第58章泌尿外科疾病诊断方法(陈忠)

第58章

泌尿外科疾病的诊断方法

DiagnosesofUrologicalDiseases陈忠华中科技大学同济医学院附属同济医院第一页，共114页。泌尿外科学简介

泌尿外科学的范围泌尿系统肾脏输尿管膀胱尿道男性生殖系统睾丸附睾输精管阴囊阴茎前列腺精囊腺肾上腺第二页，共114页。泌尿男生殖系统疾病泌尿系结石泌尿及男生殖系肿瘤尿路梗阻泌尿及男生殖系外伤泌尿及男生殖系结核泌尿及男生殖系非特异性炎症男性性功能障碍男性不育肾上腺疾病第三页，共114页。泌尿和男性生殖系统外科检查和诊断

(evaluationofpatientswithdiseasesofthegenitourinarysystem)第四页，共114页。重点：1症状及其常见原因2检查的方法及技巧难点：1器械检查和影像检查的适应证2血尿的症状发生与鉴别要点第五页，共114页。一、泌尿和男性生殖系统外科疾病的主要症状第六页，共114页。与排尿行为或尿液有关的症状尿道分泌物局部和放射性疼痛性功能症状全身症状及胃肠道症状

主要症状

第七页，共114页。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.与排尿行为有关的症状尿频(frequency)尿急(urgency)尿失禁(incontinence)遗尿(enuresis)排尿困难(difficultyofurination)尿潴留(urinaryretention)尿流中断（interruptionofurinarystream）尿痛(dysuria)第八页，共114页。排尿周期Descriptionofthecontents储尿期排尿期始于个体决定排尿时刻，终于排尿完成时刻起于膀胱从空虚状态开始充盈的时侯，终于个体决定排尿的时刻常见症状为尿频、尿急、尿失禁、夜间遗尿等常见症状包括排尿踌躇、排尿困难、排尿费力、排尿不尽、尿流变细和尿潴留等下尿路症状(LUTS)是所有排尿行为异常的总称，多见于下尿路（膀胱和尿道）疾病，也可由上尿路（肾脏和输尿管）疾病引起，如急性肾盂肾炎等。第九页，共114页。储尿期症状

尿频尿急尿失禁遗尿第十页，共114页。尿频(frequency)排尿次数增多，而每次排尿量不多第十一页，共114页。夜尿(nocturia)夜尿增多是尿频的一种特殊形式，多指夜间不得不从睡眠中醒来一次或多次排尿。第十二页，共114页。膀胱敏感性增高膀胱壁稳定性下降膀胱有效容量减少精神因素

尿频原因第十三页，共114页。尿急(urgency)

突然有强烈尿意而迫不及待要排尿。

第十四页，共114页。尿失禁(incontinence)

什么是尿失禁呢？所谓尿失禁，从广义上讲，除婴儿的排尿属于生理的非自主性排尿外，成年人由各种原因，小便在不由自主的情形下由尿道流出，都可通称为尿失禁。压力性尿失禁急迫性尿失禁充溢性尿失禁真性尿失禁第十五页，共114页。当腹压增加如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时，尿液不随意地流出。主要见于女性，多由于多次分娩或产伤等因素导致支持膀胱颈和/或尿道的盆底组织张力减弱，或尿道本身的缺陷所致。压力性尿失禁第十六页，共114页。急迫性尿失禁患者失去控制逼尿肌收缩能力，而引起的尿失禁。

第十七页，共114页。充溢性尿失禁由于膀胱过度充盈引起尿不断溢出。慢性尿潴留或膀胱挛缩使膀胱内压超过尿道阻力时引起的溢尿，又称为假性尿失禁。患者不时地滴尿，排尿不能成线，增加腹压可加重漏尿。第十八页，共114页。真性尿失禁大多是由尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致，表现为持续的昼夜尿失禁而几乎没有正常的排尿。多见于前列腺手术、女性尿道产伤引起的尿道外括约肌损伤等。输尿管异位开口于前尿道或阴道等可引起尿道外尿失禁，表现为持续性漏尿伴正常的分次排尿。膀胱阴道瘘患者的漏尿亦属尿道外尿失禁，程度与瘘孔大小有关。第十九页，共114页。遗尿(enuresis)

3岁以上儿童睡眠时不自主排尿。4～12岁儿童约10综合征15%有遗尿，随年龄增大逐渐减少。

第二十页，共114页。膀胱过度活动症

(overactivebladder，OAB)OAB是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。OAB仅包含有储尿期症状，无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。第二十一页，共114页。排尿期症状剩余尿梗阻症状尿流缓慢（slowstream）尿前踌躇（hesitancy）排尿费力（straining）间歇性尿流（intermittentstream,orintermittency）尿流分叉或喷射（splittingorspraying）尿潴留（urinaryretention）第二十二页，共114页。尿潴留(urinaryretention)

急性尿潴留慢性尿潴留第二十三页，共114页。急性尿潴留定义：尿液突然完全不能解出而存留于膀胱内。病因：先前下尿路机械性梗阻（如尿道狭窄和BPH）突然加重、或药物所致的一过性下尿路功能障碍。第二十四页，共114页。慢性尿潴留慢性尿潴留是指膀胱内尿液长期不能完全排空，有剩余尿存留。多见于神经源性膀胱或渐进性的机械性梗阻。慢性尿潴留可以引起双肾积水，导致肾功能受损，患者常以充溢性尿失禁就诊。第二十五页，共114页。排尿期后症状排尿不尽感（feelingofincompleteemptying）尿后滴沥（postmicturitiondribble）第二十六页，共114页。尿痛(urodynia)

尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛。程度由烧灼感至刀割样痛不等。原因为泌尿、生殖道炎症、膀胱或尿道结石等。

第二十七页，共114页。膀胱刺激症状膀胱刺激症状尿频尿急尿痛第二十八页，共114页。与尿液有关的症状

血尿脓尿气尿晶体尿乳糜尿少尿或无尿

第二十九页，共114页。血尿指尿中含有过多的红细胞。每1升尿中混有1ml以上血液即可呈肉眼血尿肉眼血尿离心尿液每高倍视野（×400）中红细胞计数≥3镜下血尿任何程度的血尿均应引起重视。通常血尿程度越重，发现病变的机会越大。血尿的程度与潜在的后果并无相关性。第三十页，共114页。血尿病因外科血尿为上皮源性血尿，由肾小球后疾病引起，只含有上皮源性红细胞，无管形，尿蛋白≤＋。内科血尿一般为肾小球性血尿，由肾前性疾病或肾小球性疾病引起，利用相差显微镜可观察到尿中有变形红细胞及管形，尿蛋白≥＋＋。血尿第三十一页，共114页。血尿来源定位初始血尿提示尿道或膀胱颈出血终末血尿全程血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈、或后尿道表明出血是来自膀胱或其以上的尿路依据排尿过程中血尿出现的时间及血块的形态可对病变进行初步定位。新鲜血尿伴有大小不等的血块提示膀胱出血；蚯蚓状血块是由输尿管塑形所致，呈暗红色，表明出血来自上尿路。第三十二页，共114页。伴单侧上腹部包块多为肾肿瘤、肾积水、肾囊肿或肾下垂伴双侧上腹部包块常为多囊肾伴膀胱刺激症状多见于泌尿系感染、肾结核及晚期膀胱肿瘤等伴下尿路梗阻症状见于前列腺增生和膀胱结石等无痛性血尿应高度怀疑泌尿系肿瘤血尿的伴随症状往往是确定血尿原因的重要线索。第三十三页，共114页。脓尿镜下脓尿是指离心尿液中白细胞≥10个/高倍视野、或普通尿检白细胞≥5个/高倍视野。肉眼脓尿可发生于肾积脓、严重肾结核、肾脓肿穿破肾盂。初始脓尿为尿道炎；脓尿伴膀胱刺激症状而无发热多为膀胱炎；全程脓尿伴膀胱刺激症状、腰痛和发热提示肾盂肾炎。第三十四页，共114页。晶体尿第三十五页，共114页。乳糜尿尿内含有乳糜或淋巴液

第三十六页，共114页。

正常成人排尿量约700~2000ml/24h，平均1500ml/24h。24小时总尿量多于2500毫升为多尿。24小时总尿量少于400毫升为少尿。24小时总尿量少于100毫升为无尿。24小时完全性无尿即尿闭尿量异常第三十七页，共114页。尿道分泌物第三十八页，共114页。局部和放射性疼痛第三十九页，共114页。肾脏疼痛钝痛多见于肾的感染、积水、肿瘤或巨大囊肿等。多因各种原因导致肾脏体积增大，牵张肾被膜而造成持续性疼痛。绞痛的常见原因为肾结石，表现为胁腹部突发性剧痛，呈阵发性。多因结石、凝血块等阻塞输尿管，引起管壁平滑肌痉挛导致肾盂压力剧增所致。第四十页，共114页。肾绞痛典型的表现为患侧腰部突然发生剧烈绞痛，沿输尿管走行向下腹部、腹股沟、睾丸、外阴或大腿内侧放射，并伴有恶心呕吐，并随梗阻解除疼痛缓解。此时体检同侧肾区有叩击痛，尿化验有镜下血尿，以此与其他急腹症相鉴别。第四十一页，共114页。膀胱疼痛位于耻骨上区，在膀胱充盈时疼痛尤甚常伴有尿频、尿急或排尿困难，排尿后痛感可部分或完全缓解常见的原因有膀胱炎症、膀胱结石、急性尿潴留或晚期膀胱肿瘤等第四十二页，共114页。前列腺疼痛位于会阴或耻骨上区，常向腰骶部、腹股沟、下腹、肛门、阴囊、睾丸以及阴茎头部等处放射多见于前列腺的炎症。急性炎症引起的疼痛较重，且伴发热和尿路刺激症状；慢性炎症引起的疼痛程度较轻，时间较长。前列腺癌引起的疼痛通常提示肿瘤已侵犯至包膜外神经。第四十三页，共114页。生殖器疼痛原位阴囊区疼痛多见于附睾睾丸炎、睾丸外伤和精索扭转等，疼痛的范围通常比较局限，亦可沿精索向下腹部或腰部放射。阴囊区的牵涉性痛可由输尿管、膀胱三角区、膀胱颈以及前列腺等部位的疼痛放射而致，但睾丸与附睾并无触痛。阴茎松弛时疼痛多见于尿道、膀胱以及前列腺的炎症或结石。阴茎勃起时疼痛见于尿道下裂或阴茎海绵体硬结症。第四十四页，共114页。性功能症状性欲改变勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）阳痿(impotence)早泄(prematureejaculation)血精(hemotospermia)第四十五页，共114页。全身症状发热消化道症状体重下降其他第四十六页，共114页。二、泌尿、男生殖系统外科检查第四十七页，共114页。视触叩听肾脏检查第四十八页，共114页。第四十九页，共114页。膀胱检查视触叩第五十页，共114页。视触男生殖系统外科检查第五十一页，共114页。生殖系统检查

望诊：包皮有无过长，阴茎头有无糜烂、溃疡、肿块。

包茎，包皮过长，包皮嵌顿尿道口有异常，阴茎有无畸形，阴囊外观有无异常，阴毛分布。触诊：尿道有无挤压痛，阴茎有无硬结，阴囊内容物的检查（睾丸、附睾、精索）。阴囊肿大时的透光试验。前列腺和精囊的检查：经直肠指检。第五十二页，共114页。第五十三页，共114页。前列腺检查第五十四页，共114页。三、实验室检查第五十五页，共114页。尿液检查第五十六页，共114页。常见尿液外观第五十七页，共114页。尿三杯实验第一杯最初的5～8ml尿液，相当于前尿道容量；异常提示病变在前尿道和膀胱颈部第三杯第二杯中间部分尿液，三杯均异常，病变部位应在膀胱颈以上的尿路系统是排尿过程中，根据红细胞或白细胞在尿中出现阶段的不同，从而对病灶进行初步定位的检查方法。末段2～3ml尿液，相当于后尿道容量，异常提示病变在在膀胱颈或后尿道第五十八页，共114页。前列腺液检查

正常为淡乳白色稀薄液体，图片镜检可见大量磷脂小体，白细胞＜10个/高倍视野。精液检查

正常精子计数每毫升2000万个以上，精子活动度60%以上，正常形态精子60%以上。第五十九页，共114页。尿细菌学检查尿细胞学检查肿瘤相关抗原其他第六十页，共114页。血液检查血清电解质血清肌酐及尿素氮检查内生肌酐清除率肿瘤瘤标的检查，如前列腺特异性抗原、甲胎蛋白（α-FP）等。

第六十一页，共114页。四、影像学检查第六十二页，共114页。B超可以作为泌尿系疾病的常规筛选检查手段。简单，经济，无创，可重复进行。对固体物质和均质的实体组织显像较好，对气体的显示效果极差。经腔道（尿道或直肠）探头可用于膀胱肿瘤和前列腺癌的诊断。可引导穿刺针进行肾造瘘以及前列腺活检。第六十三页，共114页。第六十四页，共114页。X线检查泌尿系平片（KUB）静脉尿路造影（IVU）逆行尿道造影经皮肾穿刺造影膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影淋巴造影精道造影肾动脉造影CT第六十五页，共114页。泌尿系平片（KUB）范围涵盖双肾，输尿管全段，膀胱，男性后尿道及女性全尿道。须行肠道准备，空腹排片。通过观察肾轮廓和腰大肌阴影鉴别摄片质量。注明左、右侧。标注尺寸刻度。注明患者姓名，摄片时间。第六十六页，共114页。静脉尿路造影（IVU）需要以KUB片为基础。在造影剂注射5min，15min，30min等时间段摄片，以及松压片摄片，动态观察分肾功能变化。可以了解泌尿系形态的全貌，同时可以了解分肾功能状态。第六十七页，共114页。静脉尿路造影（IVU）第六十八页，共114页。IVU15‘45‘60‘左肾积水左侧输尿管上段结石左侧肾功能受损第六十九页，共114页。逆行尿路造影(retrogradepyelography，RP)为有创的检查方法，主要用于IVU显影不良或碘过敏患者。第七十页，共114页。经皮肾穿刺造影为有创的检查方法，主要用于IVU及RP均不能明确诊断的上尿路病变。第七十一页，共114页。尿道膀胱造影(cystourethrography，CUG)是诊断膀胱和尿道外伤以及尿道狭窄等下尿路疾病的重要检查方法。第七十二页，共114页。阴茎海绵体造影左侧阴茎海绵体角漏第七十三页，共114页。PCNL术后继发性出血肾动脉造影（DSA）及栓塞治疗一期取尽结石

DSA治疗前后第七十四页，共114页。肾动脉造影第七十五页，共114页。CT结石的显像效果好，可以诊断X线阴性结石。对实质性病灶显影较好。多层螺旋CT扫描进行组织或血管的三维重建。CT仿真内镜是近年来发展的新技术，可获取与膀胱镜等内镜检查相似的视觉信息。第七十六页，共114页。左侧积水肾自发性破裂第七十七页，共114页。右肾肿瘤第七十八页，共114页。CTU第七十九页，共114页。壁内段结石第八十页，共114页。左侧性腺静脉迂曲扩张第八十一页，共114页。CT平扫三维重建轴向旋转视频

视频1视频2第八十二页，共114页。膀胱肿瘤的CTVC影像(右图白色箭头指向左侧输尿管开口)本图来自：WangD,ZhangWS,XiongMH,etal.Bladdertumors:dynamiccontrast-enhancedaxialimaging,multiplanarreformation,three-dimensionalreconstructionandvirtualcystoscopyusinghelicalCT.ChinMedJ(Engl).2004,117(1),62-66第八十三页，共114页。MRI结石的显像效果差，不用于结石的诊断。对软组织病灶显影较CT好，如CT和MRI都能显示前列腺大小、形状，但MRI对前列腺内部结构显示更好。可直接提供冠状位和矢状位图像。磁共振血管造影（MRA）能直接清晰显示血管。磁共振水成像（MRU）可用于尿路梗阻的诊断。第八十四页，共114页。MRIMRI显示膀胱壁广泛占位性病变，累及膀胱壁全程第八十五页，共114页。神经源性膀胱，伴双肾积水第八十六页，共114页。先天性巨输尿管症CTUMRU第八十七页，共114页。放射性核素检查肾图（左）属于功能性检查，可测定分肾功能。放射性核素骨扫描（右）是前列腺癌骨转移的重要检查手段。第八十八页，共114页。五、器械检查第八十九页，共114页。常用泌尿外科器械检查导尿术尿道探条尿道膀胱镜经尿道输尿管镜经皮肾镜或输尿管镜第九十页，共114页。导尿术导尿残余尿测定第九十一页，共114页。导尿管大小号数是以管径的周长表示，约为直径的3倍，通常以法制单位（F）表示，计量单位为mm。长度一般为40cm。分为普通导尿管，双腔气囊导尿管，三腔气囊导尿管等多种。导尿管第九十二页，共114页。双腔气囊导尿管主体分为两个通道，主通道用于引流尿液，侧通道为气囊通道。导尿时，导尿管需充分润滑后再进行操作。操作过程中，注意无菌原则。男性导尿时，要求将导尿管分叉处到达尿道外口后方注水充盈气囊，常规导尿，气囊液体约为20ml即可。气囊宜注入无菌无渣滓的生理盐水，以防气囊破裂导致的感染，或侧通道阻塞气囊内液体无法放出。气囊导尿管不宜注入气体充盈。拔出导尿管时，务必抽尽导尿管内液体后，缓缓将导尿管拉出尿道。第九十三页，共114页。尿道探查和尿道扩张术

尿道探子有金属和塑料两种探子。用于探察尿道或对尿道狭窄进行扩张。

适应证：尿道狭窄的部位和程度；尿道膀胱内有无结石或异物；扩张尿道防止尿道狭窄。第九十四页，共114页。尿道膀胱镜检查直观检查尿道及膀胱病变；血尿发作时鉴别血尿来源；进行输尿管逆行插管造影或搜集单侧尿液。经尿道进行碎石操作或手术。视频第九十五页，共114页。第九十六页，共114页。输尿管镜及肾镜第九十七页，共114页。输尿管镜检及取石、碎石术第九十八页，共114页。六、尿动力学检查第九十九页，共114页。尿流动力学研究目的

依据流体力学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，即将患者的排尿异常的症状和主诉以图象和数字表达出来，并为这些症状提供病理生理学的解释。第一百页，共114页。尿动力学检查内容尿动力学检查包括三个层次：尿流率基础尿动力学：

膀胱灌注压（储尿期）、压力流率研究（排尿期）、尿道压力曲线。复杂尿动力学：

影像尿动力学研究、各种生理试验。第一百零一页，共114页。尿流测定（uroflowmetry）

尿流率测定是利用尿流计测定排尿速率的一种简单无创性的尿动力学检测方法。是评价膀胱及尿道疾病患者排尿功能的一项综合性指标。传感器VuraQura尿流率曲线图正常排尿第一百零二页，共114页。尿动力学检查模式图RectumBladder30°第一百零三页，共114页。膀胱压力容积测定（cystometry）

膀胱压力容积测定即在膀胱的充盈过程中记录膀胱内压力与容积之间的关系以反映膀胱功能的方法，用以评价膀胱在充盈过程中的膀胱壁的顺应性、膀胱逼尿肌的稳定性、中枢神经系统对逼尿肌反射的控制和膀胱的感觉功能。第一百零四页，共114页。膀胱测压装置组成TimeVolumeml

lllllll0100200300400500600EMGPuraPvesPdetPabdQuraStoragePhaseVoidingPhase

CPRELAXEMGVolume第一百零五页，共114页。排尿期压力流率测定

同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率，并分析两者之间的相关性以确定膀胱逼尿肌是否有收缩力、是否存在下尿道阻力的检查方法。第一百零六页，共114页。黏膜压测压导管尿道括约肌压力传感器注水速度1～2ml/min.注水压力尿道内压力描记

（urethralpressureprofile）

尿道压力描记是记录在膀胱无收缩的情况下，沿尿道