雌激素临床应用

内容摘要激素分泌和调节临床应用的激素制剂雌激素在功血治疗中的应用雌激素在其他内分泌疾病的应用1第一页，共78页。激素分泌的周期变化2第二页，共78页。卵巢95％ 雌二醇雌酮雄烯二酮

E2E1

△4A

雌三醇E3

正常女性的雌激素

（种类、产生部位、活性及影响因素）50%50%3第三页，共78页。雌激素的周期变化E2 卵泡早期 <50pg/ml 排卵前 250-500pg/ml 黄体中期 125pg/mlE1 周期变化类似E2，为E2的1/2-1/3 绝经后E1(30pg/ml)>E2(15pg/ml)4第四页，共78页。天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2活性最强，血中可测水平E1和E2在体内可不断地互相转换E3是E2及

E1的不可逆代谢产物E1/E2=1/10E3/E2=1/1005第五页，共78页。雌激素的靶器官神经分泌系统大脑，下丘脑，垂体生殖系统子宫，阴道，胎盘，卵巢，黄体，乳腺组织内脏器官肝，肾，肺血管皮肤阴道子宫胎盘肝卵巢心血管黄体肾皮肤乳腺大脑下丘脑垂体肺6第六页，共78页。雌激素的生物活性生殖系统：促进生殖系统发育，包括子宫、子宫颈、 输卵管、阴道和外生殖器 诱发排卵、维持妊娠对乳房的作用大脑的功能：与性活动有关，行为，认知骨骼的生长和维持血凝和血拴皮肤,肌肉和软骨免疫系统7第七页，共78页。正常女性孕激素孕酮主要由卵巢和胎盘合成分泌青春期、绝经期和卵泡期处于低水平排卵后由黄体分泌，在排卵后6-8天达高峰(>=10ng/L)月经前4天开始下降孕早期孕酮来自卵巢，而妊娠中晚期则由胎盘分泌代谢产物为孕二醇8第八页，共78页。孕激素的生物活性生殖系统：维持妊娠 保护子宫内膜对乳房的作用代谢：促进水钠排泄体温调节抑制下丘脑和垂体9第九页，共78页。正常典型双相基础曲线3636.53737.512345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353610第十页，共78页。正常女性雄激素

睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮女性循环中雄激素种类11第十一页，共78页。20％60％20％20％40％50％90％雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮T△4ADHEADHEAS女性雄激素的生理来源10%30%-James(1993)Yu(1997)肾上腺皮质

卵巢睾酮60%12第十二页，共78页。雄激素的生物活性促进蛋白合成刺激红细胞的生成刺激阴毛、腋毛的生长与性欲有关13第十三页，共78页。垂体合成和分泌的激素垂体前叶分泌的激素促卵泡激素（FSH)黄体生成素（LH）催乳素垂体后叶分泌的激素垂体加压素14第十四页，共78页。垂体合成和分泌的促性腺激素FSH和LH均系糖蛋白α亚基相同，仅β亚基不同，包括HCG正常周期中被动在10-20U/L排卵前有一高峰，其中LH升高8倍以上，而FSH很少超过30U/L15第十五页，共78页。下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？16第十六页，共78页。17第十七页，共78页。18第十八页，共78页。19第十九页，共78页。目前临床常用的激素制剂20第二十页，共78页。激素的吸收代谢和效应给药途径口服、经皮、经阴道等地吸收率是不一样的，代谢也不一样生物利用度血液中与蛋白的结合与游离给药的剂量和在血液中的浓度在靶器官中和受体结合生物学效应21第二十一页，共78页。. 雌激素在体内的代谢结合型：无生物活性（SHBG）游离型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB产生，雌激素代谢在肝脏中代谢，天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之，非类固醇雌激素对肝脏影响较大22第二十二页，共78页。常用雌激素制剂

1mg(片)E2V100mg(皮)25,50mg/d0.3,0.625mg0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(片)1mg(片)

剂量雌二醇(凝胶)雌二醇(贴剂)

结合雌酮(孕马)

哌嗪硫酸雌酮

微粒E2

天然的723第二十三页，共78页。常用雌激素制剂1mg(片、肌)己烯雌酚

尼尔雌醇氯烯雌酚炔雌醇EE合成的2mg(片),5mg4mg(滴丸)0.005,0.0125mg(片)甾体类

剂量724第二十四页，共78页。

3OH

雌二醇OHCH325第二十五页，共78页。天然雌激素戊酸雌二醇（E2V，商品名补佳乐）雌二醇酯类，口服吸收快，水解成雌二醇，活性高。剂型为口服片剂（1mg/片），系克龄蒙中的雌激素成分。26第二十六页，共78页。27第二十七页，共78页。OHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇712345678910111213141516171818ABCD动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子28第二十八页，共78页。戊酸雌二醇的代谢过程E2+VE1CO2H2OE3E2V+729第二十九页，共78页。30第三十页，共78页。戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较6004005003002001002h4h6h8h绝经前生理雌二醇水平雌二醇血浆浓度比较(补佳乐®vs微粒化雌二醇)微粒化及酯化雌二醇2mg(补佳乐®)微粒化雌二醇2mgHarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107731第三十一页，共78页。32第三十二页，共78页。不同雌激素在血浆中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625结合雌酮(孕马)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)剂量(mg)733第三十三页，共78页。34第三十四页，共78页。35第三十五页，共78页。36第三十六页，共78页。37第三十七页，共78页。38第三十八页，共78页。39第三十九页，共78页。补佳乐®与己烯雌酚的比较产品补佳乐己烯雌酚类型戊酸雌二醇，人体雌激素合成非甾体激素代谢符合人体雌激素的代谢过程代谢复杂对肝脏活性1倍4-18倍副作用内生雌二醇的副作用轻微增加肝脏毒性增加女性后代阴道癌的危险性；相对多的恶心及其它胃肠道副反应40第四十页，共78页。补佳乐®与其它雌激素制剂的比较

-结合马雌激素Ref:LippertTHetal.Klnisch-pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene.Arzneiitteltherapie7(1999(362-364.41第四十一页，共78页。几种常用雌激素制剂比较所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。42第四十二页，共78页。43第四十三页，共78页。44第四十四页，共78页。45第四十五页，共78页。在功血治疗中的临床应用46第四十六页，共78页。功能失调性子宫出血-----临床表现无排卵性功血周期紊乱经期不一经量时多时少有排卵性功血黄体功能不足 周期缩短 经期经量正常子宫内膜萎缩不全 经期延长 周期经量正常47第四十七页，共78页。48第四十八页，共78页。黄体不健全的基础体温曲线3636.53737.512345678910111213141516171819202122232425262728293031323349第四十九页，共78页。黄体萎缩不全的基础体温曲线BBT诊刮（月经第5日诊刮）50第五十页，共78页。功能失调性子宫出血—诊断排除其他引起阴道出血的疾病生殖道疾病妊娠有关疾病妇科炎症、肿瘤、损伤等全身性疾病血液系统疾病肝脏疾病51第五十一页，共78页。功能失调性子宫出血—治疗治疗原则年轻患者止血、调整周期、促排卵中年患者止血、调整周期52第五十二页，共78页。孕激素止血机制孕激素止血的原理：转化内膜临床上常用的孕激素：炔诺酮、安宫黄体酮、黄体酮。大量出血首选炔诺酮53第五十三页，共78页。常用孕激素药理作用比较转化内膜活性：炔诺酮>甲孕酮>孕酮雄激素活性：炔诺酮>甲孕酮>孕酮抗雄激素活性：仅环丙孕酮有54第五十四页，共78页。孕激素止血异常大的出血：炔诺酮5－10mg，q3h×3次。5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。大出血：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。中等出血少量出血55第五十五页，共78页。56第五十六页，共78页。雌激素止血机制适应症：青春期功血常用的雌激素：补佳乐、EE、DES、premarin作用机制：修复内膜大剂量时可改善凝血功能57第五十七页，共78页。常用雌激素药理作用的比较对H－P－O轴的抑制：EE>DES>天然雌激素生物活性EE：DES＝1：20DES0.5mg、补佳乐1mg、倍美力0.625mg基本相当58第五十八页，共78页。雌激素止血方法：补佳乐4-6mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。在停药前的5－10天加用孕激素。59第五十九页，共78页。无排卵型功血的处理

－内膜修复法

补佳乐®4-6mg每8小时口服一次

血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg维持量治疗直至血止后20天停药同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退6mgtid血止3天后4mgtid3天2mgtid3天3mgtid3天1mgtid3天1mgqd/MPA6~10mg3天1mgBid3天760第六十页，共78页。61第六十一页，共78页。雌孕激素联合止血炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。复方口服避孕药：如达英-351－2片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。62第六十二页，共78页。63第六十三页，共78页。其他止血药前列腺素酶抑制剂抗纤溶制剂64第六十四页，共78页。刮宫最有效的止血方法围绝经期功血首选止血原理：刺激修复65第六十五页，共78页。调整周期雌孕激素联合雌孕激素序贯后半周期66第六十六页，共78页。雌孕激素序贯疗法67第六十七页，共78页。雌孕激素联合疗法68第六十八页，共78页。孕激素后半周期疗法69第六十九页，共78页。诱发排卵适应症：有生育要求者。常用的药物：CC、HMG、FSH、HCG70第七十页，共78页。补佳乐在其他内分泌疾病的应用71第七十一页，共78页。1.性幼稚中枢性闭经，性腺发育不全，睾丸退化综合征雄激素受体缺陷，雄激素合成缺陷。E2V1mg/d半年序贯法E2V 1-2mg/dx20-22天P 10mg/dx6-10天2.发育子宫，为促排卵作准备中枢性闭经，垂体性闭经E2V 4–6mg/dx20–22天