女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识2023

最新：女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识2023冠状动脉性心脏病（简称冠心病）是女性致死、致残的重要原因。女性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性，患者知晓率及社会关注度较男性低。近年，女性冠心病的患病率呈上升趋势，防控面临严峻挑战。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组相关专家撰写了本共识，旨在提升对女性冠心病特殊性的认识，加强并促进我国女性冠心病防控工作。一、女性冠心病流行病学我国冠心病患病率处于持续上升趋势，《心血管疾病医疗质量控制报告2021》数据，冠心病住院患者的中位年龄68（59~76）岁，女性44.1%。二、女性冠心病的危险因素女性冠心病的心血管危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等传统危险因素，以及妊娠、避孕药、多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素。女性高血压患者对盐负荷更敏感，与代谢综合征和自身免疫疾病的相关性更强。女性血脂异常发生率高于男性，达标率低于男性。与男性相比，女性的腰围和腰围臀围比与心肌梗死风险更密切相关。吸烟或二手烟吸入的女性冠心病的相对风险更高。焦虑抑郁是女性冠心病的独立危险因素。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等多种自身免疫性疾病患者发生冠状动脉不良事件的风险增加，其中约80%为女性。三、女性冠心病的病理生理特点女性更常见自发性冠状动脉夹层（spontaneouscoronaryarterydissection，SCAD）、冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）和冠状动脉栓塞导致的冠状动脉功能及微血管功能异常。冠状动脉微血管功能异常（coronarymicrovasculardysfunction，CMD）多见于女性患者（70%）且预后不良。冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）CAS多见于绝经后女性。SCAD是与性别密切相关的非动脉粥样硬化性心血管疾病atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）ASCVD，多发生于无明确传统危险因素的50岁以下中青年女性以及妊娠、分娩期女性，是发生妊娠相关心肌梗死的重要原因。应激性心肌病（takotsubosyndrome，TTS/心碎综合征）患者90%为女性。四、女性冠心病的临床特点胸痛是冠心病女性最常见的症状，女性ACS患者80%以上表现为胸骨后疼痛、压迫、紧缩或不适感。女性胸痛部位多变，伴随症状更多，如恶心、呕吐、气短、乏力、多汗、心悸以及颈肩、手臂、下颌或背部疼痛等。五、女性冠心病的辅助检查平板运动试验（exercisetreadmilltest，ETT）的女性假阳性率较高，诊断的准确性低于男性。女性患者运动诱发的ST段压低有可能为非阻塞性冠状动脉疾病。负荷超声心动图比ETT具有更强的特异性和准确性，推荐用于静息或运动心电图异常、有症状的中危女性；对于有症状、无法运动的中危女性，可采用药物负荷超声心动图。冠状动脉造影直接用于有心绞痛症状的高危患者或既往冠状动脉检查为左主干、前降支近段以及多支血管病变症状加重的患者。心脏磁共振成像无辐射暴露，可进行CFR评估，具有识别心肌水肿、纤维化和瘢痕的优势，可作为女性冠心病的首选检查手段。六、女性冠心病的治疗建议1.慢性冠状动脉综合征（chroniccoronarysyndrome，CCS）的药物治疗：女性冠心病患者应早期识别、积极干预、控制危险因素以改善预后、降低猝死风险。建议在健康生活方式基础上给予药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、调脂药物，应兼顾共性和女性特点进行诊治。合并心房颤动的CCS女性，CHA2DS2-VASc评分≥2分时应考虑抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分≥3分时需长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药。与男性相比，CCS女性更少接受抗血小板药物、调脂药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物，治疗达标率更低。女性服用相同剂量的阿司匹林、β受体阻滞剂或他汀类药物比男性血浆浓度高，更易出现药物不良反应，女性抗栓治疗比男性更易发生出血并发症。女性交感神经活性通常高于男性，静息心率和心率变异性大于男性，对β受体阻滞剂更为敏感。与男性比较，女性服用美托洛尔后血浆浓度较高，血压、心率降幅更大。女性服用ACEI咳嗽的发生率约为男性的3倍，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂注射部位不良反应更多见。ACS治疗：尽管女性ACS患者可从早期血运重建及二级预防治疗中获益，但接受指南指导的药物治疗和冠状动脉血运重建的比例低、治疗延迟多。女性早期介入治疗的获益与危险分层相关，STEMI患者首选急诊PCI再灌注治疗，建议高危非ST段抬高ACS（non-ST-segmentelevationACS，NSTE-ACS）女性患者可考虑早期PCI治疗，低危患者首选药物治疗。与男性比较，PCI女性近期疗效好，远期预后较差；冠状动脉旁路移植术后死亡率较高。ACS女性常见SCAD，容易漏诊和误诊，需冠状动脉造影、冠状动脉腔内影像学及功能学检查确定是否需进行血运重建治疗。研究显示，介入治疗不改善SCAD患者近期及远期预后，首选药物保守治疗，若患者血流动力学不稳定或持续胸痛不能缓解时，可以考虑行血运重建；SCAD再发缺血性事件风险高，需密切随访。与同龄男性相比，年轻女性ACS的死亡率和不良事件发生率更高。女性ACS患者发生心原性休克、心力衰竭等并发症的风险高于男性。女性PCI并发症发生率高于男性，女性桡动脉较男性纤细，更易出现桡动脉痉挛及术后桡动脉闭塞；女性前臂组织较男性疏松，更容易发生前臂肿胀或筋膜间隙综合征。女性冠状动脉病变常合并内皮功能和微血管血流储备异常，PCI术中无复流或慢血流发生率高、血管穿孔几率高于男性。PCI围术期女性出血事件发生率高于男性，需根据体重和肾功能调整抗栓药物剂量，应避免过度抗栓治疗。女性较男性更容易出现对比剂肾损伤，水化治疗是减少对比剂所致急性肾损伤（contrastinducedacutekidneyinjury，CIAKI）的有效措施［114］。中国人群瑞舒伐他汀预防糖尿病患者对比剂所致急性肾损伤（TRACK-D）研究显示在冠心病合并糖尿病、慢性肾功能不全的患者中，女性是CIAKI的独立危险因素，瑞舒伐他汀治疗可获益。七、妊娠期/哺乳期冠心病患者管理妊娠女性体内代谢增加导致循环血容量和心肌耗氧量增加，母体的心血管负担增加。妊娠期哺乳期女性患者的冠心病治疗需兼顾母体疗效和胎儿发育的安全性。妊娠人群ACS相对少见［（1.7~6.2）/100000］，冠状动脉疾病占产妇心血管死亡的20%。与未孕的同龄女性相比，妊娠女性AMI风险增加3~4倍。高龄妊娠女性冠状动脉疾病风险增加，年龄每增加1岁，心肌梗死风险增加20%。除了高血压、糖尿病等传统危险因素，妊娠期/哺乳期女性存在子痫、血栓、输血以及产后出血等风险。妊娠期冠状动脉疾病多为妊娠相关的SCAD（43%）、CAS（18%）以及冠状动脉血栓栓塞（17%）。妊娠期STEMI患者首选急诊PCI再灌注治疗，高危NSTE-ACS行急诊PCI时应尽量降低辐射剂量并采用冠状动脉腔内影像学指导治疗措施，低危NSTE-ACS妊娠女性首选药物治疗。目前，冠状动脉疾病的药物治疗缺乏关于妊娠期/哺乳期女性及胎儿安全性影响的研究证据，使用时需权衡母体和胎儿双方的安全。在抗血小板治疗药物中，小剂量阿司匹林对妊娠女性相对安全，缺乏P2Y12受体抑制剂的安全性证据，建议仅在必要时使用氯吡格雷并尽量缩短使用时间。药物洗脱支架置入后，双联抗血小板治疗的时间需根据患者的血栓负荷及出血风险考虑，不建议哺乳期女性服用低剂量阿司匹林以外的抗血小板药物。PCI治疗时，短期肝素化增加出血风险。目前缺乏妊娠期女性使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂和比伐芦定获益的研究证据，不推荐用于妊娠合并冠心病患者。妊娠期和围产期出血风险增加，慎用溶栓药物。妊娠、哺乳期应避免使用他汀类药物，对于心血管风险极高危女性，如家族性高胆固醇血症和ASCVD患者，应评估他汀类药物使用的获益和风险，进行个体化治疗选择。β受体阻滞剂可用于妊娠期女性，降低SCAD的发生风险，可能增加胎儿生长受限和低血糖风险。选择性β1受体阻滞剂可减少发生子宫收缩和周围血管扩张的风险，较少导致胎儿生长迟缓。β受体阻滞剂在母乳中浓度高，可导致新生儿心动过缓。妊娠合并冠心病女性使用静脉或口服硝酸酯类药物未发现明显的不良影响。ACEI/ARB类药物具有致畸作用，妊娠、哺乳期女性不应使用。钙通道阻滞剂增加新生儿发生癫痫的风险，动物实验显示地尔硫卓有致畸作用。冠心病患者妊娠期发生严重不良心血管事件风险增加，应在病情稳定、无残余缺血、左心室功能障碍、综合评估安全的情况下再考虑妊娠。女性ACS患者需根据血管病变、心功能及个体治疗情况确定延迟妊娠的时间，一般建议ACS发生后至少延迟12个月。八、绝经激素治疗建议女性雌激素水平与ASCVD的发生和发展相关，绝经后女性心血管疾病的患病率和病死率增加。研究显示绝经早期补充雌激素治疗（menopausehormonetherapy，MHT）可降低冠心病死亡率，但增加深静脉血栓、卒中或乳腺癌风险，不推荐MHT用于冠心病一级预防和二级预防。45岁以前绝经女性的心血管疾病、骨质疏松症风险较高，建议使用MHT治疗。九、精神心理管理及康复治疗冠心病女性常合并抑郁和焦虑等精神心理疾病。女性患者经历急性心血管事件后，焦虑和抑郁的患病率更高、程度更重，严重影响生活质量，导致再住院率和死亡率增加。对焦虑和抑郁冠心病女性进行全程管理是该类患者冠心病治疗的重要措施。研究表明，心理治疗可以减轻女性冠心病患者的抑郁症状，但不能降低抑郁相关心血管事件风险。康复治疗增加冠状动脉血流储备，缓解心肌缺血症状，改善抑郁状态，提高生活质量，控制血脂、血糖、延缓冠状动脉粥样硬化病变进展，降低心血管死亡率和再住院风险。尽管女性进行康复治疗的比率低于男性，但更多获益于运动和心理康复治疗。十、女性冠心病诊治存在的问题和展望CVD是全球女性致死致残的首要原因，导致2019年全球女35%的死亡，其防治面临严峻挑战。由于女性CVD流行病学数据缺乏、发病机制尚需探索，国内外临床研究