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文档简介

咽喉癌病历书写咽喉癌病历

病案号：xxx

基本信息：

患者姓名：xxx性别：xxx年龄：xxx岁职业：xxx

就诊日期：xxxx年xx月xx日就诊科室：xxx科主治医生：xxx医生

主诉：

患者主诉持续性咽喉疼痛，并伴有咳嗽、吞咽困难、声音嘶哑。

现病史：

患者于xxxx年开始出现咽喉疼痛症状，开始时以间断性出现，持续时间约为数分钟至半小时。近几个月来，疼痛逐渐加重且持续时间延长，伴有咳嗽、吞咽困难和声音嘶哑。患者状况逐渐恶化，食欲减退，并出现体重减轻。

既往史：

患者既往较为健康，无重大疾病，无手术史。无明显过敏史。无长期吸烟和饮酒史，但偶尔社交场合饮酒。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，自主呼吸，否认发热或出汗。

头颈部：无颅面部畸形，颈部无肿物，颈动脉无异常搏动。

咽喉：咽部可见一侧肿物，边界清楚，触之坚硬，颜色稍红紫。患者张口时可见舌底增大，触之硬而不易活动。患者声音嘶哑，主诉声音沙哑。

淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。

辅助检查：

1.喉镜检查：喉部有明显的肿物，肿物表面不规则，可见溃疡及出血，颈部淋巴结未触及肿大。

2.病理检查：喉镜下行活组织检查（病理结果详见病理报告）。

3.影像学检查：患者行喉部CT检查，发现一侧喉癌病灶（具体数据详见CT报告）。

4.血液检查：血常规、肝功能、肾功能、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV抗体、癌胚抗原等检查项目均未见异常。

诊断与治疗：

诊断：咽喉癌（具体类型及分期详见病理报告与CT报告）。

综合考虑患者的病情和治疗方案，拟为患者制定个体化的治疗方案（具体方案详见治疗计划报告）。治疗方案包括手术治疗、放疗和化疗。术前需要全面评估患者的手术风险以及肺功能等方面，若患者危险性高或禁忌手术，可能会采取其他相应的治疗方法。化疗和放疗主要用于辅助手术治疗，以达到最佳的治疗效果。

随访与预后：

根据患者的实际情况，建议患者定期前来复查。治疗期间，需要关注患者的生活习惯，指导其戒烟戒酒，保持良好的营养和充足的休息。术后生活中需要关注声音保护，避免剧烈活动，避免感染。

预后方面，咽喉癌的预后取决于多重因素，包括肿瘤的分期、患者的整体健康状况、治疗的效果等。根据文献报道，早期发现并采取合理的治疗方案，可显著提高咽喉癌患者的生存率。

以

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