公立医院改革和成本控制

公立医院改革1第1页，共109页。1985年

中国医改元年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出放宽政策，简政放权，多方集资；核心内容放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益“只给政策不给钱”公共卫生投入下降，农村医疗卫生防疫网破败，医疗行风开始滑坡2第2页，共109页。1992年

向市场化进军国家确定建立社会主义市场经济体制的改革目标国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》要求医院“以工助医、以副补主”，一系列创造效益的新事物不断出现医疗费用飞涨3第3页，共109页。1997年

推进新医改进程《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”吹响了中国新医改进程的号角4第4页，共109页。1993年—2000年

中国医改高速发展

中国卫生机构1980年：18万家2000年：32万家5第5页，共109页。2000年

公立医院产权改革国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》提出鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税“全面市场化”与“政府主导”相持不下江苏宿迁市尝试公立医院改制6第6页，共109页。2003年

“SARS”爆发卫生部领导指出：判断不准，处理不当信息不准，传递不畅未及时形成强有力的领导机制缺乏有效国际合作国家强化公共卫生体系和应急体系建设，应对突发传染病能力明显增强7第7页，共109页。1997年—2005年中国医改之争政府主导与市场化公益性与企业化8第8页，共109页。2005年

中国医改基本不成功国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告，结论：我国医改基本不成功高强部长在新华通讯社公开发表文章：此前的医改问题多多，不能算成功9第9页，共109页。2006年新医改启动2006年6月，14个部委组织的“医改协调领导小组”成立，10月公开向社会征集医改意见和建议2007年10月，医改方案上报国务院常务会议讨论，形成初步的改革方案10第10页，共109页。2008年

新医改进入实践年

2008年开始试点吴仪强调要立足国情，不能照搬发达国家的模式；卫生是公益性事业，也不能照搬经济领域的经验和做法界定“基本医疗”和“基本医疗卫生服务”11第11页，共109页。2010年正式启动2010年2月23日，卫生部、发改委、人事部、中编办、财政部共同召开全国电视会议，宣布我国公立医院改革试点工作正式启动改革试点涉及16个城市和地区,历时三年鼓励非试点地区也大胆探索创新鼓励非试点公立医院改善服务，提高绩效12第12页，共109页。公立医院改革的目标维护公立医院公益性，为老百姓看好病安全、有效、方便、廉价调动医务人员积极性收入要上去，地位要提高13第13页，共109页。公立医院改革三个领域构建完善的公立医院服务体系创新公立医院管理的体制机制（管理、治理、补偿、监管、住院医师培养、多元化办医）加强公立医院内部管理14第14页，共109页。公立医院改革九项任务完善公立医院服务体系改革公立医院管理体制改革公立医院治理机制改革公立医院运行机制改革公立医院补偿机制加强公立医院内部管理改革公立医院监管机制建立住院医师规范化培训制度形成多元化办医格局15第15页，共109页。投入加大任务艰巨近三年，国家卫生总费用和占GDP的比例上升幅度明显2009年，政府办医院处主体地位，占医院总数47.6%；卫生资源显著增长目前，我国每万人口医师为14人，每万人口医院床位为33张，总体低于发达地区水平，我国卫生资源建设任务艰巨16第16页，共109页。医院内部运行机制薄弱医疗质量、医疗服务标准难统一、难量化医疗安全与保障机制尚未健全医疗新技术、新方法、新设备应用与实践医院财政管理匮乏，缺少预算管理，缺少财务会计核算，缺少监督机制医院内部运转复杂、内部之间制约因素明显，效率低下17第17页，共109页。转变观念提高效率克服：等、靠、要重医疗，轻管理重收入，轻支出重发展，轻保障18第18页，共109页。医院成本管理19第19页，共109页。如何解决

资源的有效配置目前在我国已经明确基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，以体现公益性经济政策的核心问题是资源的有效配置，即资金从哪里来，到哪里去，效果如何？达到三方面的有机均衡：政府与市场、公平与效率、激励与约束20第20页，共109页。美国医疗关系图医生病人医院保险公司21第21页，共109页。卫生资源经济特点资源稀缺性和需求的无限性解决投入产出的关系研究效用最大化（社会、经济）健康是一种投入，需要回报存在医疗市场医疗行业属垄断行业信息不对称经济关系不对等22第22页，共109页。卫生健康理论

(MichaelGrossman理论)消费服务使消费者感觉良好投资商品健康状况决定可利用时间的多少创造价值的前提23第23页，共109页。影响健康个人因素

年龄：存量贬值加速性别：女>男职业:差异性收入：正向比例教育程度：正向比例家庭：单身>已婚24第24页，共109页。影响健康社会因素

生存环境人口密度保障体系医疗机构医务人员政府部门25第25页，共109页。医疗市场的特点

垄断行业

市场失灵、市场缺陷、政府缺位收费标准往往高于服务成本信息不对称经济关系不对等存在“医疗过度”、“道德缺失”价格和费用是医疗活动的准入杠杆决定消费者健康投入的程度决定经营者医疗活动的程度26第26页，共109页。医疗服务的特点

1超前性与滞后性健康投资往往在于疾病尚未发生前发达地区、高收入人群超前性明显落后地区、低收入人群滞后性明显

全民健康水平的高低是衡量一个国家发与否的重要标志之一2就近求医与舍近求远理想状态:就近求医自由选择:舍近求远27第27页，共109页。医疗服务的特点（3）垄断竞争市场医疗质量存在差异性竞争优势存在差异性所占有的市场份额有限存在相关的替代服务28第28页，共109页。医疗服务的特点（4）需求价格弹性多样性缺乏弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比小于1，如：常见病、多发病富有弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比大于1，如：康复、整形、器官移植完全弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比为无穷大或者无穷小，如：疑难重症29第29页，共109页。医疗服务的特点（5）医疗保障体系的滞后性健康消费：先投资、后消费、后受益目前医疗服务消费大都属于即期消费第三方付费保险制度不健全（6）服务对象的期望性经济学的效用理论患者期望值要与医生提供服务价值相符医疗纠纷的经济期望30第30页，共109页。美国医疗服务彼此关系平等互利关系病人：健康投入和回报安全、有效、经济、知情、满意医生：主要角色，投入产出的操作员医院：公益性，不以盈利为目的保险公司：医疗市场的指挥员(经济杠杆)政府：医疗市场的裁判员、监督员31第31页，共109页。有限资源的有效配置

（区域规划）本地区的疾病谱、人口概况、经济水平医疗机构的分布、性质、数量、规模、定位医务人员的分布、配备、数量、技术水平医疗设备的分布、配备、数量、技术水平本地区的财政水平保障机制的建立和应用32第32页，共109页。公立医院管理加强内部管理，强化学科建设注重人才培养，降低医院支出有效控制成本，减少医疗风险33第33页，共109页。医院的有效资源配置1、医疗服务指标：门诊量、手术量、住院人数、周转率、使用率等2、设备利用率、药品周转量3、各级人员的有效配置和利用率4、空间利用率5、收入、支出、成本状况6、时间成本7、技术水平8、绩效评价34第34页，共109页。科室的有效资源配置1、空间的有效利用（门诊、病房、实验室）2、人员筹划和使用（高、中、初岗位、工作量）3、设备利用率、药品周转量4、工作量（门诊、病房、实验室）5、技术水平6、收入、支出、成本分析，时间成本7、绩效评价35第35页，共109页。员工的有效资源配置1、岗位设置与要求2、基本工作量3、技术水平4、薪金水平5、收入、支出、成本分析（直接、间接）6、时间成本、设备成本、空间成本7、绩效评价36第36页，共109页。医院成本概念为患者提供医疗质量服务中所发生的各种耗费；真实反映医疗活动的财务状况核经营成果成本与费用的区别：成本有特定的对象，而费用没有特定的对象37第37页，共109页。医院成本的特点1、关联性强2、间接成本高3、固定成本高4、人力成本高

38第38页，共109页。生产成本

与服务成本对比项目生产成本服务成本成本对象有形无形主要成本项目直接材料直接工人成本贬存特征贬存贬存成本一致性单位产品成本有一致性单位服务成本有分散性39第39页，共109页。成本控制主要方法计划管理时效控制预算管理零基库存40第40页，共109页。计划管理计划是为了达到预期目标而对未来事项进行安排的过程。好的计划有助于管理者达到目标，把握机会。尽量降低无法避免的负面影响41第41页，共109页。计划管理PDCA原理三七定律崔西定律42第42页，共109页。PDCA原理美国质量专家戴明博士(Deming)创立P：制定计划、目标、做法D：执行实施，加以控制C：查找实施现状与目标的差距A：根据差距、目标进行修正43第43页，共109页。修正Action计划Plan检查Check执行DoPDCA原理44第44页，共109页。现状时间效果APCDAPCDAPCD突破提高PDCA循环45第45页，共109页。三七定律完成工作所需时间通常会超出预定时间的30%以上制定计划时要考虑此定律在30%时间段上进行检测在70%时间段上进行自我考核46第46页，共109页。崔西定律任何工作的困难程度与其执行的具体步骤数目平方成正比完成一件工作有3个执行步骤，则工作困难程度是32=9简化工作流程是节约时间的有效方式，程序越简化，效率越高，问题越少47第47页，共109页。时效管理时效囤积效应墨菲定律巴莱多定律四象限法则效率效能原理48第48页，共109页。为什么做事花费时间比预期时间往往多一倍低效之人与高效之人的工作效率之差在十倍以上49第49页，共109页。时间时间是宇宙事件顺序的度量、描计，标志的计量时间管理是用最短的时间或者在预定的时间内把事情做完做对做好50第50页，共109页。时间管理时间管理是一门科学、一门艺术时间管理对象不是时间本身而是使用时间者的自身行为51第51页，共109页。时间的特性无供给弹性无法积蓄无法替代无法失而复得52第52页，共109页。72年时间使用统计项目时间项目时间项目时间睡觉21年工作14年个人卫生7年吃饭6年旅行6年排队6年学习4年开会3年打电话2年找东西1年其他3年53第53页，共109页。有效利用时间导存：时间是导程“导事过程”的长短导存体：引导存在的物体增加“导存体”减少“导存难度”选择“导存重点”54第54页，共109页。浪费时间现象1、目标不明确，时间意识弱2、无优先顺序，抓不住重点3、办事总拖拉，虎头又蛇尾4、没有条理性，简单变复杂5、出工不出力，办事效率低6、消极思考，前怕狼后怕虎7、表里不一，不会拒绝请求8、事必躬亲，过于注重细节9、无计划、无检查、无反馈10、会客宴请会议文件应酬无限55第55页，共109页。时效囤积效应越堆越多、越理越乱周一最累、周五最烦56第56页，共109页。墨菲定律

耶鲁大学统计表明83%的人没有明确表达出目标14%的人有具体目标未写下来3%的人有具体的书面目标57第57页，共109页。墨菲定律

1949年，空军上尉工程师叫墨菲，认为他的同事是倒霉蛋，开玩笑说：如果一件事情有可能被弄糟，就让他去做。此话迅速流传，演变成：“如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失

58第58页，共109页。墨菲定律1、凡是可能出错的都会出错2、每次出错的时候，总是在最不可能出错的地方3、不论您估算多少时间，计划的完成都会超出期限4、不论您估算多少的开销，计划的花费总会超出预算5、您做任何事情之前，都必须先做一些准备工作59第59页，共109页。墨菲定律

也叫目标意识：1、写下目标：写下目标内容，加深印象，进入潜意识2、定优先级：将多个目标进行排序，设定先后3、拟定计划：依据目标优先级拟定具体计划4、定时程表；确实做、马上做60第60页，共109页。巴莱多定律１９世纪末２０世纪初，意大利经济学家巴莱多发明（二八定律）在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约２０％，其余８０％的尽管是多数，却是次要的要集中处理工作中重要的20%部分，就可以带动解决全部的80%61第61页，共109页。巴莱多定律80%的问题出在20%的人20%的人掌握80%的财富80%的人分享20%的财富20%的骨干带来80%的业绩80%的结果源于20%的活动80%的问题出在20%的关键点上80%的赃物集中在20%的地板上20%的人不良风气传染80%的人62第62页，共109页。巴莱多定律设定优先次序，可将事情区分为五类A=必须做的事情B=应该做的事情C=量力而为的事情D=可以委托别人去做的事情E=应该删除的工作最好大部分的时间都在做A及B类事

63第63页，共109页。紧急但不重要（Ⅲ）即紧急又重要（Ⅰ）既不紧急又不重要（Ⅳ）重要但不紧急（Ⅱ）高紧急度高低重要度四系限法则64第64页，共109页。四系限法则紧急任务必须立即处理，并通报结果，这往往由外部力量决定并受到外界人员未预料的干扰，这些任务虽然很紧急，但从长期价值上看，通常并不重要重要任务无论做与不做都存在巨大价值，虽然与完成时间长短无直接关系，但会体现整体效率，会干扰完成紧急任务管理者要会划紧急为常规，将重要变常态65第65页，共109页。效率、效能原理美国管理大师彼得德鲁克指出：效率是“以正确的方式做事”效能则是“做正确的事”效率与效能两者不可偏废，但当必选其一时，首先要着眼于效能，然后再设法提高效率66第66页，共109页。效率、效能原理“正确地做事”必须建立在“做正确的事”的基础上，若不以“做正确的事”为方向，“正确地做事”将毫无意义只有“做正确的事”才能做到“正确地做事”。无论何时何地，“做正确的事”远比“正确地做事”重要“做正确的事”由战略决定，“正确地做事”则关乎执行方式。只要做的是正确的事，即使执行中存在某些偏差其结果也不会致命；但如果做的是错误的事，即使执行得多么完善，其结果也必然带来损失。67第67页，共109页。效率、效能原理

称职管理者必然沟通协作能力强，遇事不惊慌、有主见、明轻重、能落实；高效员工必然懂得如何与他人合作，知晓自身不足，学会获得他人帮助68第68页，共109页。效率、效能原理效率意识：提高劳动生产率提高资产生产率69第69页，共109页。效率、效能原理提高劳动生产率：即提高生产与投入之比增加人均工作量（销售量）提高附加价值率：即附加价值与销售量之比附加价值是指组织内部新创造的产物。即附加价值=销售收入-从外部余购的价值产品的技术含量越高，其附加价值越高70第70页，共109页。效率、效能原理生产效率=生产投入销售额×附加价值人力×资金=劳动生产率资产生产率71第71页，共109页。效率、效能原理提高资产生产率

即“周转率”，即投入的总资本与销售收入之比，表示资本的流动性和资本的周转速度72第72页，共109页。效率、效能原理×总资产周转率销售额/总资本资产生产率附加价值率附加价值/销售额73第73页，共109页。预算管理74第74页，共109页。预算管理预算（budget）是组织内部经营活动的数量计划，确定组织在预算期内为实现目标所需的资源和应进行的任务。准备预算的过程叫做预算编制（budgeting）75第75页，共109页。预算管理预算的重要作用：配置资源（人、机、房、时）确定瓶颈（关键点）有效沟通（两人、件、天、部门以上）控制活动（事先、事中、事后）评价标准76第76页，共109页。预算管理作业基础预算（activity-basedbudgeting,ABB）是一种侧重于组织经营所需的作业成本或成本动因的预算方法。将所有的成本分列不同层次的成本池，如单位、项目、设备、批次、时间等。目的是降低成本，消除无效作业。77第77页，共109页。改善作业减少设计浪费减少效益损失减少管理失误减少工艺浪费减少作业方式浪费设备分布不合理、工艺过细、内外作业分工不合理、工艺设定过多及重复等。作业流程布局不合理、各种工具放置场所不合理，作业有重复和多余部分次品修复、作业空调拥挤、各作业不协调、标准化贯彻不彻底作业难度大、品种多、废料过多、设计重复等设计上的缺陷原材料短缺、计划变更、设备故障、计划和人员安排失衡78第78页，共109页。本、量、利关系79第79页，共109页。本量利模型盈亏平衡点也称保本点，是以盈亏临界点为基础，对成本、销售量、利润三者之间进行了盈亏平衡分析。保本点是指在一定的销售量（业务量）时，企业的销售收入（企业的业务收入）和销售成本（业务成本）相等，不盈利也不亏损。保本点可用销售额、销售量（业务额、业务量）来表示。80第80页，共109页。本、量、利模型结余＝价格×业务量－变动成本×业务量－固定成本0＝盈亏平衡点81第81页，共109页。本量利模型保本点取决于：销售价格：价格越高，保本点越低变动成本：变动成本越高，保本点越高固定成本：固定成本越高，保本点越高企业降低成本，就是要降低保本点，扩大利润空间保本点是变动点，不是固定不变的82第82页，共109页。本量利模型价格与利润关系：保本点由销售价格、固定成本、单位变动成本决定。降低销售价格，保本点会向上移动。降低是否成功，要看降低后其销售量是否越过新的保本点，若超不过，降低其保本点价格越低，销售量越大，越亏本。83第83页，共109页。本量利模型降低成本前降低成本后销售额1010成本98利润12利润率10%20%成本降低10%=利润增加20%84第84页，共109页。本量利模型降低成本比增加收入更为重要降低成本比增加工作量更为显著固定成本变动成本固定成本变动成本变动成本高层中层基层85第85页，共109页。本量利模型自制与外购：外购成本低自制单位变动成本，选外购外购成本高于自制单位成本，选自制外购成本高于单位变动成本，小于自制单位成本，要看固定成本变化。固定成本不能降低，应选自制固定成本可以降低，应选外购86第86页，共109页。本量利模型自制与外购（自管与社会化）固定成本变动成本外购成本外购成本外购成本自制三种不同外购87第87页，共109页。零基库存88第88页，共109页。零基库存定基数定路线定范围定时间定人员89第89页，共109页。医院成本的内容时间人力（长期、临时）设备材料空间技术90第90页，共109页。

成本控制内容

（一）成本结构分析1、直接医疗科室:>25%2、医技科室:>50%3、医疗辅助科室:<10%4、行政管理科室:<10%5、其它：<5%91第91页，共109页。

成本控制内容

（二）成本内容分析1、人力成本:40—60%2、药品支出:<40%3、固定与变动:3:74、门诊与病房:4:65、大型设备和基本建设:<10%92第92页，共109页。

成本控制内容

（三）收益比较1、本量利模型(科室保本点)2、门诊:人均收益3、病房:床日收益4、病种：均次费用、均次收益5、设备：均次费用、均次收益93第93页，共109页。

成本控制内容

（四）具体指标1、工作量：（1）门诊：普通门诊量、特需门诊量（2）病房：入院出院人数、手术例数、住院天数（3）试验、检查室：检查量（4）数量病种分析2、经济效益（1）职工：人均收入、人均成本、人均收益（2）门诊：人次收入、人次成本、人次收益（3）住院：床位收入、床位成本、床位收益（4）实验、检查室：收入、支出、收益（5）管理、后勤部门：预算、支出、效益94第94页，共109页。成本控制内容（五）具体方法1、全面实行院、科两级预算制（收入、支出）如：医疗服务收入预算:*服务量：门急诊人次、实际占用床日、手术量*单位服务价格：门急诊人次收费水平、每床日费用水平、每手术平均费用*医疗服务收入：服务量X单位服务价格95第95页，共109页。成本控制内容

2、推行零库存、建立二级库、网上物流配送（1）利用IT技术进行设计（2）设计到最小使用单位（门诊、病房、实验室）（3）推行零库存：定量最小法（使、送、监统一）（4）建立二级库：账物相符，使用量和收费相符（5）网上配送：网上申请—按时配送—实物和网上同时结帐—时实记录、监测96第96页，共109页。成本控制内容

3、推行大型设备单机核算（1）目标：提高质量、提高效率、降低成本（2）难点：何时更新？如何更经济？（3）方法：比较新旧设备的性能、成本和收益*经济寿命相同下的更新：经济寿命：设备从投入使用到其年度费用达到最小时的使用年限年度费用：年平均资产成本+年平均运营成本97第97页，共109页。成本控制内容3、推行大型设备单机核算*经济寿命不等下的更新主要考虑：设备的年均使用成本年均使用成本=年均资产成本+年均运营成本*设备何时更新？（不考虑货币时间价值）当年度使用费等额增加时：设备经济寿命=1/{2x设备原值/使用费的逐年增加额}当年度使用费不等额增加时：根据测算数据来推算其经济寿命周期98第98页，共109页。成本控制内容

4、时间成本的有效控制（1）要求：计划、有效、合理使用（2）计划：向预约制过渡

门诊：挂号、检查、治疗病房：住院、检查、治疗、手术手术室：手术科室、手术名称、手术时间放射科：检查预约时间、回复报告时间检验科：公布检查时间和回复时间（3）有效：网上传递，事先通知（4）合理：医生、设备、病人时间安排计划单99第99页，共109页。

成本控制内容

4、时间成本的有效利用（5）转变观念，讲究时间成本第一类直接产生效益或者降低成本第二类使现有系统保持正常运转第三类不满足上述两类，但需要完成100第100页，共109页。成本控制内容5、建立、健全医院经营绩效指标监控系统(1)科室设立manager，专人负责，书写分析报告(2