003Jan，，刚，等。节假日对ST段抬，，，等。中国ST段抬高的急性心肌梗死临床特征及治疗现状。中华，2005.85：2176-2182.急性STDalbyM,BouzamondoA,LechatP,etal.Transferforprimaryangiostyversusimmediatethrombolysisinacutemyocardialinfarction-Ameta-ysis,Circulation,2003;108:1809-1814.PintoDS,KirtaneAJ,NallamothuBK,etal.HospitaldelaysinreperfusionforST-elevationmyocardialinfarction:implicationswhenselectingareperfusionstrategy.Circulation.2006Nov7;114(19):2019-GershlickAH,Stephens-LloydA,HughesS,etal.Rescueangiostyafterfailedthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction.NEnglJMed.2005DecHarindraCWijeysunderaHC,VijayaraghavanR,NallamothuBK,etal.RescueAngiostyorRepeatFibrinolysisAfterFailedFibrinolyticTherapyforST-SegmentMyocardialInfarction:AMeta-ysisofRandomizedTrials,JAmCollCardiol2007;49:422–430.DiMarioC,DudekD,PiscioneF,etal.ImmediateangiostyversusstandardtherapywithrescueangiostyafterthrombolysisintheCombinedAbciximabREteseStentStudyinAcuteMyocardialInfarction(CARESS-in-AMI):anopen,prospective,randomised,multicentretrial.Lancet.CantorWJ,FitchettD,BorgundvaagB,etal.Routineearlyangiostyafterfibrinolysisforacutemyocardialinfarction.NEnglJMed.2009;360:2705–18.EllenBøhmer,PavelHoffmann,MichaelAbdelnoor,etal.EfficacyandSafetyofImmediateAngiostyVersusIschemia-GuidedManagementAfterThrombolysisinAcuteMyocardialInfarctioninAreasWithVeryLongTransferDistances.ResultsoftheNORDISTEMI(NORwegianstudyonDIstricttreatmentofST-ElevationMyocardialInfarction).JAmCollCardiol,2010;55:102-110.12.ASSENT-4PCIinvestigator.Primaryversustenectese-facilitatedpercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithST-segmentelevationacutemyocardialinfarction(ASSENT-PCI):randomisedtrial,Lancet,2006;367:569-EllisSG,TenderaM,deBelderMA,etal.FacilitatedPCIinpatientswithST-elevationmyocardialinfarction,NEnglJMed,KeeleyEC,BouraJA,GrinesCindy.ComparisonofprimaryandfacilitatedpercutaneouscoronaryinterventionsforST-elevationmyocardialinfarction:tativereviewofrandomisedtrials,Lancet,2006;367:AbbateA,Biondi-ZoccaiGG,AppletonDL,etal.Survivalandcardiacremodelingbenefitsinpatientsundergoinglatepercutaneouscoronaryinterventionoftheinfarct-relatedartery:evidencefromameta-ysisofrandomizedcontrolledtrials.JAmCollCardiol.2008MarKastratiA,MehilliJ,PacheJ,etal.ysisof14trialscomparingsirolimus-elutingstentswithbare-metalstents.NEnglJMed,2007,356:1030-1039.KastratiA,DibraA,SpauldingC,etal.Meta-ysisofrandomizedtrialsondrug-elutingstentsvs.bare-metalstentsinpatientswithacutemyocardialinfarction.EurHeartJ.2007;28:2706–13.DeLucaG,StoneGW,SuryapranataH,etal.Efficacyandsafetyofdrug-elutingstentsinST-segmentelevationmyocardialinfarction:ameta-ysisofrandomizedtrials.IntJCardiol.VlaarPJ,SvilaasT,vanderHorstI,etal.Cardiacdeathandreinfarctionafter1yearintheThrombusAspirationduringPercutaneouscoronaryinterventioninAcutemyocardialinfarctionStudy(TAPAS):a1-yearfollow-upstudy.Lancet.2008;371:1915–20.BavryAA,KumbhaniDJ,BhattDL.Roleofadjunctivethrombectomyandembolicprotectiondevicesinacutemyocardialinfarction:acomprehensivemeta-ysisofrandomizedtrials.EurHeartJ.2008;29:2989–3001.KelbaekH，TerkelsenCJ，HelqvistS，etal.Randomizedcomparisonofdistalprotectionversusconventional treatment primarypercutaneouscoronaryintervention:thedrugelutionanddistalprotectioninST-elevationmyocardialinfarction(DEDICATION)trial.JAmCollCardiol,2008,51:899-905.SmithSCJr，FeldmanTE，HirshfeldJWJr，ela1．Acc／AHA／SCAI2005guidelineupdateforpercutaneouscoronaryintervention：areportoftheAmericanCollegeofCardiology／AmericanHeartAssociationTaskonPracticeGuidelines(ACC／AHA／SCAIWritingCommitteetoUpdatethe200lGuidelinesforPercutaneousCoronary／Intervention)．JAmCollCardiol，2006，47：e1-121.McCulloughPA,AdamA,BeckerC,etal.Riskpredictionofcontrast-inducednephropathy.AmJCardiol.2006;98(6suppl1):27-36.NashK,HafeezA,HouS.Hospital-acquiredrenalinsufficiency.AmJKidneyDis.SolomonRJ,NatarajanMK,DoucetS,etal.CardiacAngiographyinRenallyImpairedPatients(CARE)study:arandomizeddouble-blindtrialofcontrast-inducednephropathyinpatientswithchronickidneydisease.Circulation.2007;115:3189–96.ReedM,MeierP,TamhaneUU,etal.Therelativerenalsafetyofiodixanolcomparedwithlow-osmolarcontrastmedia:ameta-ysisofrandomizedcontrolledtrials.JAmCollCardiolIntv.2009;2:645–54.HeinrichMC,HaberleL,MullerV,etNephrotoxicityofiso-iodixanolcomparedwithnonioniclow-osmolarcontrastmedia:metaysisofrandomizedcontrolledtrials.MaYC，LiZ，ChenJH，etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforPatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.WeisbordSD，PalevskyPM.Preventionofcontrast-inducednephropathywithvolumeexpansion.ClinJAmSocNephrol.2008;3:273-280.30.GurmH,TamhaneU,MeierP,etal.AcomparisonofabciximabandsmallmoleculeglycoproteinIIb/IIIainhibitorsinpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention:ameta-ysisofcontemporaryrandomizedcontrolledtrials.CircCardiovascIntervent.2009;2:Van’tHofAW,TenBergJ,HeestermansT,etal.PrehospitalinitiationoftirofibaninpatientswithST-elevationmyocardialinfarctionundergoingprimaryangiosty(On-TIME2):amulticentre,doubleblind,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2008;372:537–46.StoneGW,WitzenbichlerB,Guagliumietal.BivalirudinduringprimaryPCIinacutemyocardialinfarction.NEnglJMed.2008;358:DeLucaG,UcciG,CassettiE,etal.BenefitsfromsmallmoleculeadministrationascomparedwithabciximabamongpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctiontreatedwithprimaryangiosty:ameta-ysis.JAmCollCardiol.2009;53:1668–73.ValgimigliM,CampoG,PercocoG,etal.Comparisonofangiostywithinfusionoftirofibanorabciximabandwithimntationofsirolimus-elutingoruncoatedstentsforacutemyocardialinfarction:theMULTISTRATEGYrandomizedtrial.JAMA.2008;299:1788–99.FrederickG.Kushner,MaryHand,C.Smith,etal.2009FocusedUpdates:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction(Updatingthe2004Guidelineand2007FocusedUpdate)andACC/AHA/SCAIGuidelinesonPercutaneousCoronaryIntervention(Updatingthe2005Guidelineand2007FocusedUpdate):AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskonPracticeGuidelines。J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.HammC.ON-TIME-2.Ongoing-TirofibanInMyocardialInfarctionevaluation1yearfollow-up. slides/OnTime2-Orlando.ppt.AccessedMarch30,GurmH,TamhaneU,MeierP,etal.AcomparisonofabciximabandsmallmoleculeglycoproteinIIb/IIIainhibitorsinpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention:ameta-ysisofcontemporaryrandomizedcontrolledtrials.CircCardiovascIntervent.2009;2:230–6.DeLucaG,UcciG,CassettiE,etal.BenefitsfromsmallmoleculeadministrationascomparedwithabciximabamongpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctiontreatedwithprimaryangiosty:ameta-ysis.JAmCollCardiol.2009;53:1668–73.GibsonCM,CannonCP,MurphySA,etal.RelationshipofTIMImyocardialperfusiongradetomortalityafteradministrationofthrombolyticdrugs.Circulation2000