前列腺癌 CSCO2021-v1.1 -思维导图

pTumordm肿瘤思维导图-前列腺癌Tumor

Mindmap-Prostate

Cancer肿 瘤思 维导 图前列腺癌（ProstateCancer）男性泌尿生殖系统常见肿瘤之一，2020年全球发病1,414,259例，死亡375,304例[1]。流行病学数据显示，前列腺癌的发生具有种族和家族遗传倾向，尤其是美国、加勒比海地区以及非洲人后裔的发病率最高[2]。此外，高龄、肥胖、脂肪摄入也与前列腺癌的发生存在相关性[3]。早期前列腺癌多无典型临床表现，中晚期患者多因肿瘤局部侵犯或梗阻出现尿频、尿急、尿潴留、尿流中断、排尿费力等临床症状。目前，前列腺的主要治疗手段包括主动监测、根治性手术、内分泌治疗、放疗和化疗等。近年来，随着新型药物如奥拉帕利、帕博利珠单抗等在前列腺癌综合治疗中的应用，SEER数据库最新统计结果提示前列腺癌5年生存率高达97.8%。今天，“肿瘤思维导图”团队将继续带大家全面、快速掌握前列腺癌诊疗。“思维导图”是一种非常有用的思维工具，是将思想图像化的技巧，也是将知识结构图像化的过程，可以使人的记忆力增强3-5倍，节省了宝贵的学习时间，提高了学习效率。注：1)所有思维导图制作参考“中国临床肿瘤学会指南工作委员会，前列腺癌诊疗指南CSCO2021版，人民卫生出版社”2)所有图片均可保存和放大。本期参考文献：[1].SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[publishedonlineaheadofprint,2021Feb4].CACancerJ

Clin.2021;10.3322/caac.21660.[2].RebbeckTR,DevesaSS,ChangBL,etal.Globalpatternsofprostatecancerincidence,aggressiveness,andmortalityinmenofafricandescent.ProstateCancer.2013;2013:560857.[3].BrayF,KiemeneyLA.EpidemiologyofProstateCancerinEurope:Patterns,TrendsandDeterminants[J].

2017.rMindmapumor

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Mindmap哥介入入哥2021更新要点前列腺的MDT诊疗模式强调前列腺穿刺感染相关并发症及应对策略基因检测与液体活检局限性前列腺癌患者治疗（极低危、低危、部分经过选择的中危）强调参加临床试验的重要性强调网络MDT的重要性临床试验有可能带给患者更好的机会，应大力提倡前列腺癌患者经评估后参加临床试验基于网络的远程医疗可以帮助患者获得快速、及时、无差别的治疗意见转移性前列腺癌基因类型检测类型检测样本类型TP53体细胞肿瘤组织+血浆ctDNA样本若无近期经尿道前列腺切除史且IPSS评分良好的患者，可推荐行低剂量近

距离放疗转移性激素敏感性前列腺癌的治疗对于转移性患者推荐单纯ADT治疗既往未经新型内分泌治疗和化疗一线新型内分泌治疗失败且未经化疗转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗一线多西他赛化疗失败后且未经新型内分泌治疗经新型内分泌治疗和多西他赛化疗失败后地舒单抗作为转移性前列腺癌癌骨转移患者预防骨相关事件药物经直肠活检后的感染并发症更高预防使用抗生素可有效较少感染风险rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥前列腺癌

MDTMDT学科组成泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、放射诊断科、病理科、核医学科超声诊断科、分子诊断科、遗传咨询科、疼痛科、骨科营养科、介入科、普通内科、其他外科本学科从事泌尿生殖肿瘤诊治的高年资主治医师及以上MDT成员要求副主任医师以上资格，在本单位开设泌尿生殖肿瘤专家门诊或以上级别MDT讨论内容需要多学科参与诊治的患者；合并症和（或）并发症多的患者；病情复杂、疑难的患者；参加临

床试验的患者尚未确诊，但可能有获益于早期诊断程序的患者；确诊并考虑进行治疗计划的患者；初始治疗后随访中，但需要讨论进一步医疗方案的患者；治疗中或治疗后的随访病例MDT日常活动医师和（或）患者认为有必要进行MDT讨讨论的病例固定学科/固定专家；固定时间（建议每1～4周1次，最好不超过4周）；固定场所；固定

设备（会诊室、投影仪等）按需举行；互联网平台或基于智能手机的应用软件强调网络MDT的重要性基于网络的远程医疗可以帮助患者获得快速、及时、无差别的治疗意见强调参加临床试验的重要性rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥前列腺癌的筛查筛查对象处于前列腺癌风险的无症状男性年龄＞50岁的男性（1A）年龄＞45岁且有前列腺癌家族史的男性（1A）

携带BRCA2基因突变且＞40岁的男性（1A）提前告知风险获益且预期寿命至少10～15年的男性（1B）筛查间隔40岁以前PSA＞1ng/ml每2年随访PSA（1B）60岁以前PSA＞2ng/ml每2年随访PSA（1B）需基于初次PSA筛查结果rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥前列腺癌基因检测和液体活检制定治疗决策患者类型转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）检测基因（体系±胚系）BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCL、RAD51B、RAD51C、RAD51D、BRIP1、BARD1、CHEK1、CHEK2、CDK12、RAD54L其他DNA修复基因（ATR、NBN、MRE11A、FANCA、MSH2、MSH6、GEN1、RAD51、FAM175A、EPCAM、PPP2R2A、HDAC2）AR-V7、TP53提供遗传咨询高危、极高危、局部晚期、转移性前列腺癌伴家族史患者类型导管内癌、导管腺癌检测基因类型（胚系）BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、

MSH2、MSH6、PMS2其他DNA修复通路基因（CDK12、RAD51C、RAD51D、BRIP1、ATR、NBN、MRE11A、FAM175A、EPCAM）HOXB13样本类型肿瘤组织+血浆ctDNA±循环肿瘤细胞（CTC）rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入前列腺初次穿刺指征DRE发现前列腺可疑结节，任何PSA值TRUS或MRI发现可疑病灶，任何PSA值PSA值＞10ng/mlPSA值4～10ng/ml，可结合f/tPSA、PSAD或前列腺健康指数前列腺穿刺活检术的方法超声引导下经直肠/会阴10-12针系统穿刺（2A）MRI引导下靶向穿刺联合系统穿刺（1A）前列腺穿刺活检术的实施MRI引导下融合靶向穿刺（1A）血、尿、粪三大常规穿刺术前检查有肝肾功能异常病史者，需复查肝肾功能抗生素保护下行经直肠/经会阴穿刺活检口服或经静脉应用首选喹诺酮类药物应考虑区域抗生素耐药性前列腺周围局部浸润麻醉可行超声引导下前列腺外周神经阻滞重复穿刺指征（首选MRI-TBx）复查PSA4～10ng/ml可结合f/tPSA、PSAD、DRE或前列腺健康指数的随访情况前列腺体积30ml左右的患者建议至少行8针系统穿刺前列腺体积更大时，建议行10-12针系统活检，复查PSA持续升高或影像学随访异常前列腺穿

刺要点围术期抗凝及抗血小板药物的使用经直肠活检后的感染并发症更高强调前列腺穿刺感染相关并发症及应对策略预防使用抗生素可有效较少感染风险首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PINrMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥诊断原则(1)前列腺癌的症状下尿路刺激症状尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁梗阻症状排尿困难、排尿等待、尿线无力、排尿间歇、尿潴留局部侵犯症状全身症状

前列腺癌的检查方法PSA（1A）前列腺MRI（1A）直肠指检（DRE）（2A）前列腺健康指数（2A）前列腺健康指数（PHI）是综合了总PSA、游离PSA和PSA的一种前体异构体（p2PSA）的一个指数PSA密度（2A）

PSA密度（PSAD）=血清总PSA值/前列腺体积，正常值为PSAD＜0.15ng/ml/cm3。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导是否进行活检或随访经直肠超声检查（TRUS）（2B）PSA速率（2B）

PSA速率（PSAV）即连续观察血清PSA的变化，正常值为＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。侵入尿路/膀胱颈压迫直肠排便困难、肠梗阻睾丸疼痛、射精痛、血精侵犯并压迫输精管侵犯膀胱

血尿侵犯膀脱三角区如侵犯双侧输尿管开口 肾功能减退、腰痛突破前列腺纤维囊侵犯支配阴茎海绵体的盆丛神经分支

勃起功能障碍骨转移 骨痛、病理性骨折、截瘫侵及骨髓 贫血或全血象减少压迫髂静脉/盆腔淋巴结转移

下肢水肿沿输尿管周围淋巴扩散 腹膜后纤维化异位激素分泌 副瘤综合征、弥散性血管内凝血多参数磁共振成像对ISUP分级≥2的前列腺癌的检出和定位具有较好的敏感

性 rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥诊断原则(2)Gleason评分系统（病理分级）2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级3级肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列，中间无腺腔形成5级前列腺癌分级分组（GradingGroups）系统呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索分级分组1 Gleason评分≤6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成分级分组2

Gleason评分3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体分级分组3

Gleason评分4+3=7，主要由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成，

伴少量形态完好的腺体分级分组4Gleason评分4+4=8；3+5=8；5+3=8，仅由发育不良的腺体/融合腺

体/筛状腺体组成；

或者以形态完好的腺体为主，伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主，伴少量形态完好的腺体组成；分级分组5

缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体；本部分内容为前列腺癌的病理学诊断前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度1级 由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥前列腺癌的分期TNM分期系统临床分期T分期Tx：原发肿瘤不能评估T1：不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a：组织学检查偶然发现的肿瘤，占切除前列腺组织的5%以内T1b：组织学检查偶然发现的肿瘤，占切除前列腺组织的5%以上T1c：因PSA升高而进行的针穿活检发现肿瘤，但不可扪及T2：肿瘤可扪及，肿瘤局限于前列腺内T2a：肿瘤累及≤1/2单叶

T2b：肿瘤累及＞1/2单叶，但仅限于该单叶T2c：肿瘤累及双叶T3：肿瘤突破前列腺 T3a：肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b：肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）T4：肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织，如膀胱颈、尿道、外括约肌、直肠、肛提肌或盆壁N分期Nx：区域淋巴结不能评估N0：无区域淋巴结转移

N1：区域淋巴结转移M分期Mx：远处转移无法评估

M0：无远处转移M1：远处转移M1a：有区域淋巴结以

区域淋巴结转移指髂血管分叉以下的淋巴结受累，非区

外的淋巴结转移 域淋巴结转移指髂血管分叉以上的淋巴结受累 M1b：骨转移 M1c：其他器官及组织转移病理分期pT分期pT2：局限于前列腺pT3：突破前列腺pT3a：前列腺外侵犯（单侧或者双侧），或者镜下见膀胱颈浸润pT3b：侵犯精囊pN分期前列腺癌分期的

影像学检查 T分期T2加权成像仍是mpMRI局部分期最有效的方法直肠指检（DRE）（2A）经直肠超声（TRUS）（2B）N分期CT（2A）；MRI（2A）；PET-CT（2A）M分期骨扫描（1A）；PET-CT（1A）PET-CT（2A）预后分期M0N0分级

分组 PSA≥20IIIA期5组IIIC期1-4组原发肿瘤T1-2原发肿瘤T3-4IIIB期PSA＜202组3~4组IIB期IIC期cT2b-c1组10≤PSA＜20cT1a-

2a或pT2 PSA＜10cT1a-2a或pT2I期IIA期pT4：肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织，如膀胱颈、尿道、外括约肌、直肠、肛提肌或盆壁pNx：区域淋巴结不能评估pN0：无区域淋巴结转移

pN1：区域淋巴结转移M1 IVB期多参数磁共振成像（mpMRI）（2A）N1

IVA期rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥治疗原则预期寿命和健康状况评估预期寿命大于10年的患者预期寿命小于10年的患者倾向更积极的治疗策略考虑相对保守的治疗策略手术原则前列腺根治术目的是清除病灶，同时尽可能保留盆腔器官的功能手术方式：开放、腹腔镜或机器人辅助等放射治疗原则外放射治疗（EBRT）调强放疗，剂量：74~80Gy/2Gy低分割放疗（备选），68Gy/20f或70Gy/28f低剂量近距离照射适用于既往没有进行过TURP、IPSS

评分较好且前列腺体积<50ml的患者预期生存>10年的患者，对发生包膜外侵犯风险较低、性功能良好有保留需求的患者可行神经保留的手术碘-125145Gy，钯-103

125Gy，铯115Gy淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫应该包括所有淋巴结承载的区域，即髂外静脉前面、盆壁侧面、膀胱壁中间、盆底后面、Coope

韧带远端和掐内动脉近端所围成的区域激素治疗戈舍瑞林/组氨瑞林/亮丙瑞林/曲普瑞林双侧睾丸切除术去势治疗主要治疗手段，具不可逆性去势水平最快的治疗方法，12小时内即可达到去势水平促黄体激素释放激

素（LHRH）激动剂 若患者存在承重骨转移，第1次使用LHRH激动剂前应使用第一代抗雄激素药物≥7d，或与LHRH激动剂同时使用，以避免或者降低睾酮“闪烁”效应抗雄激素药物第一代：比卡鲁胺/氟他胺/尼鲁米特LHRH拮抗剂 地加瑞克非类固醇抗雄激素药物类固醇激素醋酸甲羟孕酮/醋酸甲地孕酮/醋酸环丙孕酮新型药物：恩扎卢胺/阿帕鲁胺/达罗他胺挽救性放疗（SRT） 剂量尽快给予至少66Gy剂量该部分内容CSCO2020指南未进行详细描述，下述内容参考2020EAU指南预期寿命计算需根据国情以及患者实际情况进行个体化评估，我国男性平均寿命为74.6岁，2020EAU指出，患者步速、身体状况、体重、食欲、精神和

心理状态等均对平均寿命有所影响 主动监测临床分期T1c或T2a，PSA<10ng/ml且PSAD<0.15ng/ml/cm3每6个月测PSA；每12个月查DRE；每年进行定期穿刺；每年进行mp-MRI检查，尤其对于病灶为mp-MRI可见的患者CYP17抑制剂 阿比特龙 需与泼尼松/甲泼尼龙联合使用仅限预期寿命大于10年患者初次穿刺（非mp-MRI引导的系统穿刺）后，应使用mp-MRl和/或分子肿瘤标记物确认患者成为主动监测的候选人，再次进行确认穿刺后，才进入主动监测流程去势治疗（ADT）rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥G8（老年8）筛查工具的

系统健康状况评估应作为年轻患者来接受治疗G8评分＞14，或可逆性损害恢复后不可逆性损伤的体弱患者

适当治疗

病重患者 姑息治疗G8得分＜14

应接受全面的老年医学评估，因为该得分与3年死亡率相关，需要评估合并症、营养状况以及认知和身体功能，以确定损伤是否可逆。G8问卷调

查表在过去的3个月，是否因食欲补偿、消化问题、

咀嚼或吞咽困难导致食物摄入量下降2分：体重下降1-3kg0分：体重下降＞3kg1分：不清楚是否体重下降在过去的3个月，是否有体重下降0分：食物摄入严重减少1分：食物摄入中度减少2分：无食物摄入减少3分：体重未下降活动状态0分：长期卧床1分：可勉强下床活动2分：可正常下床活动神经心理状态0分：严重痴呆/抑郁1分：轻度痴呆2分：无心理障碍1分：BMI

19-213分：BMI≥232分：BMI

21-23BMI 0分：BMI＜19每天服用三种以上处方药物 0分：是1分：否0分：较差0.5分：不清楚1分：相仿2分：更好与同龄人相比，如何看待自身身体状况目前年龄

0分：≥85

1分：80-852分：＜80rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥风险分层极低危同时具备以下特征：T1c；级别1；PSA＜10ng/ml；阳性针数不超过1/3系统穿刺针数（不包含靶向穿刺的结果），最大单针肿瘤占比＜50％；PSA密度＜0.15ng/ml/cm3低危同时具备以下特征：中危具备至少一个

中危风险因素（IRF）高危不具备极高危特征并且具备至少一个高危特征：极高危至少具备以下一个特征：T3b-T4；主要Gleason评分5分；超过4处穿刺核心级别4或5预后良好的中危

人群，需同时具

备以下特征预后不良的中危

人群，具备一个

或多个以下特征具有一个IRF＜50%的穿刺阳性级别1或2具有2-3个IRFs级别3≥50%的穿刺阳性T3a级别4或5PSA＞20ng/ml级别1T1-T2a PSA＜10ng/mlT2b-T2c级别2或3PSA10～20ng/mg预后此处特指分组级别，具体见预后分期处，下同rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥局限性前列腺癌的治疗(TanyN0M0）（1）极低危初始治疗针对前列腺的其他局部治疗（3类）冷冻治疗、高能聚焦超声（HIFU）治疗、不可逆电穿孔、光动力、质子刀等低危初始治疗辅助治疗根治术后病理有不良预后特征且无淋巴结转移病理不良预后特征指：切缘阳性、精囊侵犯、包膜外侵犯，或术后PSA下降不到不可检测水平EBRT（1A）根治术后有淋巴结转移ADT（1A）前列腺癌根治术+淋巴结清扫（1B）观察等待（1B） 仅对预期寿命＜10年患者主动监测（1A）前列腺癌根治术/外照射放疗（EBRT）/若无近期经尿道前列腺切除史且IPSS评分良好的患者近距离放疗（1A）同极低危组的初始治疗非转移性去势抵抗性前列腺癌转移性去势抵抗性前列腺癌转移性激素敏感性前列腺癌见下见转移性去势抵抗性前列腺癌见转移性激素敏感性前列腺癌ADT治疗后非转移性去势抵抗性前列腺癌诊断条件根治术后无不良预后特征且无淋巴结转移

观察随访（1A）睾酮去势水平：血清睾酮水平＜50ng/dl或1.7nmol/LPSA进展：PSA值＞2ng/ml，间隔1周，连续3次较基础升高＞50％治疗PSADT≤10个月传统影像学检查：骨扫描（-）；CT或MRI扫描（-）阿帕他胺/达罗他胺/恩扎卢胺（1A）其他二线内分泌治疗（2A）观察（1B）PSADT＞10个月其他二线内分泌治疗（2A）一代抗雄药物(比卡鲁胺、氟他胺)、酮康唑、尼鲁米特、糖皮质激素等。观察随访（2A）rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥局限性前列腺癌的治疗（TanyN0M0）（2）中危初始治疗（前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫）/（EBRT+ADT4~6月）（1A）辅助治疗根治术后，无淋巴结转移，但病理有不良预后特征病理不良预后特征指：切缘阳性、精囊侵犯、包膜外侵犯，或术后PSA下降＜0.1ng/mlEBRT（1A）根治术后有淋巴结转移ADT（1A）根治术后，无不良预后特征且无淋巴结转移随访（1A）放疗+ADT（4~6月）（1A）随访（1B）EBRT（1B）EBRT不伴同期ADT（2B）/近距离放疗或针对前列腺的其他局部治疗（2B）/主动监测（1B）/观察等待（1B）EBRT+近距离放疗，不伴同期ADT（1B） 预后不良的中危人群高危/极高危初始治疗EBRT±近距离放疗+ADT（1～3年）（1A）EBRT+ADT（1.5～3年）±多西他赛（极高危）（2A）预期寿命≤5年且无症状姑息性ADT治疗（LHRH激动剂）（2A）观察（2A）辅助治疗根治术后有淋巴结转移ADT±EBRT（1A）根治术后，有不良预后特征+无淋巴结转移不良预后特征指：切缘阳性、精囊腺侵犯或突破前列腺包膜EBRT±ADT（1B）观察随访（1B）初始治疗后头5年每3个月查一次PSA，5年以后每年查一次PSA。直肠指检每年查一次，如果PSA不可测，也可省略观察随访（NCCN）前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫（1A）中危/高危/极高危-ADT治疗后根治术后，无不良预后特征且无淋巴结转移非转移性去势抵抗性前列腺癌 见上转移性去势抵抗性前列腺癌

见转移性去势抵抗性前列腺癌转移性激素敏感性前列腺癌

见转移性激素敏感性前列腺癌rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥局限性前列腺癌TxN1M0的治疗初始治疗EBRT+ADT（2～3年）±多西他赛（2A）预期寿命≤5年且无症状观察（2A）辅助治疗ADT±EBRT（2A/1B）前列腺根治术+盆腔淋巴结清扫（2A）ADT（2～3年）+放疗（2A）/ADT（2A）EBRT+ADT+阿比特龙（2A）rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥转移性激素敏感性前列腺癌检查及评估一般状况评估既往史、家族史、PSA检查、血液学评估、评估主要脏器功能（脑、肺、肝、肾、心脏）、直肠指检确诊检查前列腺穿刺病理活检、转移灶病理活检其他辅助检查骨扫描、MRI、CT、腹部超声、PET-CT诊断条件发现转移时尚未进行内分泌治疗的晚期前列腺癌治疗定义：出现≥4个骨转移灶（其中≥1个骨转移位于盆腔或脊柱以外）或出现内脏转移高瘤负荷转移

性激素敏感性

前列腺癌（ADT+醋酸阿比特龙+泼尼松）/（ADT+多西他赛±泼尼松）/（ADT+恩扎卢胺/阿帕他胺）（1A）ADT+比卡鲁胺（2A）/原发灶手术切除或者近距离放疗（2A）ADT+氟他胺（2A）定义：不符合高瘤负荷定义者低瘤负荷转移

性激素敏感性

前列腺癌ADT+EBRT（1A）ADT+多西他赛±泼尼松（1B）ADT+氟他胺（2A）原发灶手术切除或者近距离放疗（2A）间歇性ADT（2B）ADT+比卡鲁胺（2A）ADT+/恩扎卢胺/阿帕他胺/(醋酸阿比特龙+泼尼松)（1A）rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥诊断条件必要条件：睾酮去势水平：血清睾酮水平＜50ng/dl或1.7nmol/L满足其中之一条件血清PSA进展PSA＞2ng/ml且PSA相隔1周连续3次上升，2次大于最低值50％影像学进展出现明确的新发病灶；骨扫描提示≥2处新发骨病灶；CT或MR提示软组织病灶进展治疗治疗原则多学科团队共同诊治转移性去势抵抗性前列腺癌需要根据患者体力状态、症状、疾病严重程度、病理特征和患者意愿选择药物治疗方案，同时要考虑既往药物对激素敏感性转移性前列腺癌的治疗效果持续维持去势治疗 在系统性治疗的基础上考虑支持治疗定期进行疾病监测及疗效评估基线检查应包括病史、体格检查和辅助检查（PSA、睾酮、血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、骨扫描、胸部与腹部及盆腔CT等）；每2～3个月行血液检查，至少每6个月行骨扫描和CT检查。疗效评估需要结合PSA、影像学检查结果和临床症状，出现至少2项进展才考虑停止当前治疗基因检测肿瘤细胞dMMR/MSI-H，胚系或者体系同源重组基因（BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA等）突变的检测全身系统性治疗既往未经新型内分泌治疗和化疗阿比特龙/多西他赛/恩扎卢胺/镭-223（1A）Sipuleucel-T（1B）前列腺癌疫苗，主要应用于无症状或轻微症状的去势抵抗转移性前列腺癌患者其他二线内分泌治疗（3类）一线新型内分泌治疗失败且

未经化疗

多西他赛（1A）Sipuleucel-T（1B）一线多西他赛化疗失败后且未经新型内分泌治疗阿比特龙/恩扎卢胺/卡巴他赛/镭-223（1A）、奥拉帕利（1B）帕博利珠单抗（MSI-H或dMMR）（3类）经新型内分泌治疗和多西他赛化疗失败后奥拉帕利/卡巴他赛（1A）预防骨相关事件骨改良药物：双膦酸盐骨靶向药物：地舒单抗补充钙，维生素D放射治疗手术治疗不推荐使用于肾功能受损的患者(肌即清除率<30ml/min)转移性去势抵抗性前列腺癌奥拉帕利（1A）镭-223（1A）同源重组修复基因突变（HRRm）或BRCA1/2、ATM基因突变有症状的骨转移恩扎卢胺/阿比特龙（2A） 帕博利珠单抗（MSI-H或dMMR）（3类）卡巴他赛（1A）对多西他赛耐药的肿瘤具有抗肿瘤活性帕博利珠单抗（MSI-H或dMMR）（3类）rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥PSA评估每4周（推荐）评估PSA对比基线变化情况控制/缓解/治愈标准的评估对于PSA较基线有下降的患者PSA升高较最低值升高≥2ng/ml，且≥25％，并且在≥3周后复查确认；对于PSA较基线没有下降的患者 12周时，PSA较基线值升高≥2ng/ml，且≥25％软组织或内脏转移灶评估CT/MRI：前24周每8周1次，之后每12周1次控制/缓解/治愈标准的评估遵照RECISIT标准，目标淋巴结基线时，直径需＞2cm，淋巴结转移与软组织病灶分开评价，判定治愈时，需各个病灶分开评价；延缓/防止进展的标准的评估遵照RECISIT标准，首次进展后，应在≥6周后复查确认，某些治

疗时，病灶有先增大后缩小的迹象骨转移病灶评估CT/MRI：前24周每8周1次，之后每12周1次初次随访控制/缓解/治愈标准的评估 复查后续随访无新病灶 继续治疗有新病灶

≥6周后确认无新病灶 继续治疗有新病灶 认定进展无新病灶 继续治疗有新病灶 认定进展延缓/防止进展的标准的评估≥2个新病灶，初次随访时出现，应在≥6周后复骨

扫描进行确认，进展日期应认定为初次随访的时间疼痛评估疼痛，止痛药的用量，生活质量，每3～4周评价1次。进展应在≥3周后重复评价以确认；转移性去势抵抗性前列腺癌的疗效评估rMindmapumor

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Mindmap哥哥介入入哥治愈性治疗后复发的治疗根治术后复发治疗适合局部治疗生化复发/

局部复发挽救性放疗（SRT）±内分泌治疗（1A）

ADT治疗/观察随访（2A）挽救性淋巴结清扫（3类）远处转移全身治疗（1B）；转移灶放疗（2A）不适合局部治疗根治性放疗后复发检查及评估适合局部治疗经过挽救治疗出现疾病进展 参见转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗经过治疗后睾酮始终处于去势水平出现疾病进展 参见转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗PSADT（1A）、胸部CT（1A）、前列腺MRI（1A）、TRUS穿刺活检（2A）腹部/盆腔CT或MRI（1B）、